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医保基金大数据审计应用研究——以W市为例

医保基金大数据审计应用研究——以W市为例

作者：罗先儒广西财经学院

学位级别：硕士

习近平总书记在中央审计委员会第一次会议上指示,要坚持科技强审,加强审计信息化建设。2016年,中国、美国等19个国家成立了世界审计组织大数据审计工作组。同时在国内,2021年6月,中央审计委员会办公室、审计署印发了《“十四五”国家审... 详细信息

习近平总书记在中央审计委员会第一次会议上指示,要坚持科技强审,加强审计信息化建设。2016年,中国、美国等19个国家成立了世界审计组织大数据审计工作组。同时在国内,2021年6月,中央审计委员会办公室、审计署印发了《“十四五”国家审计工作发展规划》提出要着力构建全面覆盖的审计工作格局,但全国审计工作发展还不平衡;审计全覆盖的质量和水平需要提高;审计工作任务重与力量不足的矛盾较突出,工作队伍能力素质与审计需要和发展不匹配等问题。为了研究如何利用大数据提升审计质量,本文首先梳理了国内外相关文献,以国家治理理论、受托责任理论和“数据先行”理念为指导,总结医保基金审计应用大数据技术的必要性,对目前常用数据分析方法和分析工具进行分类归纳。发现我国医保基金大数据审计存在审计发展水平不平衡、全覆盖的质量不高、审计队伍能力素质不足的问题。其次,本文运用案例研究法,基于案例代表性,引入W市2021年医保基金审计作为研究案例,通过实践研究法、半结构化访谈,发现该市大数据审计存在:缺少对医保基金政策研究、数据采集流程繁琐且数据质量不高、分析疑点效率低且效果不佳等问题。进一步分析其原因发现,审计理念滞后、数据收集有障碍、数据分析方法落后、缺乏软硬件环境支撑及审计人员大数据专业能力不足。针对审计理念滞后,对比多省市医保制度,建议加强对医保政策措施落实情况的跟踪审计;针对数据收集存在障碍、数据分析方法落后和未建立数据分析平台,建议设置医保数据收集标准表,以金审工程为依托、搭建大数据审计平台,促进数据共享;以防火墙、VPN、授权和区块链等,解决数据收集存储中的安全隐患,建立审计专家案例库、运用关联规则挖掘分析和文本挖掘分析,提高数据分析效率;针对审计人员专业能力不足,提出人员培训考核、组建分析团队和强化人才引进等建议,提升审计人员专业素养。通过以上分析,着力实现了以下创新:在审计理念上,实现了审计内容从医保资金向医保政策和基金可持续拓展;在审计平台上,架构了大数据审计平台、设置了层级访问权;在数据采集上,推进了数据采集标准化;在审计方法上,探索运用大数据关联规则、文本挖掘分析;在审计人员上,建议组建数据分析团队、加强培训考核和强化人才引进。通过这些创新,增加审计技术含量、提升研究型审计能力。

关键词：大数据审计医保基金审计全覆盖

基于决策树和主动学习的护理院住院费用监管方法实证研究

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中国卫生统计 2022年第1期39卷 109-114页

作者：许思特张天天盛韬刘佳兴罗力复旦大学公共卫生学院 200032 复旦大学计算机科学技术学院复旦大学软件学院

随着我国医保覆盖面的扩大和保障水平的提高,违规骗保、过度诊疗、资源浪费等问题愈演愈烈。与此同时,根据国家进一步促进社会办医持续健康规范发展的要求,医保将面临越来越多的社会办医纳保的局面,更加大了医保基金的风险和监管压力。... 详细信息

随着我国医保覆盖面的扩大和保障水平的提高,违规骗保、过度诊疗、资源浪费等问题愈演愈烈。与此同时,根据国家进一步促进社会办医持续健康规范发展的要求,医保将面临越来越多的社会办医纳保的局面,更加大了医保基金的风险和监管压力。近20年来,国内外有大量学者,将数据挖掘、机器学习等应用于医保费用监管、住院费用分析以及骗保行为甄别等。

关键词：社会办医住院费用医保基金医保费用护理院机器学习数据挖掘决策树

基于故障树分析的医保基金使用风险识别与防控实践

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中华医院管理杂志 2023年第8期39卷 598-604页

