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实现医保对医疗行为监管模式转变的路径思考

中国卫生事业管理 2018年第7期35卷 507-508,524页

作者：谭思然蒲川重庆医科大学公共卫生与管理学院.医学与社会发展研究中心.健康领域社会风险预测与治理协同创新中心重庆400016

近几年来,逐步将医保对医疗机构服务行为的监管延伸到对医务人员个人服务行为的监管成为医药卫生体制改革的重点之一。文章在分析医保监管现状与监管模式转变必要性的基础上,总结了医保对医师个人医疗服务行为进行监管的难点与障碍,并... 详细信息

近几年来,逐步将医保对医疗机构服务行为的监管延伸到对医务人员个人服务行为的监管成为医药卫生体制改革的重点之一。文章在分析医保监管现状与监管模式转变必要性的基础上,总结了医保对医师个人医疗服务行为进行监管的难点与障碍,并提出完善医保监管政策支持、推进医保支付方式改革、全面开展临床路径管理、实现监管信息化等建议。

关键词：医保监管医疗服务行为模式转变

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医保智能化监管和控费审核模式的应用思路

卫生经济研究 2016年第2期33卷 18-19页

作者：于洪满山东省乳山市医疗保险事业处山东乳山264500

电子病历的应用,撬动了医保监管和控费审核模式的改变。借助医保智能化监管和控费审核平台,能实现对医疗服务行为的全程跟踪,精准筛查审核,并通过系统在线警示及时反馈至医生工作站,帮助医生提高医疗质量,提高精细化管理水平,防范医疗... 详细信息

电子病历的应用,撬动了医保监管和控费审核模式的改变。借助医保智能化监管和控费审核平台,能实现对医疗服务行为的全程跟踪,精准筛查审核,并通过系统在线警示及时反馈至医生工作站,帮助医生提高医疗质量,提高精细化管理水平,防范医疗违规行为的发生,减少医保基金不合理支付。

关键词：医保监管电子病历智能化监管控费审核

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医保基金智能监管系统研究

中国新通信 2023年第15期25卷 21-23页

作者：刘立坚盐城市医疗保障基金安全监测管理中心

医保基金作为民生大计,尤其重要的是合理规范地使用。充分利用智能化、自动化等信息手段,创建智能监管平台,可大幅提升医保审核的难度,减少违规行为的发生。本研究立足于现阶段医保实际问题,设计了一个智能化监管系统平台。从软硬件需... 详细信息

医保基金作为民生大计,尤其重要的是合理规范地使用。充分利用智能化、自动化等信息手段,创建智能监管平台,可大幅提升医保审核的难度,减少违规行为的发生。本研究立足于现阶段医保实际问题,设计了一个智能化监管系统平台。从软硬件需求、系统架构设计、数据库建立、智能审核、监管应用全方面阐述所设计的智能化监管平台。

关键词：医保监管智能审核大数据人工智能

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DRG支付方式下医保基金智能监管的成效分析

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江苏卫生事业管理 2023年第11期34卷 1585-1589页

作者：吴德凯崔玉洁潘钰尹露露张洪成徐州医科大学附属医院医疗保险管理办公室江苏徐州221002

目的:分析徐州市DRG-PPS智能监管平台数据,为基于医保基金大数据智能监管DRG支付提供参考依据。方法:对2022年4-12月徐州市六家三级医院触发的DRG监管规则进行整理,分析徐州市DRG监管规则触发点及规则内涵。结果:收费问题是基金监管的重... 详细信息

目的:分析徐州市DRG-PPS智能监管平台数据,为基于医保基金大数据智能监管DRG支付提供参考依据。方法:对2022年4-12月徐州市六家三级医院触发的DRG监管规则进行整理,分析徐州市DRG监管规则触发点及规则内涵。结果:收费问题是基金监管的重点,首批上线的监管规则覆盖病种较少,恶性肿瘤相关诊断的病例是触发规则最多的病种,病案首页质量需要进一步提高。结论:智能监管可使医疗行为更加规范,医院、医保应协同管理,共同维护医保基金安全。

关键词：医保基金疾病诊断相关分组医保监管智能监管

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医保农合监管与肝胆外科合作经验浅谈

经济研究导刊 2014年第25期 71-71,81页

作者：吴玉层衡水市哈励逊国际和平医院医保科河北衡水053000

目的:探讨医保定点医院医保科与临床科室相互协作机制以减少医保违规,做好事前防范。方法:从医保政策宣教、与科室沟通协作、设立医保联络员、患者满意度调查等各方面,对肝胆外科手术患者的临床诊疗过程进行监管,发现不合理情况及类别,... 详细信息

