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临床输血电子病历病程记录规范性调查与分析

中国医药科学 2021年第8期11卷 152-154,158页

作者：朱洁好叶伙梅孙沁杰广东省云浮市人民医院输血科广东云浮527300

目的分析病程记录中的存在问题,提高临床医生书写输血病历的规范性。方法选取2019年10月至2020年10月云浮市人民医院手术科室与非手术科室输血电子病历124份,对输血指征、输血数量、输血时间、输血不良反应、输血效果评价、输血记录及... 详细信息

目的分析病程记录中的存在问题,提高临床医生书写输血病历的规范性。方法选取2019年10月至2020年10月云浮市人民医院手术科室与非手术科室输血电子病历124份,对输血指征、输血数量、输血时间、输血不良反应、输血效果评价、输血记录及输血前检测进行评价,如其中一项缺失则视为不合格。结果共查阅病历124份,其中合格66份,不合格58份,总合格率为53.23%;其中手术科室合格率为51.81%,非手术科室合格率为56.10%,差异无统计学意义(P>0.05);不合格输血病历记录错误类型所占比例分别为:输血指征不符占14.52%,输血数量不符占3.23%,输血时间不符占2.42%,无输血不良反应记录占0.81%,输血效果评价无/不全占25.00%,输血记录无/不全占15.32%,无输血前评估占4.03%。结论手术科室与非手术科室均须提高输血电子病程记录的规范性,应加强对临床医护人员的输血相关法律法规的培训,规范临床输血行为,建立健全的临床用血质量管理体系,防范输血医疗纠纷的发生。

关键词：输血电子病历病程记录规范性

我院输血病程记录完整性监测持续改进方案探讨

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中华医院管理杂志 2014年第1期30卷 45-46页

作者：周霞洪梅孙丽华黄润佳文爱清毕玉田程晓斌周林第三军医大学大坪医院野战外科研究所重庆400042

输血病程记录是输血病历的重要组成部分，包括输血原因、输血品种及剂量、不良反应、手术输血记录、麻醉输血记录及输血后评估，其完整性是反映医院工作综合质量的重要指标，明确临床输血指征、规范临床输血及完整的输血病程记录是临床... 详细信息

输血病程记录是输血病历的重要组成部分，包括输血原因、输血品种及剂量、不良反应、手术输血记录、麻醉输血记录及输血后评估，其完整性是反映医院工作综合质量的重要指标，明确临床输血指征、规范临床输血及完整的输血病程记录是临床输血管理必不可少的环节。输血病程记录完整性质量的持续监测改进是医生规避风险、患者明确输血的有效措施。针对以上目的，我院对2012年6～7月输血病历的输血病程记录完整性进行了统计分析，同时按我院制定的方案进行持续改进，并对2012年8～10月的输血病程记录完整性进行了跟踪统计分析，以寻求有利于提高输血病程记录质量的持续改进方案。

关键词：输血记录病程记录持续监测临床输血管理综合质量统计分析不良反应医院工作

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病程记录书写缺陷原因分析及建议

中国卫生质量管理 2012年第3期19卷 44-46页

作者：高华李焱莎王书抗陕西省结核病防治院(陕西省第五人民医院) 陕西西安710100

目的了解病程记录书写缺陷原因,以便有针对性的进行改进。方法依据《陕西省医疗机构临床基础质量考评标准》中《住院病历质量评价表》,对运行病历和终末病历进行质量督查和考评。结果共查阅病历2 113份,病程记录出现缺陷总频次为2 274... 详细信息

目的了解病程记录书写缺陷原因,以便有针对性的进行改进。方法依据《陕西省医疗机构临床基础质量考评标准》中《住院病历质量评价表》,对运行病历和终末病历进行质量督查和考评。结果共查阅病历2 113份,病程记录出现缺陷总频次为2 274例次。其中,医嘱变更缺变更理由928例次,占40.81%;重要检查结果缺病程记录866例次,占38.08%;病程记录书写不规范231例次,占10.16%;"记账式"病历,缺少对检查结果的分析及处理意见99例次,占4.35%。结论临床医师应克服懒惰思想,及时书写病程记录;青年医师应加强病历书写技能训练,树立严谨的工作态度;强化带教老师及科主任的责任心;简化医疗文书,精简病程记录,减轻医师负担等。

关键词：病程记录书写缺陷分析建议

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会诊病程记录书写缺陷分析及干预效果评价

中国病案 2018年第11期19卷 10-12页

作者：郑盼徐敏慧郭佳奕金华市中心医院金华市321000

目的分析会诊病程记录的缺陷,以加强病案质量管理,保障医疗安全。方法 2018年3月-2018年7月,每月随机抽取每科室5例会诊完成病历,对会诊病程记录书写进行检查汇总,进一步分析。结果在检查的1139份会诊病程中,合格912份,合格率80.07%。... 详细信息

