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全直肠系膜切除术中神经血管束前列腺部的解剖学观察和临床意义

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中华胃肠外科杂志 2022年第6期25卷 505-512页

作者：王枭杰郑志芳黄颖池畔福建医科大学附属协和医院结直肠外科福州350001 福建医科大学协和临床医学院福州350001

目的了解在全直肠系膜切除术(TME)直肠末端系膜游离过程中,神经血管束(NVB)前列腺部微出血的概率并探讨其临床意义;对NVB前列腺部的解剖学形态进行观察以探讨其保护策略。方法采用描述性病例系列研究和尸体解剖研究的方法,对NVB前列腺... 详细信息

目的了解在全直肠系膜切除术(TME)直肠末端系膜游离过程中,神经血管束(NVB)前列腺部微出血的概率并探讨其临床意义;对NVB前列腺部的解剖学形态进行观察以探讨其保护策略。方法采用描述性病例系列研究和尸体解剖研究的方法,对NVB前列腺部进行活体和尸体标本解剖学观察。活体标本的观察:从福建医科大学附属协和医院结直肠外科手术视频数据库中,选取2013年11月至2015年3月期间,行腹腔镜保留部分邓氏筋膜TME的38例非连续男性患者的手术录像。通过回顾性复习手术录像,盲法分别评估NVB前列腺部微出血以及泌尿和性功能情况,泌尿功能采用国际前列腺症状评分表(IPSS)评估,性功能采用勃起功能国际问卷(IIEF-5)评估,分析NVB前列腺部微出血与否与术后泌尿和性功能的关系。尸体标本解剖学观察:选择福建医科大学解剖学教研室的4例男性半盆腔尸体标本,采用两种方法进行尸体标本解剖,其一:2个半盆标本,模拟TME手术进行分离,观察NVB前列腺部;其二:另2个半盆标本,采用莱卡刀片从横断面进行连续横切(层厚约1 cm),将NVB前列腺部脂肪垫当做一个整体进行观察。最终将术中的活体解剖观察与相应尸体观察层面进行比对。计数资料组间比较采用Fisher精确概率法检验。偏态分布的计量资料用M(范围)表示,组间比较采用Mann-Whiteny U秩和检验。结果38例患者中位年龄57(31~75)岁,肿瘤距肛缘中位距离6(1~8)cm。21例(55.3%)术中NVB前列腺部微出血(微出血组),17例(44.7%)未见出血(无出血组)。微出血组术后3个月和6个月IPSS评分高于无出血组[7(0~16)分比2(0~3)分,Z=-1.787,P=0.088;2(0~15)分比0(0~2)分,Z=-2.270,P=0.028],而术后12个月两组IPSS评分差异无统计学意义(P>0.05);性功能方面,有23例术前性活跃(IIEF-5≥18分)患者纳入分析,其中无出血组7/8例患者术后12个月性功能恢复至术前水平(定义为IIEF-5下降术前水平),而微出血组仅6/15的患者恢复至术前水平,差异有统计学意义(P=0.029)。模拟TME手术分离半盆尸体标本,见NVB前列腺部血管神经走行在直肠前外侧、前列腺后外侧和肛提肌前内侧所构成的狭小的三角空间内,血管神经组织缠绕成团,分支不易辨别。进一步将NVB前列腺部脂肪垫当做一个整体进行尸体和活体比对观察发现,在尸体的前列腺底和前列腺中部水平,NVB前列腺部脂肪垫与直肠系膜关系密切,两者投影线存在较大重叠,是术中NVB前列腺部微出血的高危区。手术视频观察发现,在对应的前列腺底和前列腺中部水平,术中因主刀医师和助手的对抗牵引,使该处NVB前列腺部脂肪垫呈横向走行。其转为纵向走行处为NVB发出的直肠支,张力最大,为易出血区。可清晰锚定数支NVB直肠支,需要采用超声刀紧靠直肠固有筋膜预先凝结。比对发现,该直肠支即为尸体投影线重叠区。结论NVB前列腺部损伤是TME术后排尿和性功能障碍的原因之一,NVB前列腺部神经纤维细小,术中无法辨别其功能分区,需要将NVB血管神经组织和相应脂肪垫当做一个整体进行保护。术中充分理解NVB前列腺部形态,保持适当对抗牵引张力,采用超声刀及时凝结直肠支可保护NVB前列腺部。

关键词：全直肠系膜切除术神经血管束解剖学

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全直肠系膜切除术

中国现代手术学杂志 2000年第2期4卷 157-159页

作者：周建平 <中国现代手术杂志>编辑部

全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)也称直肠周围系膜全切除术(complete circumferential mesorectal excision,CCME),是1982年Heald等[1]提出来的,经过近二十年的临床实践,业已证明是一种比较好的中下部直肠癌根治性手术操作方式,现作为一种标准的直肠癌根治性手术被越来越多的临床医生所接受,其优点是术后局部复发率明显下降,术后排尿性功能受影响比较小.

