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创伤外科病历书写存在的问题及改进建议

中华创伤杂志 2023年第11期39卷 974-979页

作者：刘朝普李辉黄光斌都定元重庆大学附属中心医院重庆市急救医疗中心创伤外科重庆400014

创伤外科的病历书写与传统外科存在区别。创伤外科病历记录了创伤救治的医疗全过程,反映创伤技术水平及救治效果。目前,创伤外科病历书写大多沿用传统外科各专业的书写模式,不能反映创伤患者整体损伤情况及诊断治疗经过,导致创伤外科病... 详细信息

创伤外科的病历书写与传统外科存在区别。创伤外科病历记录了创伤救治的医疗全过程,反映创伤技术水平及救治效果。目前,创伤外科病历书写大多沿用传统外科各专业的书写模式,不能反映创伤患者整体损伤情况及诊断治疗经过,导致创伤外科病历质量参差不齐,妨碍创伤救治与学术交流。创伤评估有其特殊性,传统体格检查方法并不完全适用于创伤患者。此外,随着诊疗技术的进步,临床评估过程中也可以避免采用一些导致疼痛、延误抢救,甚至造成损伤的查体方法和诊疗操作。随着创伤救治理论技术和学科发展,创伤外科病历的书写有待进一步规范和统一。笔者通过分析创伤外科病历书写的特殊性,梳理和总结目前病历书写中存在的问题并提出改进建议,为规范创伤外科病历书写、提升创伤救治综合实力提供参考。

关键词：创伤与损伤多处创伤创伤诊治中心病史记录质量控制

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有幽门螺杆菌感染家族史儿童胃部菌群的特点

北京大学学报（医学版） 2021年第6期53卷 1115-1121页

作者：王子靖李在玲北京大学第三医院儿科北京100191

目的:探究有幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,***)感染家族史,发生和未发生***感染的儿童胃部菌群特点。方法:分别采集患儿胃体和胃窦的黏膜标本,通过标本DNA提取、16S核糖体DNA(ribosomal DNA,rDNA)V3-V4区域PCR扩增、高通量测序、数... 详细信息

目的:探究有幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,***)感染家族史,发生和未发生***感染的儿童胃部菌群特点。方法:分别采集患儿胃体和胃窦的黏膜标本,通过标本DNA提取、16S核糖体DNA(ribosomal DNA,rDNA)V3-V4区域PCR扩增、高通量测序、数据处理等步骤后,得到胃部黏膜菌群分析结果,将结果中有***感染家族史的标本根据是否发生***感染分为感染组(n=18)和非感染组(n=24),比较两组间菌群的α和β多样性、菌群丰度变化等指标,找出差异菌群,并对菌群功能进行预测分析。结果:感染组与非感染组胃部菌群α多样性和β多样性之间差异有统计学意义(P<0.05),感染组的菌群多样性要低于非感染组。菌群相对丰度方面,门水平占优势的主要有变形菌门(Proteobacteria)、厚壁菌门(Firmicutes)、拟杆菌门(Bacteroidetes)、放线菌门(Actinobacteria)和梭杆菌门(Fusobacteria);属水平上,非感染组中拟杆菌(Bacteroides)、普雷沃氏菌(Prevotella)、链球菌(Streptococcus)和奈瑟菌(Neisseria)为优势菌种。差异物种方面,通过LEfSe分析,发现非感染组中属水平的拟杆菌属等的相对丰度显著高于感染组。功能预测发现,拟杆菌属与一些氨基酸和维生素代谢、丝裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase,MAPK)、哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin,mTOR)信号通路、安沙霉素(ansamycin)的合成相关通路均呈显著正相关。结论:有***感染家族史的儿童中,发生***感染和未发生感染者的胃部菌群存在显著差异,拟杆菌可能与儿童是否发生***感染存在关联。