目的分析会诊病程记录的缺陷,以加强病案质量管理,保障医疗安全。方法 2018年3月-2018年7月,每月随机抽取每科室5例会诊完成病历,对会诊病程记录书写进行检查汇总,进一步分析。结果在检查的1139份会诊病程中,合格912份,合格率80.07%。会诊病程记录书写缺陷以无记录最多,为87份,占总检查量的7.64%,其次复制粘贴的72份,占比6.32%,最少为病程记录不完善的68份,占比5.97%。经过干预措施,总合格率由2018年3月的73.87%上升到2018年7月的87.50%。非手术科室合格率为91.25%,高于手术科室的85.16%。结论会诊病程记录质量,经过科学全面监管与重点教育相结合的途径能得到有效改善,其中非手术科室提高相对手术科室比较显著。

关键词：会诊病程记录改进

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病程记录书写存在的缺陷分析

临床医学工程 2012年第8期19卷 1399-1400页

作者：陈敏陈合辉中山大学附属第三医院广东广州510630

目的探讨病程记录书写存在的问题,提高病案的内涵质量,减少医疗纠纷发生。方法按照《广东省病历书写与管理规范》对我院2011年3月至11月内科出院的病案1500份进行终末质控,并对480份病程记录书写有缺陷的病案进行统计分析。结果 480份... 详细信息

目的探讨病程记录书写存在的问题,提高病案的内涵质量,减少医疗纠纷发生。方法按照《广东省病历书写与管理规范》对我院2011年3月至11月内科出院的病案1500份进行终末质控,并对480份病程记录书写有缺陷的病案进行统计分析。结果 480份病程记录书写存在缺陷,其中模仿他人签名150例(31.3%),首次病程记录未在患者入院8h内完成102例(21.3%)。结论客观、真实、准确、及时、完整、规范地书写病程记录,能有效地保护医患双方的合法权益,减少医疗纠纷。

关键词：病程记录缺陷分析

600份临床输血病历病程记录合格性检查结果分析

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贵州医药 2018年第7期42卷 885-886页

作者：牛天林王筱淇罗泳玉溪市人民医院输血科云南玉溪653100

目的探讨并分析我院临床输血病历病程记录的合格性及其存在的弊端。方法随机抽取我院600份临床输血病历,比较输血前、中、后的各项输血项目内容记录情况及不合格输血病历中手术科室与非手术科室的占比情况。结果输血前各项检查有27.33%... 详细信息

目的探讨并分析我院临床输血病历病程记录的合格性及其存在的弊端。方法随机抽取我院600份临床输血病历,比较输血前、中、后的各项输血项目内容记录情况及不合格输血病历中手术科室与非手术科室的占比情况。结果输血前各项检查有27.33%不合格;输血中为10.34%;输血后为46.5%;输血后项目检查不合格率显著高于输血前和输血中(P病程记录存在较大缺陷,应加强临床输血医护人员和分管领导的培训和监督,规范临床输血治疗和病程记录。

关键词：临床输血病历病程记录结果分析

某三甲医院720份临床输血病历病程记录合格性调查

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临床医学研究与实践 2019年第17期4卷 103-104页

作者：毛凯李晓雁赵雪郭辉宝鸡市中心医院输血科

目的分析某三甲医院720份临床输血病历病程记录合格性,为提高临床输血治疗质量提供借鉴。方法随机抽取本院2015-2017年接受输血治疗的720例患者的输血病历,分析病程记录合格性。结果 2015、2016、2017年输血前、中、后的病历病程记录不... 详细信息

目的分析某三甲医院720份临床输血病历病程记录合格性,为提高临床输血治疗质量提供借鉴。方法随机抽取本院2015-2017年接受输血治疗的720例患者的输血病历,分析病程记录合格性。结果 2015、2016、2017年输血前、中、后的病历病程记录不合格率比较,组间差异均显著(P病程记录不规范问题虽然逐年有所改善,但仍然较为常见,手术科室输血病历不合格问题较为突出,应引起高度重视。

关键词：输血病历病程记录

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医学生儿科病程记录规范化书写的技巧

教育教学论坛 2017年第3期 66-67页

作者：周戬平肖延风王晶晶王玲马肖容刘原西安交通大学医学院第二附属医院陕西西安710004

病程记录的规范性书写是儿科临床实践教学的重点和难点,需要医学生认真对待和反复训练。克服病程记录中的常见问题并掌握一定的书写技巧对提高医学生的这一临床基本技能有着重要的帮助作用。

关键词：病程记录医学生儿科学实践教学

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病程记录时限监控数据分析及监控环节

解放军医院管理杂志 2008年第8期15卷 779-781页

作者：邓明德徐剑铖龙其生陆华珍第三军医大学新桥医院医教部重庆400037

目的:探讨分析新版医生工作站在时限监控设计中存在的不足。方法:根据2002年国家卫生部和国家中医管理局颁布的《病历书写基本规范(试行)》为依据,以医院实际运行的数据为基础进行分析和讨论。结果:通过对时限监控数据的分析,发现在医... 详细信息

目的:探讨分析新版医生工作站在时限监控设计中存在的不足。方法:根据2002年国家卫生部和国家中医管理局颁布的《病历书写基本规范(试行)》为依据,以医院实际运行的数据为基础进行分析和讨论。结果:通过对时限监控数据的分析,发现在医疗管理中所存在的问题。结论:时限质量监控指标体系是评价医疗环节质量的关键内容之一,加强时限监控是提高病历质量的重要措施。

关键词： “军卫一号”工程病程记录时限监控病历质量控制