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锤状指不同手术方法的生物力学研究及临床疗效分析

锤状指不同手术方法的生物力学研究及临床疗效分析

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作者：刘旭辉河北医科大学

学位级别：硕士

目的：随着我国经济文化的不断发展，人民群众对医疗的要求不断提高，尤其是手指部损伤功能的恢复受到了高度重视。锤状指是手的伸肌腱Ⅰ区伸指肌腱断裂、自骨面止点处撕脱或末节指骨基底撕脱骨折，导致的远位指间关节（DIP）屈曲，伸... 详细信息

目的：随着我国经济文化的不断发展，人民群众对医疗的要求不断提高，尤其是手指部损伤功能的恢复受到了高度重视。锤状指是手的伸肌腱Ⅰ区伸指肌腱断裂、自骨面止点处撕脱或末节指骨基底撕脱骨折，导致的远位指间关节（DIP）屈曲，伸直受限的一种畸形。目前锤状指的手术治疗方法多种多样，手术效果各家报道不一，如何选择一种更为合适的手术方法提高疗效来满足人民群众日益提高的医疗需要，这是一个急需解决的问题。本研究通过不同手术方法的生物力学及临床疗效进行分析，找出各种手术方法的优缺点，确定它们适宜治疗的锤状指类型，为医生们选择手术方法提供临床理论依据。方法： 1生物力学实验方法：选取8具掌指关节以远完好的新鲜成年手标本，示、中、环、小指从掌指关节处离断，将32指随机分为4组（A、B、C、D），A、B、C组用手术刀将手指终腱从止点处切断，D组将终腱自远位指间关节以近5mm处切断，制成锤状指模型。解剖甲根，测量末节指骨近端背侧到甲根的距离。分别使用抽出钢丝法(A组)、锚钉修复法（B组）、钻孔缝合法（C组）、直接缝合法（D组）进行手术，手术后固定于生物力学试验机进行生物力学实验，生物力学试验机对手指屈指深肌腱进行牵拉，记录锤状指修复失败时屈指深肌腱上的张力。将实验数据使用SPSS13.0进行统计学分析。 2临床疗效分析：选取我院手外科自2010年-2012年住院的手术治疗锤状指的患者进行随访。共随访到患者36例，直接缝合法19例，抽出钢丝法11例，锚钉修复法6例。从患者的主被动活动，外观，影像学，皮肤感觉进行随访，根据Dargan功能评定法进行术后疗效评定。使用SPSS13.0随访结果进行统计学分析。结果： 1生物力学实验：各指末节指骨基底至甲根的距离为3.7-4.9mm，平均4.3mm。止点重建强度：A组抽出钢丝法为24.03±1.65N，B组锚钉修复法为14.70±1.01N，C组钻孔缝合法为12.34±0.98N。D组直接缝合法的缝合强度为11.73±1.12N。止点重建失效的原因：A组钢丝松动;B组为缝合失效，缝合线与肌腱间产生撕脱;C组缝合线因具有弹性，受力后成圈的缝线变长使得重建失效。直接缝合组D组缝合失效的原因：缝合线与肌腱间产生撕脱。方差分析结果F=173.805，P＜0.05，认为A，B，C，D四组总体均数间差异具有统计学意义。SNK-q检验两两比较给出多重比较结果显示(Fig.12)A、B之间，A、C之间，B、C之间总体均数差异两两比较具有统计学意义。根据以直接缝合法D组为对照组的Dunnett-t检验(Fig.12)，C，D之间总体均数差异没有统计学意义，A、D及B、D之间总体均数差异具有统计学意义。 2病例随访结果：直接缝合法，优3例，良11例，可4例，差1例。抽出钢丝法，优2例，良6例，可2例，差1例。锚钉修复法，优2例，良2例，可1例，差1例。各临床病例组在疗效上通过SPSS秩和检验比较P＞0.05，认为三种手术方法的疗效总体没有差别。临床病例组并发症类型表现不一致，直接缝合法并发症，表现在指背皮肤损伤部分坏死，线结反应缝线排异。抽出钢丝法的并发症表现为指腹压疮。带线锚钉修复法的并发症为线结反应，缝线排异，甲根损伤，指甲畸形。各组存在末节指骨撕脱骨折的病例，随访时骨折均已骨性愈合。指背感觉随时间的延长，逐渐恢复。指背皮肤感觉恢复正常最短随访时间为6个月。结论： 1生物力学实验表明抽出钢丝法，锚钉修复法，钻孔缝合法的止点重建强度不劣于直接缝合法的缝合强度。三种手术方法止点重建强度都可满足锤状指肌腱愈合的需要。 2直接缝合法，抽出钢丝法，锚钉修复法，钻孔缝合法是治疗锤状指的有效方法。治疗锤状指应根据损伤类型选择手术方法，配合医生指导早期进行功能锻炼可最大程度提高疗效。

关键词：锤状指伸指肌腱生物力学临床疗效抽出钢丝法锚钉修复法钻孔缝合法直接缝合法

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锤状指的个体化治疗及临床疗效分析

锤状指的个体化治疗及临床疗效分析

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作者：王川河北医科大学

学位级别：硕士

目的:Ⅰ区指伸肌腱的连续性中断,伴或不伴有末节指骨的撕脱骨折,导致锤状指畸形。锤状指是临床上常见的损伤,若治疗不当,不仅影响美观,而且会造成远位指间关节疼痛,伸直活动受限,严重影响患者的日常生活及工作。现临床上针对锤状指有多... 详细信息

