DIP医保支付方式改革对基层医院的控费效果评价研究——以县级二甲医院为例

作     者：罗慧 

作者单位：兰州大学 

学位级别：硕士

导师姓名：祁瑞

授予年度：2023年

学科分类：12[管理学] 1204[管理学-公共管理] 120402[管理学-社会医学与卫生事业管理(可授管理学、医学学位)] 1004[医学-公共卫生与预防医学(可授医学、理学学位)] 10[医学] 

主      题：DIP 支付方式改革 住院费用 控费 

摘      要：目的本研究以西北地区某县级医院为例,研究DIP医保支付方式改革政策实施前后住院患者的住院情况及住院费用变化趋势,分析住院费用及其内部构成费用的变化情况,探讨DIP改革政策对住院费用的影响作用,评估DIP改革政策的控费效果,为进一步完善医保支付方式改革,有效控制患者医疗费用的过快增长提供实证数据支撑和理论依据。方法本研究选取西北地区某县医院2018年至2022年出院患者的数据,通过对DIP医保支付方式改革政策实施前后住院患者的住院总费用和各单项费用进行分析,了解政策实施前后住院患者的住院情况及住院费用变化趋势;运用结构变动度分析法研究住院费用的内部构成及变化情况;采用中断时间序列模型分析DIP改革政策实施前后,住院患者的住院总费用和各单项费用的即刻水平变化和长期趋势变化情况。通过双重差分法比较实施DIP改革与否导致的住院费用差异,结合医院实施DIP改革后的医院运营现状,分析和评价DIP改革政策对住院患者住院总费用与各单项费用的影响。结果(1)2018年至2021年,医院内住院患者的住院总费用和住院天数总体上呈现下降趋势;女性患者的住院费用始终高于男性,但是其次均住院费用和人均住院费用低于男性;65岁及以上人群的次均住院费用和人均住院费用均高于0-14岁和15-64岁人群,0-14岁人群的次均和人均住院费用最低。(2)DIP改革实施后,医院的入组率为94.78%,各个科室的核心组占比均不低于87%;入组种类数前五顺位从高到低依次是呼吸内科、其他科室、神经内科、骨科和普外科;重症科室的费用偏差病例的占比最高,也是所有科室中低倍占比最高的科室,低倍病例数是高倍病例数的三倍以上;高倍占比最高的则是普外科。(3)DIP改革实施后,医院住院患者的平均住院天数为7,平均住院天数大于7日的科室有妇科、骨科、老年科、神经内科、中医科,其中中医科的平均住院天数最长,为11日,重症科室的平均住院天数最短,为3日,骨科的耗材费用和耗材占比均是所有科室中最高的,药品费用最高的科室是呼吸内科,而普外科的药品占比最高;与按项目付费时医保基金补偿给医院的金额相比,DIP改革后的医院亏损427.56万元,次均亏损144.53元;普外科亏损最为严重,心内科盈利最高;各个科室中,服务能力最高的是骨科和普外科,服务效率最快的是重症科和综合科,服务贡献最大的是心内科。(4)结构变动度分析中,除了药品费用和其他费用呈负向变动,其余单项费用均是呈正向变动;药品费用和综合医疗服务费用对住院费用的结构变动贡献率最大,分别为54.88%和29.03%,这两项的累计贡献率达到了83.91%,是影响住院费用变动的最主要的项目;其他项目依次为诊断费用、治疗费用、耗材费用、其他费用和康复费用,结构变动贡献率依次为9.47%、8.89%、6.57%、0.23%、0.02%和0.01%,累计贡献率为16.09%。(5)基于中断时间序列分析模型的改革前后住院费用对比中,在改革前的18个月中,住院费用、次均住院费用、人均住院费用、药品费用、次均药品费用、人均药品费用和药占比均没有明显的趋势变化;在实施医保改革后的一个月内,次均住院费用、人均住院费用、药品费用、次均药品费用、人均药品费用和药占比在医保改革时的即时变化较为显著,都显示出了向下降低的变化趋势(P0.001),分别降低了1932.48元、1960.83元、112.40万元、1128.13元、1145.15元和11.694%;在改革前后的趋势变化上,相比改革前,次均住院费用、人均住院费用、药品费用、次均药品费用、人均药品费用和药占比都呈现了向上升高的趋势(P0.01)。(6)在住院总费用及各单项费用的单因素分析的基础上,分别对住院总费用和各单项费用构建多元线性回归模型和随机森林回归模型,比较MSE、RMSE和MAE;多元线性回归模型的这三个指标均大于随机森林回归模型,最终确定采用随机森林预测模型进行预测;(7)双重差分法中,以未实施DIP改革的预测值为对照组,已经实施过DIP改革的真实值为实验组,比较各项费用的差异;住院总费用的模型中,在政策虚拟变量上呈现出了0.01水平的显著性(t=-3.609),回归系数为-0.109,说明与未实施DIP改革的对照组相比,政策实施对实验组的住院费用具有负向影响作用,即改革后的医院住院总费用有所降低。除了住院总费用以外,诊断费用和药品费用也都呈现了水平降低的结果;综合医疗服务费用、治疗费用和耗材费用的回归系数均大于0,较未发生DIP改革的时候,改革后的综合医疗服务费用、治疗费用和耗材费用均有所上升。结论(1)DIP改革对西北地区基层医院的控费作用初见成效,短期效应明显,但长期影响还需在DIP支付改革完善过程中持续观察。(2)住院费用内部结构得到优化,体现医务工作者技术服务价值的项目费用,如综合医疗服