关键词：胃肠道微生物组儿童幽门螺杆菌病史记录

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婴儿型糖原贮积病Ⅱ型的临床特点及其转归

中华医学杂志 2013年第20期93卷 1567-1570页

作者：傅立军陈树宝邱文娟郭颖赵鹏军章旭李奋黄美容上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心心内科 200127 上海交通大学医学院附属新华医院上海市儿科医学研究所小儿内分泌遗传代谢病研究室

目的分析婴儿型糖原贮积病Ⅱ型（GSDⅡ）的临床特点及其转归，探讨其诊断策略。方法回顾性分析2005年1月至2012年12月上海儿童医学中心确诊的16例婴儿型GSDⅡ患儿的病史、首发症状、体征、生化检查结果及X线胸片、心电图、心脏超声等辅... 详细信息

目的分析婴儿型糖原贮积病Ⅱ型（GSDⅡ）的临床特点及其转归，探讨其诊断策略。方法回顾性分析2005年1月至2012年12月上海儿童医学中心确诊的16例婴儿型GSDⅡ患儿的病史、首发症状、体征、生化检查结果及X线胸片、心电图、心脏超声等辅助检查结果，并对患儿的运动发育情况、生存情况等随访资料进行分析。结果16例婴儿型GSDⅡ患儿外周血酸性a-葡萄糖苷酶（GAA）活性明显低下或完全缺失，心脏超声检查发现患儿均合并有不同程度的心肌肥厚，左心室质量指数为161～616g／m2；患儿随访时均存在严重的肌力减退和肌张力低下，运动发育明显落后。15例患儿进行了肌酸磷酸激酶的检测，其中14例明显升高；15例患儿进行了丙氨酸转氨酶、天门冬氨酸转氨酶的检测，均明显升高；16例患儿首发症状年龄的中位数为3．6（2．0～6．8）个月，确诊时年龄6．5（3．8～9．3）个月。14例患儿已经死亡，死亡年龄9．0（4．7～18．7）个月。结论婴儿型GSDⅡ是一种致命性的疾病，进行性心肌肥厚以及肌力或肌张力减退是婴儿型GSDⅡ突出的表现，外周血GAA活性的检测是筛查婴儿型GSDⅡ的有效方法。

关键词：糖原贮积病Ⅱ型症状和体征病史记录

上海城乡老年期痴呆患者死亡率和生存预示因素研究

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中华流行病学杂志 2005年第6期26卷 404-407页

作者：洪震周玢黄茂盛曾军丁玎金美华复旦大学神经病学研究所上海200040

目的研究老年期痴呆的死亡率和影响患者生存的因素。方法在上海地区基线患病率调查的基础上随机选择5个居委会和4个村委会的居民为研究对象。通过简易精神筛查量表,按文化程度划分的分界值进行初筛。分界值以下和正常人的4%进入第二阶... 详细信息

目的研究老年期痴呆的死亡率和影响患者生存的因素。方法在上海地区基线患病率调查的基础上随机选择5个居委会和4个村委会的居民为研究对象。通过简易精神筛查量表,按文化程度划分的分界值进行初筛。分界值以下和正常人的4%进入第二阶段细查。细查项目包括详细病史记录、体格检查和神经心理学检查。6个月后对所有进入细查的对象进行上述内容的复查。根据NINCDSADRDA和NINDAAIREN标准诊断阿尔茨海默病(AD)和血管性痴呆(VaD)。结果老年期痴呆患者的死亡率是6.06/1000人年。与非痴呆组相比,在随访40个月后,痴呆组的生存概率急剧下降57%,两者相比差异有统计学意义(P0.05)。由痴呆、AD和VaD导致的死亡相对危险度(RR)值分别为1.63(95%CI:1.42～1.86)、1.71(95%CI:1.44～2.03)和1.45(95%CI:1.16～1.82)。增加患者死亡危险性的因素有年龄(RR=1.0685)、疾病程度(RR=1.5733)、高社会生活功能量表(ADL)值(RR=1.0368)。结论上海地区老年期痴呆的死亡率为6.06/1000人年。AD和VaD患者的生存概率没有明显差别。增加患者死亡危险性的因素有年龄、疾病程度和高ADL值。

