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广东省基本医疗保险病种分值库的比较研究

广东省基本医疗保险病种分值库的比较研究

作者：邝丽珊暨南大学

学位级别：硕士

背景:为全面贯彻国务院办公厅2017年55号文,广东省于2018年全面施行按病种分值付费政策。2021年3月,广东省人民政府提出由广东省医疗保障局牵头,制定《广东省基本医疗保险按病种分值付费病种分值库暨工作指南》。目的:发现广东省病种分... 详细信息

背景:为全面贯彻国务院办公厅2017年55号文,广东省于2018年全面施行按病种分值付费政策。2021年3月,广东省人民政府提出由广东省医疗保障局牵头,制定《广东省基本医疗保险按病种分值付费病种分值库暨工作指南》。目的:发现广东省病种分值库和按病种分值付费实践的问题,为完善按病种分值付费政策提供依据。测算各病种的分值,形成《广东省基本医疗保险按病种分值付费病种分值库》。方法:通过文献检索和实地调研了解国内外医疗保险支付方式改革的进展以及收集广东省18个地市的按病种分值付费病种分值库和部分真实费用数据。使用分值比例法和实证研究法来比较病种分值库的差异,发现广东各地病种分值库存在的问题,设置病种分值并建立广东省统一病种分值库。结果:发现除广州、珠海和肇庆使用直接组合法和基准病种法以外,其余15个地市均使用编码归类法和固定参数法来确定病种和分值。77.26%的病种分值比例的最大值与最小值的比值大于1。有8个地市的病种分值库收录ICD-10编码Z86.7-Z99.2。部分病种地市间的分值比例相差较大。河源市病种分值库中关于心血管系统的疾病（I20.0-I25.8）搭配了诊治方式“眼科联合手术”。广东省统一病种分值库包含了7891个普通病种、910个基层病种和6125个手术及操作编码。某市有10个亏损病种的分值比例在与广州、清远的比较中差异都比较大。某医院的亏损病种“N13.2-肾盂积水伴有肾和输尿管结石梗阻-传统手术”和“N13.6-肾积脓-传统手术”的例次比当地其他同级别医院和邻市A的都要多。结论:广东省18个地市的病种分值库的病种和分值确定方法存在差异,部分病种分值的差异较大。各地病种分值库存在病种设置、病种和诊治方式组合以及病种分值不合理的问题。某市部分亏损病种的分值过低。某医院存在不良医疗行为。

关键词：医疗保险病种分值政策研究

医疗机构总额控制及按病种分值付费医保支付方式下医院合理用药管理模式的转变

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临床合理用药杂志 2023年第15期16卷 169-172页

作者：吴培钿苏宏谢丰姿广东省惠州市第一人民医院医疗保险办公室 516000

目的探索医疗机构总额控制及按病种分值付费医保支付方式下医院合理用药管理模式。方法收集惠州市第一人民医院2017—2020年医保结算住院病例资料,包括参保人姓名、性别、年龄、病案号、出院主诊断+主要操作等,经分类整理后,记录相应... 详细信息

目的探索医疗机构总额控制及按病种分值付费医保支付方式下医院合理用药管理模式。方法收集惠州市第一人民医院2017—2020年医保结算住院病例资料,包括参保人姓名、性别、年龄、病案号、出院主诊断+主要操作等,经分类整理后,记录相应信息并建立数据库。根据国际疾病分类编码第10版(ICD-10)及诊治编码(ICD9-CM3)对疾病进行分类编码和医保住院病历分组,确定分组结果,分析不同病种住院床日、例均药费、例均医疗总费用、医保政策内费用等,进行药物经济学分析评价,探索在不同医保支付方式下医院合理用药的管理模式。结果2017年人均基金统筹支付金额占比低于2018年、2019年及2020年;2017年个人支付金额占比、人均政策内费用占比、人均药费占比高于2018年、2019年及2020年;按病种分值付费的医保支付方式的政策效果在住院时间中“中低风险级别”和“无死亡病例”中得以显现,住院费用在“中高风险级别”“中低风险级别”“无死亡病例级别”中得以显现。结论医疗机构总额控制及按病种分值付费医保支付方式可在一定程度上促进医疗费用结构合理,但未能充分达到促进分级诊疗的目的。

关键词：总额控制病种分值医疗保险医保合理用药模式

江苏淮安按病种分值结算支付方式下医院控费实践

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中华医院管理杂志 2017年第4期33卷 278-281页

作者：解满平姜丽翟素娟田小丰解达徐州医科大学附属淮安医院江苏省淮安市223002 南京医科大学附属第二医院

介绍了在江苏省淮安市实行总额控制下按病种分值结算支付方式的情况下，医院积极探索控费方法，包括全面实行成本核算与管理、制定科学的绩效分配制度、多措并举规范医疗行为、实施单病种管理制度等，以适应医保支付方式改革，提高医院... 详细信息