目的:探讨医保定点医院医保科与临床科室相互协作机制以减少医保违规,做好事前防范。方法:从医保政策宣教、与科室沟通协作、设立医保联络员、患者满意度调查等各方面,对肝胆外科手术患者的临床诊疗过程进行监管,发现不合理情况及类别,做出针对性改良方案。结果:通过相互协作,科室明显降低了医保违规事件的发生,医保结算效率及患者满意度提高。结论:协调好具体实施的临床科室与医保监管的医保科之间的关系,才能合理、规范、有效的实施监管。

关键词：医保监管科室合作经验

新时期医保基金“大监管”背景下的医院医保管理实践研究

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现代商贸工业 2023年第11期44卷 159-161页

作者：韦若嵚四川省医学科学院/四川省人民医院四川成都610000

医保基金是人民群众的“看病钱、救命钱”,加强医保监管是保障医保基金安全、实现医保合理使用的重要措施。为保证医保基金真正为民所用,党中央国务院出台了一系列政策法规,采取多种监管手段严厉打击欺诈骗保行为。同时,国家有关部门联... 详细信息

医保基金是人民群众的“看病钱、救命钱”,加强医保监管是保障医保基金安全、实现医保合理使用的重要措施。为保证医保基金真正为民所用,党中央国务院出台了一系列政策法规,采取多种监管手段严厉打击欺诈骗保行为。同时,国家有关部门联合起来开展打击骗取医保基金专项行动,并在全国范围内严查医疗机构的医保基金违规使用情况。论文通过对新时期医保基金使用以及医院医保管理情况、提升医院医保管理能力等进行详细论述,以期能够为医院医保管理水平提升以及医保基金合理使用提供一定的参考意见,促进我国医疗体系的高质量发展。

关键词：医保基金大监管医保监管

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医院造假套取医保金折射监管缺位

人才资源开发 2010年第3期 52-53页

作者：胡艺

日前,有人爆料称湖北黄石市第二医院部分科室采取多人共用病历、虚开医嘱单等方式,弄虚作假套取医保金。在笔者查访过程中,该院承认确实存在造假,并称这种行为也是迫不得已,因为"这样做才能保证医院的合理收入"(2009年12月6

关键词：医保管理收入医嘱单虚开财政管理医保监管

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医保基金的有效监管与安全运行

百科知识 2019年第24期 12-13页

作者：夏玫瑰寿光市医疗保障局

基本医疗保险是我国社会保障体系的重要组成部分,不但是为国民提供健康保障的重要途径,也是构建和谐社会的重要举措。医保基金是我国医疗保障体系的核心构件,只有加强对医保基金的有效监管,才能够确保医保基金的安全运行。通过医疗保险... 详细信息

基本医疗保险是我国社会保障体系的重要组成部分,不但是为国民提供健康保障的重要途径,也是构建和谐社会的重要举措。医保基金是我国医疗保障体系的核心构件,只有加强对医保基金的有效监管,才能够确保医保基金的安全运行。通过医疗保险管理工作的顺利实施,不但能够有效加强对医保基金的监督和管理,还能够有效规范医疗服务行为,从而促进医保基金使用效率的提升。在此过程中,一方面,要始终把参保人员的利益放在首位;另一方面,要与时俱进地对整体的医疗环境实施优化,不断提升服务的质量和水平。一、目前医保基金监管理存在的主要问题

关键词：医保基金监督和管理与时俱进基本医疗保险医保管理医保监管

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宁波医保智能监管平台建设路径及初步成效

中国医疗保险 2015年第9期 46-47,50页

作者：吴国华俞亚东宁波市人力资源和社会保障局宁波315000

为提高医保基金使用绩效,促进医保监管更加精确、高效和透明,宁波市努力打造阳光医保智能监管平台,以医保基础信息库建设为基础,建立智能提醒、实时交易、智能审核三大监管子系统和实时监控平台,在防范医疗资源浪费和医保欺诈方面取得... 详细信息

为提高医保基金使用绩效,促进医保监管更加精确、高效和透明,宁波市努力打造阳光医保智能监管平台,以医保基础信息库建设为基础,建立智能提醒、实时交易、智能审核三大监管子系统和实时监控平台,在防范医疗资源浪费和医保欺诈方面取得了初步成效。

关键词：医保监管智能化建设成效