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步入“中年危机”的胃肠微创手术

中华胃肠外科杂志 2018年第8期21卷 853-855页

作者：郑民华上海交通大学医学院附属瑞金医院外科上海市微创外科临床医学中心 200025

“中年危机”一词，最早由来自瑞士的心理学大师荣格在20世纪30年代提出。荣格发现，许多中年人虽然在社会上事业有成，家庭稳固，取得了杰出成就，但他们感觉年轻时的目标已经达到，出现了对生活的意义与价值信念的危机。如果把微创外... 详细信息

“中年危机”一词，最早由来自瑞士的心理学大师荣格在20世纪30年代提出。荣格发现，许多中年人虽然在社会上事业有成，家庭稳固，取得了杰出成就，但他们感觉年轻时的目标已经达到，出现了对生活的意义与价值信念的危机。如果把微创外科比作一个人的话，自1987年世界首例腹腔镜胆囊切除术的成功开展，微创外科已有30岁，正逐渐进入“中年阶段”，其“中年危机”表现为：手术技术基本定型，虽有不断的手术技术的改良或创新，但本质上只是渐进性创新。我们该如何自我认识及成功跨越这个危机呢？技术的变革永远是螺旋形的上升，是不可逆的，也是越来越好的。微创外科技术可能还有百余年的延续，但是在追求微创外科技术发展的过程当中，我们仍应不忘初心，从超越于技术的层面，去审视技术的发展，因为患者的诊疗需求、生活质量才是我们关注的最终目标，不论技术怎样演变，患者始终是第一位的。我们只有以这样的初衷，才能砥砺铭行，才能跨越技术上“中年危机”的陷阱。

关键词：微创外科胃肠手术中年危机变革

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远端胃切除术BillrothⅡ＋Braun吻合的研究进展

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中华胃肠外科杂志 2018年第8期21卷 956-960页

作者：李树春臧潞上海交通大学医学院附属瑞金医院外科上海市微创外科临床医学中心 200025

远端胃切除术常见消化道重建方式包括BillrothⅠ、BillrothⅡ和Roux—en—Y，这3种方式各具优劣。碱性反流性胃炎（ARG）是远端胃切除术后并发症之一，常见于BillrothII术后。一个世纪以来，为了预防ARG的发生，消化道重建方式不断进行... 详细信息

远端胃切除术常见消化道重建方式包括BillrothⅠ、BillrothⅡ和Roux—en—Y，这3种方式各具优劣。碱性反流性胃炎（ARG）是远端胃切除术后并发症之一，常见于BillrothII术后。一个世纪以来，为了预防ARG的发生，消化道重建方式不断进行着改良和发展．Roux—en—Y是目前最常用来预防ARG的术式，但该术式会出现停滞综合征，影响患者生活质量，因此亟待更合理的术式。Braun吻合提出于1892年，其目的为解决胃空肠吻合的输入袢综合征，但由于其转流碱性消化液的作用，数十年来逐渐被应用于胰十二指肠切除术和远端胃切除术。有研究表明，Braun吻合可以转流部分碱性消化液，但是其转流量只有少数研究提及。此外．和Roux—en—Y相比，BillrothⅡ＋Braun吻合操作更为安全、简便，同时在预防贫血和营养不良方面可能更具优势。故本文通过回顾文献，对BillrothⅡ＋Braun吻合的历史及目前的研究进展进行综述，以期为临床提供参考。

关键词：远端胃切除术消化道重建 Braun吻合碱性反流性胃炎

胃空肠转流术联合转化治疗后根治性切除治疗胃癌合并幽门梗阻的临床疗效

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中华消化外科杂志 2021年第9期20卷 967-973页

作者：蒋天宇马君俊臧潞洪希周何子锐张鲁阳郑民华上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科上海市微创外科临床医学中心 200025

目的探讨胃空肠转流术联合转化治疗后根治性切除治疗胃癌合并幽门梗阻的临床疗效。方法采用回顾性描述性研究方法。收集2019年10月至2020年7月上海交通大学医学院附属瑞金医院收治的10例初始不可切除胃癌合并幽门梗阻病人的临床病理资料... 详细信息

