基于等级赋分法的过度医疗行为线索富集模型构建及实证研究

作     者：赵娜 张艳丽 陈晓红 Zhao Na;Zhang Yanli;Chen Xiaohong

作者机构：国家卫生健康委医院管理研究所医院评审评价研究部北京100044 解放军总医院第一医学中心北京100039 

出 版 物：《中华医院管理杂志》 (Chinese Journal of Hospital Administration)

年 卷 期：2022年第38卷第2期

页      面：101-105页

学科分类：12[管理学] 1204[管理学-公共管理] 120402[管理学-社会医学与卫生事业管理(可授管理学、医学学位)] 1004[医学-公共卫生与预防医学(可授医学、理学学位)] 10[医学] 

基　　金：国家重点研发计划(2018YFC0114506) 北京医疗保险协会项目(202106) 

主　　题：医保基金 过度医疗行为 等级赋分 模型构建 实证研究 

摘      要：目的通过构建和验证过度医疗行为线索富集模型,为医保基金安全合理使用提供技术支持。方法利用等级赋分法构建过度医疗行为线索富集模型。获取2016—2019年北京市5家肿瘤专科医院的职工医保和居民医保患者住院交易记录,验证模型的有效性。将每条交易记录转化为标准化分值V(0~100分),并根据V值大小将全部交易分为22个组,计算每组的拒付率和富集效率。富集效率随V值增加的变化趋势采用Cochran-Armitage趋势性检验,组间拒付率比较采用χ2检验,V值与拒付金额的相关性分析采用Pearson检验。结果纳入模型验证的职工医保和居民医保患者住院交易记录分别有872599条和86356条,各含1164条和103条拒付交易记录。职工医保和居民医保交易记录V值平均分均为49分,中位数均为50分。当V0分时,随着职工医保和居民医保交易记录V值的增加,富集效率呈增高趋势(Z=23.86,P0.001;Z=11.02,P0.001),不同组间的拒付率差异有统计学意义(χ2=1307.16,P0.001),V值与职工医保和居民医保拒付金额有相关性(r=0.29,P0.001;r=0.30,P=0.003)。结论基于等级赋分的过度医疗行为线索富集模型通过分析大量医保交易记录,能够聚焦在有疑似过度医疗行为的医保交易上,在医保基金管理方面具有一定的事前指导作用。