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规范日间手术病历书写若干问题的思考

中华医院管理杂志 2017年第10期33卷 781-783页

作者：潘胜东夏萍徐莉李伟梁廷波浙江大学医学院附属第二医院医务部杭州310009

日间手术开展过程中面临现行住院病历书写要求与日间手术的快速周转不适应、不能体现日间手术管理的重点环节及充分的医患沟通、无法适应医保管理及缺乏特殊情形下病历的书写与处理原则等问题，制约了日间手术快速、规范的发展。结合浙... 详细信息

日间手术开展过程中面临现行住院病历书写要求与日间手术的快速周转不适应、不能体现日间手术管理的重点环节及充分的医患沟通、无法适应医保管理及缺乏特殊情形下病历的书写与处理原则等问题，制约了日间手术快速、规范的发展。结合浙江省在规范日间手术病历书写方面的实践，就规范日间手术病历书写的有关问题进行讨论分析，提出相关建议，为各医疗机构规范开展日间手术提供参考。

关键词：日间手术病历规范

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病历的语言特点及其英译

中国科技翻译 2011年第1期24卷 44-48页

作者：李国平上海思博职业技术学院上海市201300

病历的书写和翻译有着很强的专业性,因此,从事病历翻译首先要有深厚的医学专业基础知识。本文围绕专业术语及专业内在逻辑这两个翻译核心,从词汇、句法、语法特点、篇章结构等角度,用实例分析病历的汉译英技巧,试图使翻译的病历更加符... 详细信息

病历的书写和翻译有着很强的专业性,因此,从事病历翻译首先要有深厚的医学专业基础知识。本文围绕专业术语及专业内在逻辑这两个翻译核心,从词汇、句法、语法特点、篇章结构等角度,用实例分析病历的汉译英技巧,试图使翻译的病历更加符合标准和专业规范。

关键词：病历翻译医疗术语

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从规则、媒介和患者角度对病历的批判性考察

医学与哲学 2021年第12期42卷 36-41页

作者：张曦南京医科大学医学人文研究院江苏南京211116

作为一种档案文体,病历既是规则范式也是媒介范式。标准病历成熟的规则性,体现了近代以来医疗知识专业化、体系化的要求,其背后有深刻的社会经济动因。平行病历具有突出的媒介性,试图引入人文科学以弥合医学领域中认识型之间的裂痕。其... 详细信息

作为一种档案文体,病历既是规则范式也是媒介范式。标准病历成熟的规则性,体现了近代以来医疗知识专业化、体系化的要求,其背后有深刻的社会经济动因。平行病历具有突出的媒介性,试图引入人文科学以弥合医学领域中认识型之间的裂痕。其内核在于,利用文本的隐喻性,敞开医疗过程中为现有科学话语所遮蔽的内容,进而在实践中对医患双方起到净化与疏泄的作用。从前现代病历,标准病历再到平行病历,病历发展变动的核心在于如何合理地对待病人的声音,而这一要义未来很可能会促进平行病历与标准病历的融合。

关键词：病历规则媒介患者

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病历质量管理方法探讨

中华医院管理杂志 1993年第6期9卷 370-372页

作者：任炜张小玲 710061 西安医科大学第一临床医学院

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病历质量控制两级随机盲态模式的构建与应用

病历质量控制两级随机盲态模式的构建与应用

作者：方钱第二军医大学

学位级别：硕士

病历的作用和重要性随着时代的进步发展,日益凸显。良好的病历质量不仅能推动医院医疗、教学、科研的发展,更在医保付费、保险报销、法律凭证、DRGs推广等方面发挥重大作用。然而当前的病历质量并不能完全满足社会和医学发展对其提出的... 详细信息

