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基于流程再造下医保业务“最多跑一次”改革实践

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中国医院 2020年第3期24卷 57-60页

作者：任晋文朱佳英华恃彬莫春霞浙江省人民医院浙江省杭州市310014 浙江省人民医院医保物价办公室浙江省杭州市310014

为了深化医疗服务领域"最多跑一次"改革,浙江省人民医院医保办针对出国带药、转外就医、提前配药以及特治特药审批等医保业务流程进行优化和改进。通过打破数据壁垒、消除信息孤岛及调整医保管控程序等手段,医保业务流程再造初见成效。... 详细信息

为了深化医疗服务领域"最多跑一次"改革,浙江省人民医院医保办针对出国带药、转外就医、提前配药以及特治特药审批等医保业务流程进行优化和改进。通过打破数据壁垒、消除信息孤岛及调整医保管控程序等手段,医保业务流程再造初见成效。简化了患者医保审批流程,进一步提高了患者就医满意度。

关键词：医疗保险医保业务流程再造最多跑一次

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医保政策与健康伦理的冲突与对策分析

医学与哲学 2024年第20期45卷 35-38页

作者：侯慧玉王建斌刘雪云王亚珍河北省人民医院公费医保办公室河北石家庄050051 河北省人民医院组织人事处河北石家庄050051

针对现行医保政策与患者健康伦理的冲突现象进行原因分析,汇总原因如下:医保基金的可持续发展状况堪忧、医保管理体系有待完善、医保管理部门与医疗机构协商谈判机制不健全、医疗卫生资源配置和人民群众的卫生服务需求不匹配。针对上述... 详细信息

针对现行医保政策与患者健康伦理的冲突现象进行原因分析,汇总原因如下:医保基金的可持续发展状况堪忧、医保管理体系有待完善、医保管理部门与医疗机构协商谈判机制不健全、医疗卫生资源配置和人民群众的卫生服务需求不匹配。针对上述原因,应从调整医保基金筹资机制、构建多层次医疗保障体系、健全医保管理体系、建立医保管理部门与医疗机构协商谈判机制、促进医疗机构精细化管理程度等方面入手,维护医保基金安全,提高患者就医满意度。

关键词：健康伦理医保支付方式改革带量采购

苯磺酸左氨氯地平在老年高血压伴微量蛋白尿患者中的应用观察

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中国临床药理学杂志 2023年第16期39卷 2297-2301页

作者：巩江华何新霞李凝香李枫李坚童莉邢宏利衡水市人民医院全科医学科衡水市人民医院医保办公室衡水市人民医院肝胆外科

目的观察苯磺酸左氨氯地平在老年高血压伴微量蛋白尿患者中的应用效果。方法将老年原发性高血压伴微量蛋白尿(尿微量蛋白/肌酸酐0.05)。结论在厄贝沙坦治疗基础上，老年高血压伴微量蛋白尿患者用苯磺酸左氨氯地平治疗能更好控制血压... 详细信息

目的观察苯磺酸左氨氯地平在老年高血压伴微量蛋白尿患者中的应用效果。方法将老年原发性高血压伴微量蛋白尿(尿微量蛋白/肌酸酐0.05)。结论在厄贝沙坦治疗基础上，老年高血压伴微量蛋白尿患者用苯磺酸左氨氯地平治疗能更好控制血压、延缓肾功能损害、减轻微炎症状态、改善血管弹性，且不增加药物不良反应发生率。

关键词：高血压微量蛋白尿苯磺酸左氨氯地平肾功能心-踝血管指数

老年肺部感染患者C-反应蛋白及B型钠尿肽和胆碱酯酶水平对预后的影响

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中国中西医结合急救杂志 2015年第4期22卷 378-381页