介绍了在江苏省淮安市实行总额控制下按病种分值结算支付方式的情况下，医院积极探索控费方法，包括全面实行成本核算与管理、制定科学的绩效分配制度、多措并举规范医疗行为、实施单病种管理制度等，以适应医保支付方式改革，提高医院管理水平、运行质量和社会经济效益，并对实践中存在的问题进行了思考。

关键词：病种分值支付方式医院控费

基于总额控制下的按病种分值付费SWOT分析

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大众投资指南 2022年第15期 71-73页

作者：李丹解放军总医院海南医院

医疗支付方式改革是医改的重要内容，科学合理的支付方式，有利用控制医疗费用增长、减轻患者经济负担、提升医疗服务质量、优化资源配置，本文通过介绍按病种分值付费支付方式的特点，运用SWOT分析方法探讨海南省某三甲医院实施按病种... 详细信息

医疗支付方式改革是医改的重要内容，科学合理的支付方式，有利用控制医疗费用增长、减轻患者经济负担、提升医疗服务质量、优化资源配置，本文通过介绍按病种分值付费支付方式的特点，运用SWOT分析方法探讨海南省某三甲医院实施按病种分值付费的优势(S)、劣势(W)、机会(O)和威胁(T)，同时根据该分析法的矩阵构造和制定的行动计划，提出相应的建议与对策，有利于医院实现可持续发展，提高管理水平。

关键词：病种分值 SWOT分析建议与对策

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广东省基本医疗保险按病种分值付费政策研究

广东省基本医疗保险按病种分值付费政策研究

作者：韦薇暨南大学

学位级别：硕士

目的:为响应国务院办公厅2017年55号文,广东省2017年底率先在全省范围内全面实施按病种分值付费支付方式改革,2018年全省各市经办机构按照按病种分值付费为主的支付方式与基本医疗保险定点医疗机构结算。随着医疗卫生体制改革的不断深入... 详细信息

目的:为响应国务院办公厅2017年55号文,广东省2017年底率先在全省范围内全面实施按病种分值付费支付方式改革,2018年全省各市经办机构按照按病种分值付费为主的支付方式与基本医疗保险定点医疗机构结算。随着医疗卫生体制改革的不断深入,开展本研究为进一步完善广东省医保支付方式政策改革提供依据。方法:通过检索数据库以及政府相关网站获取资料开展文献研究、通过实地调研及访谈获得病种分值库数据和当前政策实施的基本情况、再通过比较研究法综合比较分析以上途径获取的资料及数据,对广东省基本医疗保险按病种分值付费政策的实施情况、各地市政策的异同、目前取得的成效与问题、以及各地市病种分值库数据进行分析。结果:发现广东省基本医疗保险按病种分值付费为主的多元复合式支付方式改革已覆盖全省除佛山、深圳的19个地市;19个地市政策的实施范围、关键组成框架都相同;但在可分配资金总额的确定、病种的确定、分值的确定、基础数据口径、特殊病种的结算方式、费用偏差病例的定义及赋分、医疗机构系数的确定方法上有所不同;各地市在政策制定及病种分值库的测算上多参考中山、清远市方法;各地医疗机构对按病种分值付费普遍认可度较高,但仍提出了许多问题;各地市病种分值库在标化后分值仍有较大差距,其中,18.1%的病种分值差距超过1000分。结论:进一步深化医保支付方式改革,优化按病种分值付费政策,要采用更加科学的方法确定病种分值库,完善医疗机构系数测算,提升病案首页的质量,加强智能监管,加强医疗机构的政策培训。

关键词：医疗保险支付方式病种分值政策研究

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医疗保险按病种分值支付方式实施效果分析

医疗保险按病种分值支付方式实施效果分析

作者：周童宁夏医科大学

学位级别：硕士

研究背景我国基本医疗保险制度不断完善,单纯扩大“覆盖面”、“报销范围及比例”,使得医保基金过快增长。为了深入推进医疗保险制度改革,进一步完善医疗保险费用结算制度,银川市推进支付方式改革,对全市城镇职工和城乡参保居民实行总... 详细信息