病历的作用和重要性随着时代的进步发展,日益凸显。良好的病历质量不仅能推动医院医疗、教学、科研的发展,更在医保付费、保险报销、法律凭证、DRGs推广等方面发挥重大作用。然而当前的病历质量并不能完全满足社会和医学发展对其提出的新要求。主流的病历质量控制方法也有一定局限性,缺乏相应的责任落实保障机制以确保质控效果。研究目的本课题以提高病历质量,促进内涵建设为导向,针对当前病历质量控制工作易受干扰,工作质量无法保障的难题,旨在通过两级随机盲态模式的设计,建立科学严谨的病历质控工作模式和责任落实保证机制,以优化病历检查,完善工作监管,构建公正、公平、公开的质控工作环境,提高质控工作效能,同时借助责任化、常态化的质控模式,促进各科室抓好源头,持续改进病历书写质量。另一方面,结合工作需要,设计开发病历质控操作平台及信息发布系统,以提升质控工作效率,统一操作标准,优化病历整改流程,规范数据生成,减少人为因素造成的评价偏倚。研究方法和内容本研究通过对文献回顾、头脑风暴、专家访谈等方法,掌握当前医疗机构病历质量现状及主流病历质控方法,分析发现其中的缺陷不足,结合某医疗机构自身实践经验,构建一套以责任落实保障机制为核心的两级随机盲态化的病历质控模式,通过重组工作团队,转变工作方法,调整任务分工,规范信息发布,优化病历整改以及结果双盲抽检,问题反馈申诉,内涵优化评价,考核绩效挂钩等方法,优化团队结构,强化责任落实,提高质控效能,构建一个公平、公正、公开的质控环境。同时,为提高病历质控效能,与软件公司合作开发医院住院病历质控操作平台及信息发布系统,以实现质控工作高效,信息反馈及时,参与互动频繁,资料生成规范,统计查询流畅。最后,选取江苏省某三甲医院为试点,对构建的理论模式和信息系统展开实地应用,检验理论效果,并根据运行情况,提出整改意见和完善方向,最终实现“抓好环节,强化终末,迅速反馈,及时整改,提高内涵”的目的。研究结果1.新质控模式实施后,与2016年1月份病历质量同比发现,2017年1月份终末病历总体甲级病案率由90.6%上升至95.6%(P病历由4例降至0例,病历全部及时归档。2.对一般缺陷情况进行分析发现,病程记录和基本规则辅助检查方面问题是内外科系终末病历问题共同的高发区。病程记录问题及入院记录问题是内外科系环节病历问题的高发区。病程记录问题是环节和终末病历问题的共同高发区。3.对病历内涵质量进行分析发现,“缺陷类别”问题主要集中在“作为不当”和“不作为”,“作为不当”占绝大比例。“缺陷后果类别”问题主要集中在“一般侵犯经济利益”。4.从检查人员工作考核情况来看,经过医院的针对性培训,检查人员能胜任质控工作,圆满完成任务,但还有改进空间。结论1.两级随机盲态化的质控模式提高了病历甲级病案率,降低了乙级、丙级病案率及病历缺陷率,加快了病历返修归档速度。此外,对病历内涵质量的质控评价也步入正轨,促进了病历内涵质量提升,有效引导和规范了医护人员的诊疗操作。2.新模式弥补了原先质控队伍人手不足,工作压力大,人员专业结构、分工不合理,检查效率低下的局面,提升了队伍执行任务的科学性。3.形成了人人能负责、敢负责、必须负责的质控环境,减少了人情等因素的干扰,确保工作公正公平、保质保量完成。同时,构建了一个沟通迅捷,反馈及时,操作有序,整改规范的病历质控管理闭合路径,提高了工作效率。该质控模式的实施,为解决当前病历检查工作质量无法保证,质控专家不受重视,质控工作易受干扰等问题找到了一条有效的解决途径,并且将病历内涵质量也纳入质控范围,有效促进了病历质量和内涵水平的提升。同时,该模式对医疗机构的硬件、软件要求相对较低,值得尝试推广。推行该模式时要注意整体把握,重视环节质量,细化内涵评价,要善于利用信息化手段,同时做好教育培训,抓好病历书写源头,促进医院文化形成。

关键词：病历质量控制信息化随机内涵

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美国医疗过失诉讼中的病历审查

证据科学 2013年第2期21卷 215-228页

作者：杨天潼王旭证据科学教育部重点实验室(中国政法大学)

临床病历资料中包含大量的、对诉讼有决定性影响的信息,因而对临床病历进行审查是医疗纠纷诉讼的基础。进行病历审查,需要具有医学思维和法学思维,鉴定人必须应用临床医学和法学的知识与经验才能完成病历审查。与此同时,鉴定人还必须能... 详细信息

临床病历资料中包含大量的、对诉讼有决定性影响的信息,因而对临床病历进行审查是医疗纠纷诉讼的基础。进行病历审查,需要具有医学思维和法学思维,鉴定人必须应用临床医学和法学的知识与经验才能完成病历审查。与此同时,鉴定人还必须能够区别哪些病历材料是可以粗略审查的,而哪些则是必须深入研究的。本文将介绍美国医疗过失索赔诉讼中的临床病历审查制度,主要包括两方面内容:一是确认病历审查的启动程序;二是掌握审查所需信息,并为确认潜在的医疗过失行为提供指导。

关键词：医疗过失病历司法鉴定医疗诉讼美国

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关于《鲁迅日记》中的病历记载

鲁迅研究月刊 1993年第8期 29-33页

作者：李绍华

1936年10月19日凌晨5时25分,鲁迅因病逝世,享年仅56岁。鲁迅一生以文学作武器,为中华民族的解放事业,不惜“在生活的路上,将血一滴一滴地滴过去”。本文试图以《鲁迅日记》(以下简称《日记》)为主线,结合鲁迅的其它著作。

关键词：鲁迅日记中华民族病历武器文学肋膜炎肺病气管炎青年时期胃病

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艺术病历

中国作家 2010年第13期 44-49页

作者：杨学光

雷声越来越近,却没有一丝风,空气似乎是凝固了。当我给最后一幅画落款时几乎是闭着眼睛,虽然看起来仍很潇洒。我想洗个手抽支烟似乎已来不及了,不知是睡过去了,还是晕过去了,总之一切都失去了控制。

关键词：病历病案周围

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创新思维推动传统病历适应叙事医学发展

医学与哲学（B） 2016年第10期37卷 82-84页

作者：苏业璞张颖秦莉王俊明河北省人民医院河北石家庄050051

传统病历是以重点记录疾病诊断、诊疗为主的记录资料,随着叙事医学的发展,应逐渐增加关于患者心理层面的疾苦、患者及家属的顾虑以及医务人员观察反应的医患互动记录,体现医务人员、患者及家属的心理与实践活动。在病历中应用"叙事医学... 详细信息

传统病历是以重点记录疾病诊断、诊疗为主的记录资料,随着叙事医学的发展,应逐渐增加关于患者心理层面的疾苦、患者及家属的顾虑以及医务人员观察反应的医患互动记录,体现医务人员、患者及家属的心理与实践活动。在病历中应用"叙事医学"的叙事语言方法,注重"人文关怀和心理疏导"、"以人为本和心理和谐"并体现在病历中,充分体现患者的躯体疾病、心身疾病和精神疾病的表现和诉求,要遵循"病历书写规范"要求,但不应拘于僵化的模式,以丰富的语言反映患者的患病感受、诉求,医生诊断、患者及家属参与治疗的全过程。

关键词：病历叙事医学人文关怀心理疏导心理和谐