作者：牛占丛刘军肖杨圣俊王彦霞刘洪英河北省人民医院感染性疾病科河北石家庄050051 河北省人民医院公费医保办公室河北石家庄050051

目的探讨老年肺部感染患者血清C一反应蛋白（CRP）、B型钠尿肽（BNP）和胆碱酯酶（ChE）水平以及对预后的影响。方法选择2012年3月至2014年3月入住河北省人民医院感染性疾病科和呼吸科≥65岁的老年肺部感染患者60例，根据肺部感染诊断... 详细信息

目的探讨老年肺部感染患者血清C一反应蛋白（CRP）、B型钠尿肽（BNP）和胆碱酯酶（ChE）水平以及对预后的影响。方法选择2012年3月至2014年3月入住河北省人民医院感染性疾病科和呼吸科≥65岁的老年肺部感染患者60例，根据肺部感染诊断标准及肺炎严重程度指数（PSI）评分将患者分为不同感染分级3组（PSI评分Ⅰ～Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级组），每组20例，以同期本院20例老年健康体检者为健康对照组。再根据不同预后将患者分为生存组（52例）和死亡组（8例）。比较不同PSI分级组患者及健康对照组的PSI评分、白细胞计数（WBC）、D-二聚体、CRP、BNP和ChE水平、病死率、住院时间及不同预后患者上述指标的差异。结果老年肺部感染PSI评分Ⅳ级和V级患者的住院时间均较Ⅰ～Ⅲ级患者显著延长（d：14．7±2．1、183±2．6比9．2±1．7，均P〈0．05），且以V级组的增加更显著。与健康对照组比较，治疗前老年肺部感染组患者的PSI评分、WBC、D-二聚体、CRP和BNP均显著增加，ChE明显降低，且随着PSI评分分级增高上述指标的变化越显著[PSI评分（分）：78．9±13．7、117．4±20．2、152．1±34．8比51．3±7．9；WBC（×10^9／L）：11．4±1．4、13．6±1．9、16．7±2．2比8．9±1．1；D-二聚体（μg／L）：779．6±46．1、1068．2±142．6、1846．2±215．0比3483±31．8；CRP（mg／L）：30．1±3．7、58．2±6．7、74．7±9．2比6．8±0．9；BNP（ng／L）：1057．4±205．1、l976．7±333．7、2437．7±468．9比1i5．8±21．7；ChE（U／L）：6260±826、3390±437、1861±268比7804±905；均尸〈0．05]。PSIIV级和V级组7d病死率较PSI Ⅰ～Ⅲ级组增多[10．0％（2／20）、30．O％（6／20）比0]；生存组与死亡组年龄比较差异无统计学意义（P〉0．05）。与生存组比较，死亡组患者入院治疗后PSI评分、WBC、D-二聚体、CRP和BNP均显著升高[PSI评分（分）：141．5±23．3比97．6±18．2；WBC（×10^9／L）：15．9±1．9比12．1±1．8；D-二聚体（μg/L）：1373．9±179．4比627．4±69．6；CRP（mg／L）：69．8±9．8比42．6±7-3；BNP（ng／L）：2745．6±374．9比l022．2±171．3；均P〈0．05]，ChE显著降低（U／L：2569±309比5692±777，P〈0．05）。结论老年肺部感染患者血清CRP、BNP和ChE水平有助于病情严重程度的早期诊断，并对判断预后有指导意义。

关键词：老年肺部感染 C-反应蛋白 B型钠尿肽胆碱酯酶预后

DRG与DIP助力公立医院高质量发展的政策内涵及改革实践——“DRG及公立医院高质量发展研讨会”综述

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卫生经济研究 2021年第8期38卷 35-38页

作者：冯芳龄胡希家叶向明徐芸浙江省人民医院浙江杭州310014

2017年6月,国务院办公厅发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号),选择部分地区开展按疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,DRG)付费试点。2020年10月,国家医保局发布《关于印发区域点数... 详细信息