目的探讨胃空肠转流术联合转化治疗后根治性切除治疗胃癌合并幽门梗阻的临床疗效。方法采用回顾性描述性研究方法。收集2019年10月至2020年7月上海交通大学医学院附属瑞金医院收治的10例初始不可切除胃癌合并幽门梗阻病人的临床病理资料;男8例,女2例;中位年龄为53岁,年龄范围为41~59岁。病人均行胃空肠转流术联合转化治疗后根治性切除的"夹心疗法"。观察指标:(1)胃空肠转流术及术后情况。(2)转化治疗及并发症情况。(3)根治性切除术及术后情况。(4)随访情况。采用门诊或电话方式进行随访,了解病人术后并发症、疾病无进展生存、肿瘤复发及死亡情况。随访时间截至2019年3月。正态分布的计量资料以x±s表示,偏态分布的计量资料以M(范围)表示。计数资料以绝对数表示。结果 (1)胃空肠转流术及术后情况:10例病人均行联合第4sb组淋巴结清扫的改良胃空肠转流术,未发生术中严重并发症、中转开腹及术中死亡。手术时间为73 min(60~87 min),术中出血量为33 mL(20~110 mL),术后肛门首次排气时间为3 d(2~6 d),术后首次进食流质食物时间为4 d(4~9 d)。1例病人术后发生吻合口出血(Clavien-Dindo Ⅱ级),经输注血制品治疗后好转。(2)转化治疗及并发症情况:10例病人中,9例完成4个疗程FLOT治疗方案,1例行2个疗程FLOT方案后发生吻合口水肿(Clavien-Dindo Ⅱ级),暂停化疗。10例病人中,部分缓解6例,疾病稳定4例。6例部分缓解病人中,4例由cT4b期降为T4a期,与横结肠系膜及胰腺包膜的关系较初次手术探查时清晰;2例治疗前淋巴结融合成团病人淋巴结明显缩小。4例疾病稳定病人中,3例淋巴结退缩情况不明显,1例初次手术探查时发现腹膜转移,化疗后影像学难以评估。10例病人中,2例化疗期间发生血糖升高(Clavien-Dindo Ⅰ级),予胰岛素治疗后好转。(3)根治性切除术及术后情况:10例病人均在转化治疗后行根治性切除术。4例疾病稳定病人中,3例治疗前淋巴结融合成团,再次手术探查时发现淋巴结与周围组织间隙明显,行根治性切除术;1例腹膜转移再次手术探查时发现腹壁结节及网膜结节均为纤维性瘢痕化表现,行根治性切除术。10例病人根治性切除手术时间为148 min(95~195 min),术中出血量为108 mL(100~180 mL),术后肛门首次排气时间为3 d(2~7 d),术后首次进食流质食物时间为4 d(3~9 d),总住院时间为11 d(10~21 d),术后住院时间为8 d(7~16 d)。10例病人中,2例术后发生围手术期并发症。淋巴结清扫数目为(25±6)枚。10例病人病理学检查情况:T1期1例,T3期5例,T4a期4例;N0期1例,N1期2例,N2期3例,N3期4例;肿瘤退缩分级1a级3例,1b级 1例,2级4例,3级2例。(4)随访情况:10例病人均获得随访,随访时间为3.9~13.0个月,中位随访时间为6.0个月。中位疾病无进展生存时间为6.0个月。随访期间,1例病人发生术后胃排空障碍(Clavien-Dindo Ⅱ级),经对症治疗后好转。结论胃空肠转流术联合转化治疗后根治性切除治疗胃癌合并幽门梗阻安全、可行。

关键词：胃肿瘤幽门梗阻胃空肠转流术转化治疗腹腔镜检查

趋化因子CCL19在介导免疫细胞抗肿瘤中的作用

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上海交通大学学报（医学版） 2015年第3期35卷 454-459页

