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行政处罚中对伪造、篡改病历的认定

中国卫生法制 2022年第5期30卷 41-47页

作者：张红升张文静吴国荣余占洪深圳市光明区卫生监督所广东深圳市518132 清华大学第一附属医院北京100016 广东深宝律师事务所广东深圳市518101 中国科学院大学深圳医院广东深圳市518107

伪造病历与篡改病历都是含有特定目的的主观故意行为,二者不是排斥关系,都是未按规定填(书)写病历的特殊情形。行政处罚中对伪造、篡改病历的认定,不能简单照搬民事规定中有无“实质性影响”的原则;行政认定重在考察行为性质,行为是否... 详细信息

伪造病历与篡改病历都是含有特定目的的主观故意行为,二者不是排斥关系,都是未按规定填(书)写病历的特殊情形。行政处罚中对伪造、篡改病历的认定,不能简单照搬民事规定中有无“实质性影响”的原则;行政认定重在考察行为性质,行为是否造成病历真伪不明的结果不是认定的必要条件。根据制作病历的主体、方式、内容、目的,可对是否构成伪造、篡改作出认定。对目的的认定是一个证据运用或推定的过程。

关键词：行政处罚病历伪造篡改未按规定填写

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新冠疫情背景下病历质量督查信息化系统设计

海军医学杂志 2023年第7期44卷 725-728页

作者：万辉林雪茹温红霞董巧儿海军军医大学教研保障中心医疗管理室上海200433

目的针对目前医院病历质量督查中存在的问题,结合新型冠状病毒肺炎疫情防控背景,研究设计基于移动端的病历质量督查信息化系统。方法采用自制半结构化问卷,对80名调查对象(20名督查专家、50名医疗机构人员和10名学校管理人员)进行病历... 详细信息

目的针对目前医院病历质量督查中存在的问题,结合新型冠状病毒肺炎疫情防控背景,研究设计基于移动端的病历质量督查信息化系统。方法采用自制半结构化问卷,对80名调查对象(20名督查专家、50名医疗机构人员和10名学校管理人员)进行病历质量督查信息化系统的主要需求调查。根据80名调查对象的主要需求,完成功能设计和界面设计,并通过实际运用检测运行效果。结果80名调查对象均认为本研究设计的系统能够满足基本需求,且对系统总体、工作流程、工作效率和督查方案均给予了较高评分。结论病历质量督查信息化系统作为一种质控工具,有助于优化工作流程,提高工作效益,提升病历质量管理水平。

关键词：病历质量督查信息化设计

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多发伤病历与诊断:专家共识(2023版)

创伤外科杂志 2023年第8期25卷 561-568页

作者：李阳李辉陈驾君许永安朱凤雪李占飞都定元王天兵张茂白祥军张连阳国家创伤医学中心创伤与化学中毒全国重点实验室中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组中国创伤救治联盟《创伤外科杂志》编辑委员会陆军军医大学大坪医院创伤与化学中毒全国重点实验室重庆400042 重庆市急救医疗中心/重庆大学附属中心医院重庆400014 华中科技大学同济医学院附属同济医院/国家重大公共卫生事件医学中心武汉430030 浙江大学医学院附属第二医院杭州310009 北京大学人民医院(国家创伤医学中心) 北京100044 不详

随着创伤救治体系的完善和技术的普及,我国的多发伤救治得以快速发展。多发伤是创伤中心核心病种,而多发伤的病历书写和诊断仍存在争议。为规范多发伤的病历和诊断,促进创伤救治质量控制体系的建立,现制定《多发伤病历与诊断:专家共识(2... 详细信息

随着创伤救治体系的完善和技术的普及,我国的多发伤救治得以快速发展。多发伤是创伤中心核心病种,而多发伤的病历书写和诊断仍存在争议。为规范多发伤的病历和诊断,促进创伤救治质量控制体系的建立,现制定《多发伤病历与诊断:专家共识(2023版)》。本共识对多发伤的定义进行了修改,强调了病历首页主要诊断、其他诊断以及手术和操作的填写内容。此外,共识还与相关的规范和分类保持一致,以便于统一认识和学术交流。

关键词：多发伤专家共识病历诊断

电子病历系统质控功能完善对提高医院病案质量的作用分析

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中文科技期刊数据库（引文版）医药卫生 2022年第8期 162-165页