关键词：老年期痴呆死亡率患者因素研究神经心理学检查死亡危险性预示城乡阿尔茨海默病上海地区生存概率疾病程度血管性痴呆统计学差异相对危险度研究对象筛查量表文化程度第二阶段病史记录体格检查标准诊断

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非结构化电子病历中信息抽取的定制化方法

北京大学学报（医学版） 2018年第2期50卷 256-263页

作者：包小源黄婉晶张凯金梦李岩牛承志北京大学医学信息学中心北京100191 国家医疗服务数据中心北京100191 北京大学数学科学学院北京100871 北京大学基础医学院北京100191 北京大学医学部医院管理处北京100191 郑州大学第一附属医院信息处郑州450052

目的:电子病历数据中的主诉、现病史、既往史、鉴别诊断、影像诊断、手术记录等主体内主要采用中文自然语言文字描述,是临床医生实际诊疗细节的具体体现,包含了诊疗细节的大量、丰富信息。本研究目的在于建立一种从中进行有效信息提取... 详细信息

目的:电子病历数据中的主诉、现病史、既往史、鉴别诊断、影像诊断、手术记录等主体内主要采用中文自然语言文字描述,是临床医生实际诊疗细节的具体体现,包含了诊疗细节的大量、丰富信息。本研究目的在于建立一种从中进行有效信息提取并组织成可分析利用的形式,供目前医学数据处理、医学研究之用。方法:基于医院的真实电子病历数据,设计定制化的基于规则学习及信息抽取方法,采用三个步骤实现中文信息的抽取:(1)抽样标注,随机抽取600份电子病历的病史信息(包括现病史、既往史、个人史、家族史等),采用本研究开发的标注平台,对其中需要抽取的信息(以糖尿病史为实例)进行标注;(2)根据标注结果,进行抽取模版归纳,并将抽取模版进行重写,生成可以直接用于抽取的Perl语言正则表达式抽取规则,并利用这些规则进行实际信息抽取;(3)对抽取结果进行人工验证与自动化验证相结合的方法,对方法的有效性进行验证。结果:所设计方法已在国家医疗数据中心平台上实现,并针对糖尿病病史抽取在医院进行了单个科室的现场验证,2015年1 436份糖尿病患者病历的病史抽取结果为召回率87.6%、准确率99.5%、F分数(F-Score)0.93;全体糖尿病患者10%抽样病历共1 223份的抽取结果为召回率89.2%、准确率99.2%、F-Score 0.94,效果较好。结论:主要采用自然语言处理与基于规则的信息抽取相结合的方法,设计并实现了从非结构化的中文电子病历文本数据中抽取定制化信息的算法,与已有工作比对效果较好。

关键词：病案系统,计算机化信息获取糖尿病病史记录

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从大熊猫谈到精神病学的几个问题

中国心理卫生杂志 2012年第7期26卷 481-482页

作者：许又新北京大学精神卫生研究所卫生部精神卫生学重点实验室(北京大学)北京100191

据南希·安卓森（NancyAndreasen）^[1]，弗洛伊德（Freud）的精神动力学模式和生物学模式在美国精神病学里的均势从20世纪80年代起开始转变，并且日益强烈地摆向生物学一极。当代学术思潮如此，而大熊猫正成为世界最耀眼的动物明星，... 详细信息

据南希·安卓森（NancyAndreasen）^[1]，弗洛伊德（Freud）的精神动力学模式和生物学模式在美国精神病学里的均势从20世纪80年代起开始转变，并且日益强烈地摆向生物学一极。当代学术思潮如此，而大熊猫正成为世界最耀眼的动物明星，本文以大熊猫作为引子，谈谈精神病学也就不失为时尚了。