作者：关少培陆爱国上海交通大学医学院附属瑞金医院上海市微创外科临床医学中心上海200025

趋化因子是一类能趋化免疫细胞定向移动的小分子分泌蛋白。趋化因子CCL19和其受体CCR7在树突状细胞、T细胞和多种肿瘤细胞上表达。近年来,CCL19及CCR7在抗肿瘤治疗中的作用成为研究热点并取得显著进展,它们在趋化树突状细胞、CD4+和CD8+... 详细信息

趋化因子是一类能趋化免疫细胞定向移动的小分子分泌蛋白。趋化因子CCL19和其受体CCR7在树突状细胞、T细胞和多种肿瘤细胞上表达。近年来,CCL19及CCR7在抗肿瘤治疗中的作用成为研究热点并取得显著进展,它们在趋化树突状细胞、CD4+和CD8+T细胞浸润肿瘤,介导免疫细胞释放细胞因子,抑制肿瘤增殖、迁移和侵袭以及协助治疗肿瘤过程中发挥关键作用,对其深入研究有助于找到新的肿瘤治疗手段和基因疫苗。该文对CCL19在介导免疫细胞抗肿瘤中的作用作一综述。

关键词：趋化因CCL19 受体CCR7 树突状细胞肿瘤

微创外科相关科技创新热点及其在胃肠外科中的应用

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中华消化外科杂志 2019年第5期18卷 419-422页

作者：郑民华马君俊上海交通大学医学院附属瑞金医院胃肠外科上海市微创外科临床医学中心200025

微创技术在胃肠外科手术中已得到广泛应用及认可。微创技术的发展发挥了推动疾病诊断与治疗进步的作用。近年来,微创技术相关科技创新层出不穷,4K超高清摄像显示系统、裸眼3D技术、5G虚拟现实技术、腹腔镜荧光显影示踪技术等视觉显示技... 详细信息

微创技术在胃肠外科手术中已得到广泛应用及认可。微创技术的发展发挥了推动疾病诊断与治疗进步的作用。近年来,微创技术相关科技创新层出不穷,4K超高清摄像显示系统、裸眼3D技术、5G虚拟现实技术、腹腔镜荧光显影示踪技术等视觉显示技术的应用,对微创胃肠外科的手术方式发展、技术规范与培训等方面均起到了推动作用。笔者期待:在未来的发展道路上,我国充分发挥经济与科技发展迅猛的势头,在微创外科技术创新、诊断与治疗标准上引领世界先进水平。

关键词：胃肠外科微创外科外科手术创新

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3D腹腔镜在经肛全直肠系膜切除术中的应用价值

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中华消化外科杂志 2020年第5期19卷 531-536页

作者：马君俊臧潞冯波巴突尔·艾克木洪希周蔡正昊张鲁阳陆爱国宗雅萍郑民华上海交通大学医学院附属瑞金医院胃肠外科上海市微创外科临床医学中心 200025

目的:探讨3D腹腔镜在经肛全直肠系膜切除术(TaTME)中的应用价值。方法:采用回顾性队列研究方法。收集2018年6月至2019年10月上海交通大学医学院附属瑞金医院收治的20例行TaTME中低位直肠癌患者的临床病理资料;男15例,女5例;中位年龄为64... 详细信息

