锤状指的个体化治疗及临床疗效分析

作     者：王川 

作者单位：河北医科大学 

学位级别：硕士

导师姓名：邵新中

授予年度：2017年

学科分类：1002[医学-临床医学] 100210[医学-外科学(含：普外、骨外、泌尿外、胸心外、神外、整形、烧伤、野战外)] 10[医学] 

主      题：锤状指 克氏针固定法 锚钉修复法 抽出钢丝法 直接缝合法 

摘      要：目的:Ⅰ区指伸肌腱的连续性中断,伴或不伴有末节指骨的撕脱骨折,导致锤状指畸形。锤状指是临床上常见的损伤,若治疗不当,不仅影响美观,而且会造成远位指间关节疼痛,伸直活动受限,严重影响患者的日常生活及工作。现临床上针对锤状指有多种治疗方法,保守治疗如:支具固定、Mick’s夹板固定、Stack夹板固定等;手术方法如:克氏针固定法、直接缝合法、抽出钢丝法、锚钉修复法等。本研究通过对Ⅰ区指伸肌腱不同损伤类型、采取了不同手术方法的锤状指患者进行回顾性分析研究,找出锤状指治疗的最佳方案,达到个体化治疗目的,以提高锤状指治疗的临床疗效,减少Ⅰ区伸肌腱损伤所致的屈曲畸形和功能障碍,为治疗锤状指提供理论依据。方法:回顾性分析2014-2016年于河北医科大学第三医院行手术治疗的89例锤状指患者的临床资料。其中,男67例,女22例,年龄1岁至65岁,平均26.4岁。致伤原因:锐器伤24例,戳伤30例,机器绞伤26例;开放性损伤21例,闭合性损伤68例;伤指:拇指3例,示指:8例,中指19例,环指27例,小指32例。损伤至手术指间1小时至56天,中位时间11天。根据杜冬等提出的锤状指分型,I型锤状指34例,Ⅱ型21例,Ⅲ型14例,Ⅳ型20例。其中31例采用肌腱直接缝合法,18例采用抽出钢丝法,21例采用锚钉修复法,19例采用克氏针固定法。指伸肌腱远端残留大于2mm,断端尚整齐,用5-0或4-0 Prolene无创缝合线作“8字或褥式直接缝合;对于骨折块较大累及超过1/3关节面的骨性锤状指,选择克氏针固定法;对于指伸肌腱于止点处撕脱,撕脱骨折块较小,或骨折块累及小于1/3关节面的锤状指,用钢丝抽出法重建伸肌腱抵止点;指伸肌腱从止点处撕脱,或者伸肌腱断端不整齐,远端长度小于2mm者,带线锚钉重建伸肌腱止点。每2周门诊复查一次,复查X线,了解骨折对位及愈合情况。对于克氏针固定满6周的患者,复查X线,若骨折断端有连续骨痂生长,骨折线模糊,视情况去除克氏针,行保护性功能锻炼。术后对所有病例定期随访,采用TAM法评定临床疗效。结果:术后89例均获得随访,最短随访时间6个月,最长时间5年,平均2.1年。术后直接缝合组3例出现线结反应,局部皮缘坏死,经处理换药后,逐渐好转,且功能恢复良好;1例肌腱连续性存在,但关节伸直幅度较差,行肌腱段切,紧缩缝合后,预后功能良好;抽出钢丝组1例出现指甲畸形,脱落,1例出现针道感染,经换药,输液后好转;锚钉修复组1例出现锚钉反应,有脓性分泌物,经二次手术取出锚钉后,愈合较好;克氏针组骨折愈合良好,其中1例出现远位指间关节畸形,但屈伸活动良好,2例出现术后疼痛感较强,遗留创伤性关节炎。采用TAM法评定临床疗效,直接缝合组优14例,良6例,优良率64.5%;抽出钢丝组优4例,良8例,优良率66.6%;锚钉修复组优8例,良7例,优良率71.4%;克氏针固定组优4例,良8例,优良率63.1%。四组间行Kruskal-Wallis H秩和检验,尚不能认为四种手术方法临床效果有差异(P0.05)。结论:1直接缝合法适用于Ⅰ型闭合性不伴有撕脱骨折的腱性锤状指和开放性腱性锤状指,且伸肌腱远端长度大于2mm,行指间关节过伸位克氏针固定,直接端端缝合或者重叠缝合。2抽出钢丝法适用于Ⅱ型闭合性伴有撕脱骨折(骨块小于关节面的1/3)的锤状指的治疗,固定牢靠,重建伸肌腱抵止点;对于开放性锤状指,如果骨折块较大,也可行抽出钢丝法重建伸肌腱止点。3锚钉修复法适用于Ⅰ型指伸肌腱从末节指骨基底撕脱且无骨块的腱性锤状指,且伸肌腱远端长度小于2mm,需要重建伸肌腱抵止点;对于II型骨性锤状指(骨折块小于关节面的1/3),如果骨折块较小,可拆除撕脱的小骨块,锚钉重建伸肌腱止点是一种有效的方法。4Ⅲ型(骨块大于关节面的1/3)骨性锤状指可选择克氏针固定法或者抽出钢丝法,如果周围软组织损伤较重,可选择克氏针法联合抽出钢丝法固定。5开放性锤状指,清完创后,皮瓣覆盖创面,肌腱视具体情况可一期亦可二期选择以上手术方式修复。6根据锤状指的不同类型,采取相应的方法进行个体化治疗,能有效提高锤状指的临床治疗水平。