研究背景我国基本医疗保险制度不断完善,单纯扩大“覆盖面”、“报销范围及比例”,使得医保基金过快增长。为了深入推进医疗保险制度改革,进一步完善医疗保险费用结算制度,银川市推进支付方式改革,对全市城镇职工和城乡参保居民实行总额预算为基础的按病种分值结算方法。本文探讨病种分值实施过程中的主要问题,为医疗保险付费方式的进一步完善提供合理的对策与建议,以确保参保患者在享受到高效合理的医疗服务的同时,医疗费用与医保基金也能健康持续发展。研究目标本文依据银川市公立医院按病种分值支付方式的实施效果进行研究分析。研究按病种分值实施前后医疗费用的结算情况、疾病谱变化趋势及其住院病人结构费用变化情况,对医疗费用影响机制,实施后的成绩及问题,为其良性运转提供参考依据。研究方法利用文献研究法,整理国内外支付方式的变化以及按病种分值有关文献,为调研与研究提供理论支持。运用现场调研获取公立医院2013-2016年度病案数据库,采用回顾性研究方法,比较公立医院按病种分值实施前后住院人次数、住院费用、医保费用增长速度,利用秩和检验分析疾病谱费用与结构费用的差异。研究结果1.按病种分值实施后医疗指标合理化发展,有利于医疗机构总体发展各家医院医保患者住院人次与住院费用的不断上升,住院费用基本控制在政策目标内,医保费用增长趋势也逐渐趋于平缓发展。2.按病种分值政策对疾病谱费用实施效果不同按病种分值实施后疾病谱动态变化,病种比较集中。对一些病程短、并发症少、可以明确诊断以及规范治疗的疾病费用控制效果明显,治疗腰椎间盘突出效果较好。对于冠心病、高血压Ⅲ级等病程长、病情反复、需要长期治疗,且临床路径不明确,治疗效果不明显疾病控费效果不理想。结构费用中,药费占比最大。检查费用、治疗费用、依旧是影响住院费用的主要指标。按病种分值在三甲医院实施效果较好,在二甲医院实施效果不理想。一方面可能是按病种分值政策更加适合在接诊病种范围广、医疗服务能力强的医疗机构执行。另一方面可能是医疗机构等级系数设置的影响。3.分值设置存在问题同种疾病手术分值与非手术分值差异巨大,对于中医性质的医院,疾病分值赋值过低,使费用结算过低,不利于中医民族类医院发展以及独特传承诊疗手段的发展。

关键词：基本医疗保险病种分值支付方式

病种分值付费对脑卒中患者实际报销比影响的研究

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中国医药指南 2018年第17期16卷 289-290页

作者：刘宏洋邹竞南昌大学第四附属医院江西南昌330003 南昌铁路局江西南昌330000

目的探讨病种分值付费方式对脑卒中患者住院费用的影响。方法调取某医院医保统计管理系统2014年1月至2016年12月第一诊断为脑卒中的患者费用资料,其中非按病种分值付费的脑卒中患者1017例,按病种分值付费的脑卒中患者1023例。收集这些... 详细信息

目的探讨病种分值付费方式对脑卒中患者住院费用的影响。方法调取某医院医保统计管理系统2014年1月至2016年12月第一诊断为脑卒中的患者费用资料,其中非按病种分值付费的脑卒中患者1017例,按病种分值付费的脑卒中患者1023例。收集这些脑卒中患者的费用资料,包括住院医疗总费用、医保统筹费用、个人自付费用。运用Epidata3.1软件录入数据,并用SPSS22.0对数据进行统计分析,基于不同医保付费方式对实际报销比进行方差分析,费用两两之间比较用q检验。对所有纳入本研究的病历费用数据资料采用多元逐步回归法。结果不同医保付费方式对脑卒中患者的实际报销比有差别。结论按病种分值付费可以有效提高脑卒中的实际报销比。

关键词：病种分值脑卒中实际报销比

我国实施按病种分值付费方式(DIP)的SWOT分析

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卫生软科学 2021年第9期35卷 45-49页

作者：焦之铭王芊予冯占春华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院湖北武汉430030 浙江图书馆浙江杭州310007

随着我国医保支付的多元复合化进程,按病种分值付费方式(DIP)逐渐推广开来,具有控费效果良好、利于地区推广、国家政策支持等优势与机会,同时也存在分值设置不完善、监管难度大等劣势和挑战,需要进一步完善。文章基于SWOT模型,全面分析... 详细信息

随着我国医保支付的多元复合化进程,按病种分值付费方式(DIP)逐渐推广开来,具有控费效果良好、利于地区推广、国家政策支持等优势与机会,同时也存在分值设置不完善、监管难度大等劣势和挑战,需要进一步完善。文章基于SWOT模型,全面分析我国DIP付费方式的实施流程与现状,结合DIP付费方式的优势、劣势、机遇和挑战,从而提出加强内部管理、加强信息化建设、完善病种分值设置和加强智能化建设的发展策略,为进一步完善DIP付费方式提供思路。

关键词：病种分值支付方式 SWOT分析

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基于按病种分值付费的医院管理实践

现代医院 2021年第9期21卷 1410-1412页

作者：刘敬钟碧霞伍敏琦广州市第一人民医院广东广州510180

目的分析比较按病种分值付费政策培训前后广州市医保住院患者的数据,探讨管理对医院运营的影响。方法回顾性收集和分析广州市某三甲医院2019年1月—2020年12月病种分值培训前后住院患者的住院费用、住院天数、医保结余等对比分析按病种... 详细信息

目的分析比较按病种分值付费政策培训前后广州市医保住院患者的数据,探讨管理对医院运营的影响。方法回顾性收集和分析广州市某三甲医院2019年1月—2020年12月病种分值培训前后住院患者的住院费用、住院天数、医保结余等对比分析按病种分值付费培训前后的总体运行效率。结果培训前后的住院费用、住院天数、医保结余等的分布差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论在结构、人员不变的前提下,改变管理可以有效地提高医院运行效率。

关键词：病种分值管理实践