目的:探讨3D腹腔镜在经肛全直肠系膜切除术(TaTME)中的应用价值。方法:采用回顾性队列研究方法。收集2018年6月至2019年10月上海交通大学医学院附属瑞金医院收治的20例行TaTME中低位直肠癌患者的临床病理资料;男15例,女5例;中位年龄为64岁,年龄范围为28~81岁。20例患者中,10例行TaTME经肛手术入路采用3D腹腔镜手术系统设为3D组,10例行TaTME经肛手术入路采用2D腹腔镜手术系统设为2D组。观察指标:(1)术中及术后恢复情况。(2)术后病理学检查情况。(3)随访情况。采用门诊和电话方式进行随访,了解患者术后生存情况及肿瘤复发转移情况。随访时间截至2020年4月。偏态分布的计量资料以M(范围)表示,组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以绝对数表示,组间比较采用Fisher确切概率法。等级资料组间比较采用Mann-Whitney U检验。结果:(1)术中及术后恢复情况:两组患者均顺利完成手术,无腹腔镜中转开腹或经肛手术中转经腹手术,无术中死亡。3D组患者末端回肠造口,吻合方式(手工吻合、器械吻合),手术时间,术中出血量,术后住院时间,术后短期并发症(吻合口漏、吻合口出血),术后吻合口狭窄分别为7例,4、6例,150 min(100~220 min),50 mL(30~100 mL),8.5 d(7.0~16.0 d),2、0例,1例;2D组上述指标分别为8例,5、5例,180 min(120~250 min),100 mL(30~200 mL),9.5 d(6.0~17.0 d),1、1例,1例。两组患者末端回肠造口、吻合方式、术后短期并发症、术后吻合口狭窄比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间比较,差异均无统计学意义(Z=1.909,1.827,0.687,P>0.05)。两组发生短期并发症患者均经保守治疗后好转。两组各有1例吻合口狭窄患者,内镜无法通过,经内镜下球囊扩张术后好转。(2)术后病理学检查情况:3D组患者术后病理学检查肿瘤最大径,肿瘤下切缘距离,淋巴结清扫数目,系膜内癌结节,直肠系膜完整性(完整、一般),术后病理学分期(Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期)分别为3.8 cm(1.8~5.0 cm),1.0 cm(0.5~2.5 cm),14.5枚(6.0~19.0枚),1例,9、1例,4、2、4例;2D组患者上述指标分别为4.8 cm(1.0~8.5 cm),0.8 cm(0.3~1.5 cm),15.5枚(8.0~18.0枚),1例,8、2例,2、4、4例。两组患者肿瘤最大径、肿瘤下切缘距离、淋巴结清扫数目、直肠系膜完整性、术后病理学分期比较,差异均无统计学意义(Z=1.673,1.772,0.038,0.610,0.482,P>0.05)。两组患者系膜内癌结节比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者肿瘤下切缘及环周切缘均为阴性。(3)随访情况:3D组和2D组患者均获得随访,随访时间分别为11个月(6~16个月)和13个月(6~21个月)。随访期间,患者均未发现肿瘤局部复发与远处转移,无肿瘤相关死亡。结论:3D腹腔镜应用于TaTME可取得与2D腹腔镜相当的临床疗效,且对手术时间和术中出血量有积极影响。

关键词：直肠肿瘤经肛全直肠系膜切除术 3D腹腔镜 2D腹腔镜临床疗效腹腔镜检查

腹腔镜直肠双吻合术吻合口不同加固方式对吻合口漏的影响

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上海交通大学学报（医学版） 2020年第7期40卷 950-956页

作者：蒋天宇刘海山马君俊臧潞陆爱国董峰冯波宗雅萍孙晶何子锐洪希周郑民华上海交通大学医学院附属瑞金医院胃肠外科上海市微创外科临床医学中心上海200025

目的·研究腹腔镜直肠双吻合术吻合口不同加固方式对吻合口漏的影响。方法·收集2017年7月—2018年9月上海交通大学医学院附属瑞金医院胃肠外科(上海市微创外科临床医学中心)收治的接受腹腔镜下直肠双吻合术的患者资料,根据吻合口加固... 详细信息

目的·研究腹腔镜直肠双吻合术吻合口不同加固方式对吻合口漏的影响。方法·收集2017年7月—2018年9月上海交通大学医学院附属瑞金医院胃肠外科(上海市微创外科临床医学中心)收治的接受腹腔镜下直肠双吻合术的患者资料,根据吻合口加固方式的不同分为间断缝合加固组(n=41)、连续缝合加固组(n=41)、不加固组(对照组,n=42),比较3组术中和术后的情况。采用单因素方差分析、χ^2检验或Fisher's精确概率法、非参数检验进行统计学分析。结果·共纳入124例患者,间断缝合加固组、连续缝合加固组的手术时间、术中失血量、术后住院天数、术后胃肠道排气时间、术后进食流质时间等指标与对照组比较,差异无统计学意义。9例被诊断为吻合口漏。间断缝合加固组、连续缝合加固组的严重吻合口漏发生率较对照组低。间断缝合加固组吻合口漏患者的平均住院天数为31(19~42)d,连续缝合加固组为41(37~43)d,均低于对照组的64(54~74)d。间断缝合加固组的平均治疗费用为(71142.6±2849.3)元,连续缝合加固组为(71360.1±2072.3)元,均少于对照组的(91386.0±9151.7)元。结论·腹腔镜直肠双吻合术后,应用间断缝合法和连续缝合法加固吻合口能够降低严重吻合口漏发生率、缩短住院时间、降低治疗费用,未增加手术时间及术后并发症风险。