关键词：病史记录分类和诊断精神分裂症病因学科学笃实评议

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术中物品清点记录缺陷分析及对策

中国实用护理杂志 2007年第30期23卷 54-55页

作者：江小芳邓大琼曾丽萍杨微薇四川省肿瘤医院手术室

手术护理记录单是患者住院病历的组成部分,与病历的其他部分共同构成一个整体。在《病历书写基本规范》中对手术护理记录单做了明确要求,手术护理记录是巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录,应当在手术结

关键词：绷带病史记录监测手术中社区保健护理手术后医护手术中医护外科器械人类

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胆囊结石合并胆囊癌134例临床分析

中国基层医药 2020年第13期27卷 1555-1558页

作者：焦辉鲁艳张志刚王佐王静马瑞斌李健陆海琴茹荷燕庄仕华武警新疆维吾尔自治区总队医院肝胆外科中心乌鲁木齐830091

目的探讨胆囊癌与胆囊结石的关系,为防治胆囊癌提供依据。方法应用病例对照研究,回顾性分析武警新疆维吾尔自治区总队医院2010年1月至2012年12月收治的胆囊结石合并胆囊癌患者134例(研究组)的临床资料,并随机抽取同期未合并胆囊癌的胆... 详细信息

目的探讨胆囊癌与胆囊结石的关系,为防治胆囊癌提供依据。方法应用病例对照研究,回顾性分析武警新疆维吾尔自治区总队医院2010年1月至2012年12月收治的胆囊结石合并胆囊癌患者134例(研究组)的临床资料,并随机抽取同期未合并胆囊癌的胆囊结石患者134例(对照组)为对照,比较两组患者的临床特征。结果研究组年龄为(60.5±11.7)岁,显著大于对照组的(49.6±10.3)岁,差异有统计学意义(t=7.916,P<0.05)。研究组、对照组胆囊结石病程分别为(9.3±4.1)年、(4.6±2.5)年,两组差异有统计学意义(t=11.682,P<0.01)。研究组多发结石、结石最大径、胆囊壁最大厚度分别为75例、(2.4±0.6)cm、(0.59±0.16)cm,对照组分别为46例、(1.3±0.5)cm、(0.87±0.23)cm,两组均差异有统计学意义(χ^2=3.978,t=6.217、5.110,均P<0.05)。研究组患者的胆囊炎、黄疸发生率均高于对照组,均差异有统计学意义(均P<0.05)。结论胆囊结石是胆囊癌致病因素之一,胆囊癌早期诊断困难,对年龄大、胆囊结石病程长、多发结石、结石直径大、胆囊壁厚的高危胆囊结石患者应积极进行手术干预。

关键词：胆囊结石病胆囊肿瘤年龄因素病史记录多发结石结石直径胆囊壁病例对照研究

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8例SARS死亡病例讨论

北京大学学报（医学版） 2003年第B05期35卷 144-146页

作者：李楠马靖李海潮聂立功阙呈立王广发徐小元陆海英北京大学第一医院呼吸科北京100034 北京大学第一医院感染疾病科北京100034

自2002年秋天起，一种传染性强的病原不明的非典型肺炎在世界各国迅速蔓延，我国也出现大量确诊病人。2003年3月世界卫生组织命名此种传染性非典型肺炎为严重急性呼吸道综合征(Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS)。从我院感染病... 详细信息

自2002年秋天起，一种传染性强的病原不明的非典型肺炎在世界各国迅速蔓延，我国也出现大量确诊病人。2003年3月世界卫生组织命名此种传染性非典型肺炎为严重急性呼吸道综合征(Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS)。从我院感染病房及我院在胸科医院SARS病房收治的SARS病人中，收集8例死亡病例资料。现把死亡的这8例临床确诊SARS患者进行简要病情分析并讨论。

关键词： SARS 死亡病例病史记录死亡原因非典型肺炎