DRG支付下胃癌手术患者住院费用医保结余影响因素分析

作     者：傅杨杨 朱怀军 卞晓洁 高延庆 张庆红 陶亮 管文贤 Fu Yangyang;Zhu Huaijun;Bian Xiaojie;Gao Yanqing;Zhang Qinghong;Tao Liang;Guan Wenxian

作者机构：南京大学医学院附属鼓楼医院药学部南京210008 南京大学医学院附属鼓楼医院医保中心南京210008 南京大学医学院附属鼓楼医院普外科南京210008 

出 版 物：《中华医院管理杂志》 (Chinese Journal of Hospital Administration)

年 卷 期：2023年第39卷第5期

页      面：326-331页

学科分类：1002[医学-临床医学] 100214[医学-肿瘤学] 10[医学] 

基　　金：江苏省研究生科研与实践创新计划项目(SJCX23_0230) 南京市医疗保险研究会基础课题(NJYB2022JC006) 南京大学中国医院改革发展研究院面上课题(NDYG2022015) 南京大学中国医院改革发展研究院培育课题(NDYG2022051) 

主　　题：医保结余 胃癌 住院费用 多元线性回归 蒙特卡洛模拟 疾病诊断相关分组 

摘      要：目的分析疾病诊断相关分组(DRG)支付下胃癌手术患者住院费用医保结余的影响因素,为推动公立医院DRG支付改革,合理控制住院费用提供参考。方法选取2022年1—7月某三级综合医院胃肠外科DRG入组胃癌手术患者作为研究对象,分别从某市医保结算系统和医院信息管理系统提取患者年龄、医保结余和住院费用及其构成等指标信息。所有数据进行描述性分析,采用逐步多元线性回归分析患者医保结余影响因素,采用蒙特卡洛模拟方法对各影响因素的不同组合场景进行模拟,分析医保结余概率。结果共纳入205例患者,其中医保结余组117例,亏损组88例。两组患者的住院费用和医保结余差异有统计学意义(P0.05)。医保专员干预、DRG正确入组、肠外营养制剂费用、抗感染药物费用、检查费用和耗材费用是患者医保结余的影响因素(P0.05)。经蒙特卡洛模拟验证,使用不同抗感染用药方案或不同肠外营养制剂的患者,在医保专员干预且入组正确时,医保结余概率较大。结论医院通过医保专员干预,确保胃癌患者DRG入组正确,准确使用肠外营养制剂和抗感染药物,控制检查和耗材费用,可提升医保结余概率。未来医院应进一步推广药品耗材带量采购,减少不必要的检查,制定围手术期标准化营养干预及抗感染治疗路径,保证DRG入组准确性,优化临床诊疗路径,以提升医保基金使用效率,为患者提供高质量的医疗服务。