2017年6月,国务院办公厅发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号),选择部分地区开展按疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,DRG)付费试点。2020年10月,国家医保局发布《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》(医保发〔2019〕34号),提出按病种分值付费(Diagnosis-Intervention Packet,DIP)改革试点。2021年6月,国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》(国办发〔2021〕18号),要求“推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,开展按疾病诊断相关分组付费国家试点,开展区域点数法总额预算和按病种分值付费试点,探索按床日付费、门诊按人头付费”,通过深化医保支付方式改革,激活公立医院高质量发展新动力。

关键词：按病种付费公立医院总额预算按人头付费试点工作方案医保支付方式 DIP 国务院办公厅

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氢硫酸钠抑制脂多糖引起的A549细胞损伤

细胞与分子免疫学杂志 2016年第4期32卷 484-487页

作者：牛占丛杨圣俊段国辰刘军肖陈红光王彦霞河北省人民医院感染性疾病科河北省人民医院感染性疾病科胸外科公费医保办公室河北石家庄050051 天津医科大学总医院麻醉科天津300070

目的观察氢硫酸钠(Na HS)对脂多糖(LPS)诱导的A549肺癌细胞损伤的影响并探讨其可能机制。方法 A549细胞分为对照组、LPS处理组、Na HS处理组和LPS联合Na HS处理组。处理24 h后,采用ELISA测定培养液中C反应蛋白(CRP)的含量;MTT法与乳酸... 详细信息

目的观察氢硫酸钠(Na HS)对脂多糖(LPS)诱导的A549肺癌细胞损伤的影响并探讨其可能机制。方法 A549细胞分为对照组、LPS处理组、Na HS处理组和LPS联合Na HS处理组。处理24 h后,采用ELISA测定培养液中C反应蛋白(CRP)的含量;MTT法与乳酸脱氢酶(LDH)法测定细胞损伤情况;测定A549细胞单层模型的跨上皮电阻(TER)值;免疫荧光染色法测定A549细胞中闭锁小带蛋白1(ZO-1)的分布情况。结果对照组与Na HS处理组比较,CRP的水平、TER值、细胞活力和ZO-1表达与分布情况无显著性差异;与对照组相比,LPS处理组中的CRP水平明显升高、TER值显著减少、细胞活力下降、细胞膜ZO-1表达减少且边界不清;与LPS处理组相比,LPS联合Na HS处理组中的CRP水平明显降低、TER值增加、细胞活力增加,ZO-1在细胞膜处的表达增强且分布情况部分恢复。结论 Na HS通过增强A549细胞活力、降低CRP水平、增加TER值并增加ZO-1表达抑制LPS诱导的肺损伤。

关键词：急性肺损伤脂多糖氢硫酸钠(Na HS) 肺上皮细胞闭锁小带蛋白1

DIP改革背景下负向医疗行为成因及治理策略分析

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医学与哲学 2024年第14期45卷 28-31页

作者：侯慧玉张少华田溢卿王建斌李景涛王亚珍河北省人民医院公费医保办公室河北石家庄050051 河北省第八人民医院医务处河北石家庄050011

从医保管理部门、医疗机构和参保患者三个维度对医保支付方式改革背景下负向医疗行为的成因进行分析,发现以下问题:医保管理部门的法律制度不健全、部门联动缺失、双向沟通机制不完善,医疗机构的管理精细化程度不够、绩效考核体系落后... 详细信息

从医保管理部门、医疗机构和参保患者三个维度对医保支付方式改革背景下负向医疗行为的成因进行分析,发现以下问题:医保管理部门的法律制度不健全、部门联动缺失、双向沟通机制不完善,医疗机构的管理精细化程度不够、绩效考核体系落后、双向转诊落实不理想,部分参保患者存在负向就医行为。因此,避免负向医疗行为发生的治理策略包括:医保管理部门应健全法律制度体系、建立部门联动机制、拓展双向沟通渠道,医疗机构应推进管理精细化程度、调整绩效考核体系、建立分级诊疗秩序,参保患者应提高道德感使命感,共同维护医保基金安全。