作者：施芳刘毅南京江北医院江苏南京210048

分析电子病历系统质量管理功能完善对于提高医院病案质量的作用。方法抽取病案管理时限达到2022年12月的病历2000份作为参考对象;依据病案诸如疾病、治疗方式等指标均分为观察组、对照组,其中,采用对于旧标准而言已经完善的系统质控的... 详细信息

分析电子病历系统质量管理功能完善对于提高医院病案质量的作用。方法抽取病案管理时限达到2022年12月的病历2000份作为参考对象;依据病案诸如疾病、治疗方式等指标均分为观察组、对照组,其中,采用对于旧标准而言已经完善的系统质控的小组为对照组;而采用新标准进行电子病历系统质控系统进行完善的小组为观察组;对比两组病案质控得分、终末期病案重修率、甲级病案率以及相应指标显示病案缺陷率。结果观察组病案质控得分、终末期病案重修率较之对照组存在明显优势,P病历系统质控功能对于提高医院病案质量有重要意义。

关键词：病案质量质量控制病历电子化

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中医运行病历质量控制方法探讨

中医药管理杂志 2022年第17期30卷 196-198页

作者：张增辉宁波市鄞州区横溪中心卫生院浙江宁波315131

目的:探讨中医运行病历质量控制的方法。方法:从某医院的电子病历管理系统中,搜索2015—2020年运行病历质量控制检查过程中所暴露出的问题,进行分类汇总分析,并完成相关的问卷调查。结果:2015—2020年运行病历质量控制检查过程中共发现... 详细信息

目的:探讨中医运行病历质量控制的方法。方法:从某医院的电子病历管理系统中,搜索2015—2020年运行病历质量控制检查过程中所暴露出的问题,进行分类汇总分析,并完成相关的问卷调查。结果:2015—2020年运行病历质量控制检查过程中共发现问题5 321条,其中涉及到中医病历的652条,占12.25%。其中以“辨证辨病依据”出现的问题数量最大,共124条、占19.02%,另外“诊断依据”出现问题的共87条、占13.34%,“四诊信息不完整”共73条、占11.20%。在医师的首次病程记录书写过程中,44.38%的医师表示鉴别诊断很难完成,40.63%的医师表示辨证辨病很难完成,19.38%的医师表示病历特点的书写很难完成。在上级医师查房未给出具体的诊疗意见时,64.38%的医师表示会依据《中医病历书写基本规范》中的要求,书写上级医师查房的意见。33.75%的医师会在病历中写明上级医师同意目前的诊断与治疗。在患者诊断明确的情况下,64.38%的医师表示还是应该书写鉴别诊断,其重点在于类、证的鉴别。调查结果显示,在目前实施的中医病历质量控制评价指标体系中有18个条目被医师认为需要进行分值的调整,其中52.50%的医师认为条目“危重病例的病程记录有缺陷”的分值需要增加,38.13%的医师认为条目“主任医师查房未体现出学术新进展”的分值需要减少。结论:中医病历的管理需要紧紧围绕医疗安全的核心制度进行,依据目前的实际情况,推荐尽快建立全国范围内容易的中医病历相关标准,保证中医服务的特色突出,在可以保证中医病历书写质量的基础上,适当调整病历中各条目的权重和分数值,促使评价标准更加符合实际工作的需要。

关键词：中医病历质量控制评价标准

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基于证据属性加强病历管理的探讨

医院管理论坛 2023年第9期40卷 13-15页

作者：李玉峰施祖东乔雪芹张超北京大学口腔医学院·口腔医院

近年来随着国家经济发展及人们法律意识、自我保护意识的不断增强,病历已成为患者后续保险报销、工伤鉴定及争议维权等的重要证据。目前部分医疗机构存在对病历的证据属性认识不够,造成病历合法性、真实性和关联性存在不足,导致病历无... 详细信息

近年来随着国家经济发展及人们法律意识、自我保护意识的不断增强,病历已成为患者后续保险报销、工伤鉴定及争议维权等的重要证据。目前部分医疗机构存在对病历的证据属性认识不够,造成病历合法性、真实性和关联性存在不足,导致病历无法作为有效证据使用。本研究发现通过加强培训、完善制度、强化过程质控及病历管理PDCA循环等措施,可全面提升病历的证据属性。