目的:Ⅰ区指伸肌腱的连续性中断,伴或不伴有末节指骨的撕脱骨折,导致锤状指畸形。锤状指是临床上常见的损伤,若治疗不当,不仅影响美观,而且会造成远位指间关节疼痛,伸直活动受限,严重影响患者的日常生活及工作。现临床上针对锤状指有多种治疗方法,保守治疗如:支具固定、Mick’s夹板固定、Stack夹板固定等;手术方法如:克氏针固定法、直接缝合法、抽出钢丝法、锚钉修复法等。本研究通过对Ⅰ区指伸肌腱不同损伤类型、采取了不同手术方法的锤状指患者进行回顾性分析研究,找出锤状指治疗的最佳方案,达到个体化治疗目的,以提高锤状指治疗的临床疗效,减少Ⅰ区伸肌腱损伤所致的屈曲畸形和功能障碍,为治疗锤状指提供理论依据。方法:回顾性分析2014-2016年于河北医科大学第三医院行手术治疗的89例锤状指患者的临床资料。其中,男67例,女22例,年龄1岁至65岁,平均26.4岁。致伤原因:锐器伤24例,戳伤30例,机器绞伤26例;开放性损伤21例,闭合性损伤68例;伤指:拇指3例,示指:8例,中指19例,环指27例,小指32例。损伤至手术指间1小时至56天,中位时间11天。根据杜冬等提出的锤状指分型,I型锤状指34例,Ⅱ型21例,Ⅲ型14例,Ⅳ型20例。其中31例采用肌腱直接缝合法,18例采用抽出钢丝法,21例采用锚钉修复法,19例采用克氏针固定法。指伸肌腱远端残留大于2mm,断端尚整齐,用5-0或4-0 Prolene无创缝合线作“8”字或褥式直接缝合;对于骨折块较大累及超过1/3关节面的骨性锤状指,选择克氏针固定法;对于指伸肌腱于止点处撕脱,撕脱骨折块较小,或骨折块累及小于1/3关节面的锤状指,用钢丝抽出法重建伸肌腱抵止点;指伸肌腱从止点处撕脱,或者伸肌腱断端不整齐,远端长度小于2mm者,带线锚钉重建伸肌腱止点。每2周门诊复查一次,复查X线,了解骨折对位及愈合情况。对于克氏针固定满6周的患者,复查X线,若骨折断端有连续骨痂生长,骨折线模糊,视情况去除克氏针,行保护性功能锻炼。术后对所有病例定期随访,采用TAM法评定临床疗效。结果:术后89例均获得随访,最短随访时间6个月,最长时间5年,平均2.1年。术后直接缝合组3例出现线结反应,局部皮缘坏死,经处理换药后,逐渐好转,且功能恢复良好;1例肌腱连续性存在,但关节伸直幅度较差,行肌腱段切,紧缩缝合后,预后功能良好;抽出钢丝组1例出现指甲畸形,脱落,1例出现针道感染,经换药,输液后好转;锚钉修复组1例出现锚钉反应,有脓性分泌物,经二次手术取出锚钉后,愈合较好;克氏针组骨折愈合良好,其中1例出现远位指间关节畸形,但屈伸活动良好,2例出现术后疼痛感较强,遗留创伤性关节炎。采用TAM法评定临床疗效,直接缝合组优14例,良6例,优良率64.5%;抽出钢丝组优4例,良8例,优良率66.6%;锚钉修复组优8例,良7例,优良率71.4%;克氏针固定组优4例,良8例,优良率63.1%。四组间行Kruskal-Wallis H秩和检验,尚不能认为四种手术方法临床效果有差异(P>0.05)。结论:1直接缝合法适用于Ⅰ型闭合性不伴有撕脱骨折的腱性锤状指和开放性腱性锤状指,且伸肌腱远端长度大于2mm,行指间关节过伸位克氏针固定,直接端端缝合或者重叠缝合。2抽出钢丝法适用于Ⅱ型闭合性伴有撕脱骨折(骨块小于关节面的1/3)的锤状指的治疗,固定牢靠,重建伸肌腱抵止点;对于开放性锤状指,如果骨折块较大,也可行抽出钢丝法重建伸肌腱止点。3锚钉修复法适用于Ⅰ型指伸肌腱从末节指骨基底撕脱且无骨块的腱性锤状指,且伸肌腱远端长度小于2mm,需要重建伸肌腱抵止点;对于II型骨性锤状指(骨折块小于关节面的1/3),如果骨折块较小,可拆除撕脱的小骨块,锚钉重建伸肌腱止点是一种有效的方法。4Ⅲ型(骨块大于关节面的1/3)骨性锤状指可选择克氏针固定法或者抽出钢丝法,如果周围软组织损伤较重,可选择克氏针法联合抽出钢丝法固定。5开放性锤状指,清完创后,皮瓣覆盖创面,肌腱视具体情况可一期亦可二期选择以上手术方式修复。6根据锤状指的不同类型,采取相应的方法进行个体化治疗,能有效提高锤状指的临床治疗水平。

关键词：锤状指克氏针固定法锚钉修复法抽出钢丝法直接缝合法

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