医疗机构总额控制及按病种分值付费医保支付方式下医院合理用药管理模式的转变

作     者：吴培钿 苏宏 谢丰姿 

作者机构：广东省惠州市第一人民医院医疗保险办公室516000 

出 版 物：《临床合理用药杂志》 (Chinese Journal of Clinical Rational Drug Use)

年 卷 期：2023年第16卷第15期

页      面：169-172页

学科分类：1011[医学-护理学（可授医学、理学学位）] 10[医学] 

基　　金：2021年惠州市科技计划项目(2021WC0106252)。 

主　　题：总额控制 病种分值 医疗保险 医保 合理用药模式 

摘      要：目的 探索医疗机构总额控制及按病种分值付费医保支付方式下医院合理用药管理模式。方法 收集惠州市第一人民医院2017—2020年医保结算住院病例资料,包括参保人姓名、性别、年龄、病案号、出院主诊断+主要操作等,经分类整理后,记录相应信息并建立数据库。根据国际疾病分类编码第10版(ICD-10)及诊治编码(ICD9-CM3)对疾病进行分类编码和医保住院病历分组,确定分组结果,分析不同病种住院床日、例均药费、例均医疗总费用、医保政策内费用等,进行药物经济学分析评价,探索在不同医保支付方式下医院合理用药的管理模式。结果2017年人均基金统筹支付金额占比低于2018年、2019年及2020年;2017年个人支付金额占比、人均政策内费用占比、人均药费占比高于2018年、2019年及2020年;按病种分值付费的医保支付方式的政策效果在住院时间中“中低风险级别和“无死亡病例中得以显现,住院费用在“中高风险级别“中低风险级别“无死亡病例级别中得以显现。结论 医疗机构总额控制及按病种分值付费医保支付方式可在一定程度上促进医疗费用结构合理,但未能充分达到促进分级诊疗的目的。