广东省基本医疗保险按病种分值付费政策研究

作     者：韦薇 

作者单位：暨南大学 

学位级别：硕士

导师姓名：夏苏建

授予年度：2020年

学科分类：02[经济学] 0202[经济学-应用经济学] 1004[医学-公共卫生与预防医学(可授医学、理学学位)] 020204[经济学-金融学（含∶保险学）] 10[医学] 

主      题：医疗保险 支付方式 病种分值 政策研究 

摘      要：目的:为响应国务院办公厅2017年55号文,广东省2017年底率先在全省范围内全面实施按病种分值付费支付方式改革,2018年全省各市经办机构按照按病种分值付费为主的支付方式与基本医疗保险定点医疗机构结算。随着医疗卫生体制改革的不断深入,开展本研究为进一步完善广东省医保支付方式政策改革提供依据。方法:通过检索数据库以及政府相关网站获取资料开展文献研究、通过实地调研及访谈获得病种分值库数据和当前政策实施的基本情况、再通过比较研究法综合比较分析以上途径获取的资料及数据,对广东省基本医疗保险按病种分值付费政策的实施情况、各地市政策的异同、目前取得的成效与问题、以及各地市病种分值库数据进行分析。结果:发现广东省基本医疗保险按病种分值付费为主的多元复合式支付方式改革已覆盖全省除佛山、深圳的19个地市;19个地市政策的实施范围、关键组成框架都相同;但在可分配资金总额的确定、病种的确定、分值的确定、基础数据口径、特殊病种的结算方式、费用偏差病例的定义及赋分、医疗机构系数的确定方法上有所不同;各地市在政策制定及病种分值库的测算上多参考中山、清远市方法;各地医疗机构对按病种分值付费普遍认可度较高,但仍提出了许多问题;各地市病种分值库在标化后分值仍有较大差距,其中,18.1%的病种分值差距超过1000分。结论:进一步深化医保支付方式改革,优化按病种分值付费政策,要采用更加科学的方法确定病种分值库,完善医疗机构系数测算,提升病案首页的质量,加强智能监管,加强医疗机构的政策培训。