关键词：病历证据证据属性

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推行智慧病历在妇科手术科室的实践与思考

手术电子杂志 2023年第2期10卷 65-68页

作者：钟阿红闵逸飞陈强李书平陈继明南京医科大学附属常州第二人民医院妇科江苏常州213000 南京医科大学附属常州第二人民医院智慧医院研究所江苏常州213000 南京医科大学附属常州第二人民医院产科江苏常州213000

通过观察智慧病历在妇科手术科室临床应用的过程,总结智慧病历在临床工作中存在的优缺点。智慧病历的优势有:(1)可以实现病历电子化与信息化,使患者实现流程信息化记录,使医疗质量管理有源可溯,有据可依;(2)有助于工作效率的提高,从而... 详细信息

通过观察智慧病历在妇科手术科室临床应用的过程,总结智慧病历在临床工作中存在的优缺点。智慧病历的优势有:(1)可以实现病历电子化与信息化,使患者实现流程信息化记录,使医疗质量管理有源可溯,有据可依;(2)有助于工作效率的提高,从而节约工作时间,缩减工作成本;(3)有助于实现医疗资源的集成与互通;(4)有利于医院医疗质量管理,保证医疗质量的安全;(5)为科研统计分析提供科学依据,促进医学科研的发展。建设智慧病历需要面临的问题有:(1)智慧病历需要书写习惯的转换;(2)智慧病历后续维护工作难度大;(3)对智慧病历的内容质量监控有限。智慧病历目前尚存在的不足与有待改进的地方:(1)内容相似性较高;(2)增加医生的惰性;(3)网络信息安全问题需要高度重视。积极推进智慧医疗、智慧服务、智慧管理三位一体中智慧医院的建设,将智慧病历作为推进智慧医院建设和医院信息化建设的关键任务,不断突出智慧病历的核心地位。

关键词：病历信息化妇科智慧医院

基于SERVQUAL模型的临床病历无纸化系统应用

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微型电脑应用 2022年第1期38卷 13-15,26页

作者：宓林晖袁骏毅汤钦华上海市胸科医院上海交通大学附属胸科医院上海200030 上海交通大学中国医院发展研究院上海200020

探索病历无纸化建设的应用效果评价体系,为医院后续推广无纸化应用、提升管理水平提供指导方向和参考依据。从医护视角出发,基于SERVQUAL模型构建临床病历无纸化系统的服务质量评价体系,采用Z检验分析该系统的应用效果;在确信性、同感... 详细信息

探索病历无纸化建设的应用效果评价体系,为医院后续推广无纸化应用、提升管理水平提供指导方向和参考依据。从医护视角出发,基于SERVQUAL模型构建临床病历无纸化系统的服务质量评价体系,采用Z检验分析该系统的应用效果;在确信性、同感性、可信性、响应性和产品性5个维度下,参照组、观察组的样本均存在较为显著的差异。临床病历无纸化系统的应用,不仅推动了电子病历的规范化、合法化,而且转变了临床传统的工作模式,使得医护人员、病案管理人员工作效率大幅提高,医院经济效益得到明显提升。

关键词：病历无纸化服务质量评估模型应用效果

日间手术病历书写规范专家共识（2019年）

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中国普通外科杂志 2019年第10期28卷 1171-1176页

作者：无刘蔚东张乐国家老年疾病临床医学研究中心(湘雅) 中南大学湘雅医院日间手术中心中南大学湘雅医院医务部

随着国家医改层面促进日间手术的发展,日间手术占择期手术比例逐步提高。由于日间手术住院时间短、病种多、周转快,病历书写工作量较大,普通病历模板很难适用于日间手术发展的临床需要。目前国家层面尚缺乏统一的日间手术病历书写规范... 详细信息

随着国家医改层面促进日间手术的发展,日间手术占择期手术比例逐步提高。由于日间手术住院时间短、病种多、周转快,病历书写工作量较大,普通病历模板很难适用于日间手术发展的临床需要。目前国家层面尚缺乏统一的日间手术病历书写规范和标准。为促进和规范日间手术的发展,国家老年疾病临床医学研究中心(湘雅)组织专家,依据原卫生部《病历书写基本规范》(2010年版)和国家卫生计生委医疗管理服务指导中心《日间手术管理导则》(2016版征求意见稿),在《中南大学湘雅医院日间手术病历书写规范(2018)》的基础上制订《日间手术病历书写规范专家共识》。

关键词：日间手术病历多数赞同