作者：于飞吴颖慧龙翔凌李敬伟北京大学第一医院医保处北京100034 北京大学第一医院审计室北京100034

强化医保基金监管是促进医疗保障制度健康持续发展的重要举措。2022年1月,北京某三甲综合医院开展了医保基金使用风险识别与防控实践,通过运用故障树分析和风险矩阵等方法,量化评估事件发生可能性和金额影响度,识别医保基金使用过程中... 详细信息

强化医保基金监管是促进医疗保障制度健康持续发展的重要举措。2022年1月,北京某三甲综合医院开展了医保基金使用风险识别与防控实践,通过运用故障树分析和风险矩阵等方法,量化评估事件发生可能性和金额影响度,识别医保基金使用过程中的高风险事件,并制定相应的风险防控措施,依托智能化监管系统进行防控。2022年1—11月由超药品说明书适应证、超医保适应证和超年龄限制高风险事件造成的医院门诊医保拒付金额(20080元)较2021年同期(11585元)下降了42.30%,医保患者出院结账时间从3个工作日降至1个工作日。该实践有效提升了医院医保基金的监管质量和效率,改善了患者就医体验,为加强医疗机构安全规范使用医保基金提供参考。

关键词：医保基金故障树分析风险矩阵风险识别风险防控

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政策分析视角下我国医保基金监管主体的变迁

中国医院管理 2024年第4期44卷 11-17页

作者：许金鹏康正石淇刘剑邓芳敏陈方厅何靖冉张洪宇张婷吴群红田国梅哈尔滨医科大学卫生管理学院黑龙江哈尔滨150081 哈尔滨医科大学附属第四医院黑龙江哈尔滨150001

目的梳理不同时期我国医保基金监管主体及其变迁过程,为深化我国医保基金监管体制机制改革提供参考。方法运用社会网络分析法对国家级政策文本进行量化分析,挖掘我国医保基金监管的核心主体。结果共纳入63条政策,得到195条监管主体编码... 详细信息

目的梳理不同时期我国医保基金监管主体及其变迁过程,为深化我国医保基金监管体制机制改革提供参考。方法运用社会网络分析法对国家级政策文本进行量化分析,挖掘我国医保基金监管的核心主体。结果共纳入63条政策,得到195条监管主体编码。医保基金监管雏形时期的监管主体主要是保险经办机构,依赖医保基金监督组织;探索时期的监管主体主要是行政部门与保险经办机构,开始重视社会参与;发展时期的监管主体以医保行政部门及其经办机构为主、相关部门协作,社会主体参与明显,第三方专业机构成为重要主体。结论我国医保基金监管主体体现了由职责分散到职能集中统一、由多头监管到多部门综合联动、由政府主导到社会市场力量引入的变迁逻辑。多元主体协同参与是未来医保基金监管的发展趋势,不断提升医保基金监管协同治理能力很有必要。

关键词：政策分析医保基金监管主体

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医保基金智能监管研究综述

管理科学与工程 2023年第3期12卷 288-294页

作者：殷立昇马明丽陈逸萌邢建亮王洛钊刘雅鲁山东第一医科大学(山东省医学科学院)医疗保障学院(山东省医疗保障研究院) 山东济南

医保基金是国家重大民生工程,也是百姓的“钱袋子”,更是民生之基、社会之本。然而,目前我国医保基金监管工作面临着监管力量薄弱、信息系统不完善、违规问题多、法律制度不健全等诸多问题,严重影响了医保基金的安全使用。随着信息技术... 详细信息

医保基金是国家重大民生工程,也是百姓的“钱袋子”,更是民生之基、社会之本。然而,目前我国医保基金监管工作面临着监管力量薄弱、信息系统不完善、违规问题多、法律制度不健全等诸多问题,严重影响了医保基金的安全使用。随着信息技术和大数据等技术的发展,医保基金智能监管应运而生。本文对国内外医保基金智能监管进行了分析,为进一步完善我国医保基金智能监管体系提供建议与参考。

关键词：医保基金大数据智能监管

大病保险如何影响城乡居民医保基金可持续性——基于“十四五”期间大病保险若干保障方案的实证分析

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社会保障研究 2022年第5期 26-41页

作者：朱铭来申宇鹏南开大学金融学院天津300350 南开大学周恩来政府管理学院天津300350

大病保险制度会对城乡居民医保基金可持续性产生直接影响。利用宏观统计数据,综合考量医疗需求、制度保障水平以及保障范围等多重因素,可设计“十四五”期间大病保险若干保障方案,实证测算不同方案下城乡居民医保基金的收支及结余。对... 详细信息