关键词：医疗保险按病种分值付费医疗费用控制负向医疗行为

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医保合理收费审计系统的设计与应用

中国医疗设备 2023年第6期38卷 101-107页

作者：王泽阳孙婕段彦辉刘瑜李立杰张玉洁河北省人民医院信息管理处河北石家庄050000 河北省人民医院公费医保办公室河北石家庄050000

目的建立覆盖事前提醒、事中质控、事后监管的全过程医保基金闭环管理体系,保证医保基金使用的合理性,提升医院精细化管理水平。方法根据制度、法规全面梳理审计规则,建立审计知识库,利用“医保管理+大数据”智能化平台,通过住院医嘱违... 详细信息

目的建立覆盖事前提醒、事中质控、事后监管的全过程医保基金闭环管理体系,保证医保基金使用的合理性,提升医院精细化管理水平。方法根据制度、法规全面梳理审计规则,建立审计知识库,利用“医保管理+大数据”智能化平台,通过住院医嘱违规提醒、在院患者每日审计、患者转科/出院审计拦截、门诊病历违规提醒等多种审计方式在患者就诊期间进行动态审计,对历史数据进行大数据审计和医保指标分析,定位医保管理薄弱环节,构建全方位、全流程医保基金智能管理体系。结果应用医保合理收费审计系统后,我院患者药占比(27.41%±3.38%vs.29.39%±2.87%)、耗占比(18.00%±1.60%vs.21.38%±2.00%)、辅助用药收入占比(0.33%±0.26%vs.0.43%±0.29%)、抗菌药物使用率(34.93±0.83%vs.40.43%±2.84%)、抗菌药物使用强度(37.13%±3.21%vs.40.43%±2.84%)、门诊患者次均费用[(150.03±6.73)元vs.(180.25±5.95)元]相较于应用前显著下降,且差异有统计学意义(P医保管理+大数据”的合理收费审计系统,提升了医保基金监控效率,实现了医保精细化、动态化、现代化管理变革。

关键词：合理收费审计系统知识库医保基金精细化管理

公立医院医保管理MDT模式探索:以DRG支付实践为例

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中国医院 2022年第6期26卷 1-5页

作者：殷晓露王华静余臻峥梅磊马永刚武汉大学人民医院医保管理办公室湖北省武汉市430060 武汉大学人民医院湖北省武汉市430060

为提高医疗机构整体运行效率,打破部门之间的管理壁垒,医疗机构开始尝试将多学科协作(MDT)的内涵扩展,并引入到行政管理中。本文基于公立医院医保管理MDT模式实践探索,构建以政策输入为起点、多学科协作团队为载体、协作流程控制为支撑... 详细信息

为提高医疗机构整体运行效率,打破部门之间的管理壁垒,医疗机构开始尝试将多学科协作(MDT)的内涵扩展,并引入到行政管理中。本文基于公立医院医保管理MDT模式实践探索,构建以政策输入为起点、多学科协作团队为载体、协作流程控制为支撑的MDT实施框架;并且以DRG支付实践为例,从DGR指标再加工、院内费率浮动、主导部门角色定位3个信息交互案例阐述MDT模式重要原则:辩证性、统一性、整体性。根据武汉市医保结算清单质控结果,医院质控成绩排名前列,关键流程的设计与执行较为理想。实施医保管理MDT后,进入0000组、QY组的病例数量显著下降,0000组病例占比由1.32%下降至0.04%,QY病例占比由5.19%下降至2.00%,差异均有统计学意义;单位权重消耗的医疗资源由16625.99元下降至13759.27元,平均住院日由9.47天下降至8.75天,差异均有统计学意义。医院医保管理MDT模式能够有效提高政策执行效率,推动公立医院走向高质量发展的道路。

关键词：公立医院医院医保医保管理 MDT模式 DRG支付

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