盆底腹膜重建对腹腔镜中低位直肠癌根治术近期疗效影响的临床研究

作     者：高林丰 

作者单位：中国人民解放军陆军军医大学 

学位级别：硕士

导师姓名：唐波

授予年度：2022年

学科分类：1002[医学-临床医学] 100214[医学-肿瘤学] 10[医学] 

主      题：直肠癌 盆底腹膜重建 腹腔镜手术 术后并发症 低位前切除术 

摘      要：研究背景:据世界卫生组织2020年发布的全球癌症数据报告,结直肠癌在全部恶性肿瘤中发病率、死亡率均高居前三,且呈现发病率持续升高、患病群体年轻化趋势。直肠癌在我国结直肠癌中占主要比例,外科手术仍是主要治疗手段。距肛门4～10cm的中低位直肠癌,主要术式为低位前切除术(Low anterior resection,LAR),术后总体并发症发生率可高达30%。术后并发症的频发,特别是Ⅲ～Ⅳ级并发症以及需要二次手术干预的并发症,不仅会延误中晚期患者后续辅助治疗、降低远期生存率,更会激化医患矛盾、恶化医疗环境。因此如何降低术后并发症发生率,特别是Ⅲ～Ⅳ级并发症发生率、二次手术率,是直肠癌外科领域研究的热点。LAR术中切开盆底腹膜反折继续向远端直肠解剖,是完成全系膜切除术(Total mesorectal excision,TME)的关键步骤。腹膜腔完整性的破坏、腹盆腔脏器解剖结构的改变可能影响患者术后功能恢复及疗效。因此,盆底腹膜在既往开放LAR中常规关闭。通过盆底腹膜重建(Peritoneum reconstruction,PR),可延续盆底腹膜腔的解剖完整性,并重新分隔腹腔和盆底,从而保护腹腔脏器和骶前创面,有利于控制感染、局限炎症,降低术后并发粘连性肠梗阻、吻合口漏、放射性肠炎等的风险。腹腔镜LAR开展初期,外科技术的限制使得术中盆底腹膜重建难度较大,且部分术者为了便于重建盆底腹膜,术中可能会减小盆底腹膜切除范围,无法完成高质量TME,影响患者肿瘤学预后。此外,也有学者认为腹腔镜手术创伤小、并发症发生率低,盆底腹膜重建必要性不强。近年来,随着腹腔镜手术技术的日益精湛,缝合器物的优化改进,逐渐有术者开始尝试腹腔镜下关闭盆底腹膜,并有零星报道证实盆底腹膜重建可改善患者术后Ⅲ～Ⅳ级并发症发生率、二次手术率,然而病例少、均为回顾性单臂研究,证据级别低。因此,腹腔镜LAR是否规范化重建盆底腹膜,仍待进一步深入研究。研究目的:通过回顾性病例对照研究,探讨PR对腹腔镜直肠癌LAR术后短期疗效的影响,特别是Ⅲ～Ⅳ级并发症发生率、二次手术率方面的疗效影响,全面评估腹腔镜LAR盆底腹膜重建术的安全性及疗效,为后续临床研究开展提供理论及技术支撑。研究方法:采取回顾性病例对照研究。2017年1月至2020年6月期间,于陆军军医大学第一附属医院行腹腔镜LAR的666例患者被纳入研究,进行倾向性评分匹配(Propensity Score Matching,PSM)。根据手术方式分为盆底腹膜重建组(Peritoneum Reconstruction group,PR组,188例)和未行盆底腹膜重建组(Non-Peritoneum Reconstruction group,NPR组,478例)。选取年龄、性别、体质指数(Body mass index,BMI)、TNM分期、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级、术中失血量、肿瘤下缘与肛缘的高度变量,采用最邻近PSM方法对初始数据进行1:1匹配,最终纳入病例306例(各153例)。本研究观察指标包括:(1)手术情况;(2)术后并发症情况,并发症分级依据C-D(Clavein-Dindo classification,C-D)分级,吻合口漏诊断标准及分级参照国际吻合口漏诊断标准与分级;(3)术后炎性反应情况。结果:入组患者经PSM后,比较性别、年龄、TNM分期、肿瘤下缘与肛缘的高度、新辅助治疗、预防性造瘘、高血压、糖尿病等患者基础临床资料,分析均未发现统计学意义(均P0.05),表明PR组与NPR组经PSM配对后,患者可比性好。(1)手术情况:两组患者均顺利完成腹腔镜直肠癌LAR。与NPR组比较,PR组患者完成腹腔镜LAR所需手术时间更长[(181.3±60.3)min比(168.9±51.5)min,t=2.185,P=0.029],但术后中位住院时间更短[8(7,10)d比9(7,11)d,Z=-2.282,P=0.022],均P0.05。与NPR组相比较,PR组Ⅲ～Ⅳ级并发症发生率[3.9%(6/153)和11.1%(17/153),χ=5.688,P=0.017]和二次手术率更低[1.3%(2/153)比5.9%(9/153),χ=4.621,P=0.032],PR组与N