关键词：吻合口漏直肠癌双吻合技术加固缝合腹腔镜手术

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腹腔镜胃癌手术热点问题的再思考

中华胃肠外科杂志 2017年第8期20卷 841-846页

作者：臧潞马君俊郑民华上海交通大学医学院附属瑞金医院胃肠外科上海市微创外科临床医学中心 200025

随着腹腔镜手术技术日趋成熟，腹腔镜胃癌根治术逐渐得到推广和普及。然而腹腔镜胃癌手术难度较大，技术要求较高，故重视循证医学依据，坚持手术的安全性和肿瘤的根治性是施行腹腔镜胃癌根治术的第一准则。本文基于已有研究报道，结合... 详细信息

随着腹腔镜手术技术日趋成熟，腹腔镜胃癌根治术逐渐得到推广和普及。然而腹腔镜胃癌手术难度较大，技术要求较高，故重视循证医学依据，坚持手术的安全性和肿瘤的根治性是施行腹腔镜胃癌根治术的第一准则。本文基于已有研究报道，结合笔者切身体会，对以下几项腹腔镜胃癌手术的热点问题加以探讨。（1）手术适应证的问题：腹腔镜手术治疗早期胃癌在国内外均无异议；而对于局部进展期胃癌，根据国内报道、尤其是CLASS研究结果，证实进展期胃癌的腹腔镜胃癌根治术安全可行，可参考《腹腔镜胃癌手术操作指南》修订版。（2）手术站位和入路的选择：腹腔镜胃癌手术入路包括左侧入路、右侧入路、前入路和后入路。左侧站位入路，是国内目前应用最为广泛的手术入路，适用于绝大多数的腹腔镜胃癌手术；右侧站位前入路是目前日韩应用较为广泛的入路方式。各种手术入路的选择可能受疾病特点、解剖条件和术者习惯等多种因素的影响。（3）胰腺上区淋巴清扫边界的定义：综合第14版《日本胃癌处理规约》、《中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识》以及笔者经验，笔者认为，腹腔镜远端胃癌手术胰腺上区淋巴清扫边界为：右界为门静脉左侧壁，左界为胃后动脉，上界为左右膈肌脚交汇处上缘，下界为肝总动脉、脾动脉前上方，背侧界限在腹腔干右侧为以门静脉和肝总动脉交点与腹腔干根部上缘的连线形成的平面，在腹腔干左侧为Gerota筋膜。（4）联合网膜囊切除的争议：根据日本JCOG1001研究结果，不推荐将网膜囊切除作为cT3（浆膜下层）或cT4a（浆膜层）胃癌的标准治疗方式；但在为了更安全地进入更佳的解剖层面时，行部分区域的横结肠系膜前叶和胰腺被膜的剥离也是可取的。（5）全腹腔镜消化道重建的再认识：随着器械的研发和吻合方式的改良，全腹腔镜消化道重建已成为一大热点，该方式较小切口辅助重建手术视野更好，操作空间更大，且原位断胃无过度牵拉，切缘更充分，主要吻合过程均在腹腔镜监视下完成，是腹腔镜胃癌手术发展的一种趋势。

关键词：胃肿瘤腹腔镜手术适应证手术入路淋巴结切除术网膜囊切除消化道重建

基于磁共振成像检查的集成深度学习模型预测中低位直肠癌切除术中直线切割闭合器使用次数的临床价值

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中华消化外科杂志 2023年第9期22卷 1129-1138页

