基于病历四级质量监控体系的病历质量分析

作     者：寇静恬 潘宇 王亮 李峒作 栾瑞 梁超 马原 张松 张温馨 唐文祥 Kou Jingtian;Pan Yu;Wang Liang

作者机构：哈尔滨医科大学附属第一医院黑龙江哈尔滨150001 

出 版 物：《中国医院管理》 (Chinese Hospital Management)

年 卷 期：2022年第42卷第8期

页      面：64-66页

学科分类：1004[医学-公共卫生与预防医学(可授医学、理学学位)] 10[医学] 

主　　题：病历 质控体系 质量管理 

摘      要：目的 探讨病历四级质量监控体系在医院病历质量管理中的应用。方法 自2021年1月起应用病历四级质量监控体系,2020年为应用前,2021年为应用后,调取2020年、2021年抽检的运行病历存档材料,在应用前后各随机选取1 000份病历进行研究,比较应用前后病历质量情况。结果 应用后病历质量评分明显高于应用前(P0.05),应用后三级查房制度、会诊制度、病历讨论制度、围手术期管理制度、知情同意制度缺陷、48 h内无主治医师首次查房记录、两次病程记录时间超过3 d、24 h内无转入记录、无术前小结和手术记录超过24 h的缺陷等占比明显低于应用前(P0.05)。结论 应用病历四级质量监控体系进行医院病历质量管理,可显著提高病历书写质量,减少病历书写缺陷,有效提高病历书写的完整性和规范性,进一步加强病历的内涵质量。