大病保险制度会对城乡居民医保基金可持续性产生直接影响。利用宏观统计数据,综合考量医疗需求、制度保障水平以及保障范围等多重因素,可设计“十四五”期间大病保险若干保障方案,实证测算不同方案下城乡居民医保基金的收支及结余。对基金的可持续性进行评估发现:医疗需求释放幅度、大病保险保障范围和保障水平是影响城乡居民医保基金可持续运行的关键因素;代表这些因素的参数单独变动,城乡居民医保基金累计结余均始终为正值,而大病保险保障全部住院费用和居民整体住院保障水平提高到80%同时发生,则会引发城乡居民医保基金累计结余赤字;此外,大病保险对城乡居民医保基金可持续性的影响存在地区差异。

关键词：大病保险城乡居民医疗保险医保基金可持续性

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医保基金风险管理研究

环渤海经济瞭望 2024年第2期 158-160页

作者：李春霖李小娜河南省胸科医院黄河水利委员会黄河中心医院

一、前言党的二十大报告明确提出了完善社会保障制度、促进医保、医疗、医药协同发展的要求,为医保基金的风险管理提供了根本遵循。如何科学、高效地管理和运营医保基金,使其能满足人民群众不断增长的医疗需求,是当前面临的重大挑战。同... 详细信息

一、前言党的二十大报告明确提出了完善社会保障制度、促进医保、医疗、医药协同发展的要求,为医保基金的风险管理提供了根本遵循。如何科学、高效地管理和运营医保基金,使其能满足人民群众不断增长的医疗需求,是当前面临的重大挑战。同时,如何做好医保基金的风险管理,避免基金透支,也是需要深入研究的重要课题。基于此,本文对医保基金的风险管理进行了深入地探讨和分析。

关键词：医保基金风险管理协同发展医疗需求根本遵循完善社会保障制度透支探讨和分析

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医保基金智能监管平台构建与应用

中国卫生质量管理 2022年第12期29卷 14-18页

作者：李木高伟王泽阳刘新平崔有文河北省人民医院河北石家庄050000 江苏省苏北人民医院信息中心江苏扬州225001

为确保医保基金合理、规范使用,以医保政策性要求为依据,利用信息化手段,构建了医保基金智能监管平台。通过构建医保审计规则库与知识库,开展医保智能审核,以事前提醒、事中监管、事后稽核方式,实现了全过程实时监管,减少了违规医疗行... 详细信息

为确保医保基金合理、规范使用,以医保政策性要求为依据,利用信息化手段,构建了医保基金智能监管平台。通过构建医保审计规则库与知识库,开展医保智能审核,以事前提醒、事中监管、事后稽核方式,实现了全过程实时监管,减少了违规医疗行为发生,提高了医保基金的使用效率。完善规则库分层级管理,建立多模型融合监控体系,提高智能监管系统与临床诊疗系统的集成水平等,应是医保基金智能监管的发展方向。

关键词：医保基金智能监管监管平台闭环管理信息化

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医保基金会计核算对基金管理的影响思考

当代会计 2023年第3期 178-180页

作者：查家旻苏州高新区(虎丘区)社会保险基金管理中心

随着社会经济的高质量发展与城市化建设的持续深入,社会已经进入全新的发展进程,而从实际情况来看,目前医保基金在会计核算方面仍旧存在问题,导致相关数据信息的科学性与合理性不高,很难反映出医保基金的实际情况,同时也会限制相关工作... 详细信息

随着社会经济的高质量发展与城市化建设的持续深入,社会已经进入全新的发展进程,而从实际情况来看,目前医保基金在会计核算方面仍旧存在问题,导致相关数据信息的科学性与合理性不高,很难反映出医保基金的实际情况,同时也会限制相关工作部门对医保资金的管理与监督。基于此,探讨了医保基金会计核算对基金管理的影响,分析了目前医保基金会计核算存在的问题,并在此基础上提出了加强医保基金会计核算的具体措施。

关键词：医保基金会计核算基金管理