作者：付占威蔡正昊李树春张鲁阳臧潞董峰郑民华马君俊上海交通大学医学院附属瑞金医院胃肠外科、上海市微创外科临床医学中心上海200025

目的探讨基于磁共振成像(MRI)检查的集成深度学习模型预测中低位直肠癌切除术应用直肠双吻合技术(DST)直线切割闭合器使用次数的临床价值。方法采用回顾性队列研究方法。收集2018年1月至2022年12月上海交通大学医学院附属瑞金医院收治的... 详细信息

目的探讨基于磁共振成像(MRI)检查的集成深度学习模型预测中低位直肠癌切除术应用直肠双吻合技术(DST)直线切割闭合器使用次数的临床价值。方法采用回顾性队列研究方法。收集2018年1月至2022年12月上海交通大学医学院附属瑞金医院收治的263例行低位前切除术(LAR)中低位直肠癌患者的临床病理资料(训练集);男183例,女80例;年龄为63(55,68)岁。另收集128例中低位直肠癌患者的临床病理资料(验证集);男83例,女45例;年龄为65(57,70)岁。训练集用于构建预测模型,验证集用于验证预测模型。观察指标:(1)训练集患者的临床病理特征。(2)影响训练集患者术中直线切割闭合器使用次数≥3次的因素分析。(3)预测模型的构建。(4)预测模型的效能评价。(5)预测模型的验证。偏态分布的计量资料以M(Q_(1),Q_(3))表示,组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以绝对数表示,组间比较采用χ2检验。单因素分析采用Logistic回归模型,多因素分析采用Logistic逐步回归模型。绘制受试者工作特征(ROC)曲线并计算曲线下面积(AUC)。AUC>0.75表示模型可接受。AUC比较采用Delong检验。结果(1)训练集患者的临床病理特征。263例患者中,48例术中直线切割闭合器使用次数≥3次,215例≤2次。48例术中直线切割闭合器使用次数≥3次和215例≤2次患者术前血清癌胚抗原>5μg/L、吻合口漏、肿瘤长径≥5 cm的例数分别为20、12、13例和56、26、21例,两者比较,差异均有统计学意义(χ^(2)=4.66,5.29,10.45,P5μg/L、肿瘤长径≥5 cm是影响术中直线切割闭合器使用次数≥3次的独立危险因素[优势比=2.26,3.39,95%可信区间(CI)为1.15~4.43,1.50~7.65,P临床预测模型Logit(P)=-2.018+0.814×术前血清癌胚抗原(>5μg/L取1,≤5μg/L取0)+1.222×肿瘤长径(≥5 cm取1,临床独立危险因素输入C3D神经网络,通过训练,完成综合预测模型的构建。(4)预测模型的效能评价。临床预测模型的灵敏度、特异度、准确度分别为70.0%、81.0%、79.4%,约登指数为0.51。影像预测模型的灵敏度、特异度、准确度分别为50.0%、98.3%、91.2%,约登指数为0.48。综合预测模型的灵敏度、特异度、准确度分别为70.0%、98.3%、94.1%,约登指数为0.68。临床预测模型、影像预测模型、综合预测模型的AUC分别为0.72(95%CI为0.61~0.83)、0.81(95%CI为0.71~0.91)、0.88(95%CI为0.81~0.95)。综合预测模型的效能分别与影像预测模型和临床预测模型比较,差异均有统计学意义(Z=2.98,2.48,P临床预测模型的灵敏度、特异度、准确度分别为62.5%、66.1%、65.6%,约登指数为0.29。影像预测模型的灵敏度、特异度、准确度分别为58.8%、95.5%、92.1%,约登指数为0.64。综合预测模型的灵敏度、特异度、准确度分别为68.8%、97.3%、93.8%,约登指数为0.66。临床预测模型、影像预测模型、综合预测模型的AUC分别为0.65(95%CI为0.55~0.75)、0.75(95%CI为0.66~0.84)、0.84(95%CI为0.74~0.93)。综合预测模型的效能与临床预测模型比较,差异有统计学意义(Z=3.24,P<0.05)。结论基于MRI检查的集成深度学习模型可以预测中低位直肠癌切除术DST直线切割闭合器使用次数≥3次的高危人群。

关键词：直肠肿瘤深度学习预测模型双吻合技术磁共振成像