关键词：全直肠系膜切除术解剖学手术适应证手术方式理论依据

全直肠系膜切除术中直肠系膜分离终点线的发现和解剖及其临床意义

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中华胃肠外科杂志 2017年第10期20卷 1145-1150页

作者：池畔王枭杰官国先林惠铭黄颖蒋伟忠福建医科大学附属协和医院结直肠外科福州350001

目的探讨全直肠系膜切除术（TME）中直肠系膜的分离终点线，提出“终点线”的概念，以利于中低位直肠癌术中直肠系膜的游离操作。方法对81例低位直肠前切除术（LAR）术后标本（直肠癌下缘距肛缘5～6cm）和71例腹会阴联合切除术（APR）... 详细信息

目的探讨全直肠系膜切除术（TME）中直肠系膜的分离终点线，提出“终点线”的概念，以利于中低位直肠癌术中直肠系膜的游离操作。方法对81例低位直肠前切除术（LAR）术后标本（直肠癌下缘距肛缘5～6cm）和71例腹会阴联合切除术（APR）术后标本（直肠癌下缘距肛缘〈5cm）的直肠末端系膜的大体解剖进行观察；复习2016年3月至2017年3月就治于福建医科大学附属协和医院结直肠外科的108例低位直肠癌患者的临床病理资料、MRI的T2加权像影像学资料和手术录像资料，对不同手术方式（机器人或高清腹腔镜）和不同手术解剖器械（超声刀或电钩）下直肠末端系膜终点线解剖情况进行观察比较，探讨直肠系膜的分离终点线所在。结果在LAR术后大体标本上，发现肛提肌裂孔水平以下的直肠壁无直肠系膜附着；APR大体标本解剖发现。肛提肌裂孔是直肠系膜的最末端附着缘，且在该水平直肠系膜仅2mm厚。108例低位直肠癌患者直肠系膜影像学形态观察发现，直肠系膜组织越接近肛提肌裂孔水平。其高信号系膜影逐渐减弱至消失；高清腹腔镜和机器人术中观察发现，围绕盆底肛提肌裂孔出现了一个由盆筋膜围绕而成的白色线状结构，由此设定为TME的“终点线”。手术录像的“终点线”总体显露概率为45．4％（49／108），其中腹腔镜“终点线”显露概率为39．7％（31／78），机器人则为60．0％（18／30），两者差异无统计学意义（P=0．058）；手术器械中的超声刀暴露“终点线”的概率为55．4％（41／74），明显优于电钩的23．5％（8／34），两者差异有统计学意义（P=0．002）；而腹腔镜技术结合超声刀术中“终点线”暴露概率为52．3％（23／44）。结论环绕肛提肌裂孔周围的白色筋膜样组织为TME的分离“终点线”。使用超声刀可以保证TME的手术质量。

关键词：全直肠系膜切除术直肠系膜终点线腹腔镜机器人

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全直肠系膜切除术：膜手术还是腔室手术

中华消化外科杂志 2018年第2期17卷 133-137页

作者：林谋斌刘海龙常毅同济大学附属杨浦医院普通外科上海200090

全直肠系膜切除术（TME）已成为直肠癌手术的金标准。传统观点认为：直肠肿瘤细胞的转移局限于筋膜包裹的系膜内，正确的手术平面是保证完整系膜切除的关键，因而强调TME手术是膜的解剖可以提高肿瘤的根治性和降低术后泌尿生殖功能障碍... 详细信息

全直肠系膜切除术（TME）已成为直肠癌手术的金标准。传统观点认为：直肠肿瘤细胞的转移局限于筋膜包裹的系膜内，正确的手术平面是保证完整系膜切除的关键，因而强调TME手术是膜的解剖可以提高肿瘤的根治性和降低术后泌尿生殖功能障碍的风险。实际上，传统的功能解剖学很难解释TME改善患者预后的原因，主要在于难以证实：神圣平面“Holy Plane”能够成为肿瘤细胞难以逾越的平面，以及正确的手术层次可以保证直肠系膜的完整切除。基于发生解剖学的腔室理论认为：肿瘤细胞在相当长的时间内滞留于同一胚胎起源的腔室内，虽然邻近腔室的器官可能仅有几毫米的距离或者中间并没有筋膜的阻挡，但由于腔室边界的抑制效应，肿瘤细胞在相当长的时间内并不会侵犯，TME改善直肠癌预后的原因可能在于完整切除了来源于后肠的直肠“腔室”。腔室理论的提出，将有可能改变目前临床肿瘤根治术的理论基础。

关键词：直肠肿瘤全直肠系膜切除术腔室筋膜解剖

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全直肠系膜切除术相关筋膜结构的胚胎学认识

结直肠肛门外科 2023年第1期29卷 1-5页

作者：孙一铭管贺龙孙凌宇哈尔滨医科大学附属第四医院肿瘤外科黑龙江哈尔滨150000

全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)的核心目标是完整切除盆腔筋膜脏层包绕的直肠系膜及保护盆腔植物神经。本文对直肠与肛门,直肠系膜,直肠后腔及盆腔筋膜等结构的胚胎发育过程加以梳理,并结合相关的临床争议进行评述,... 详细信息

全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)的核心目标是完整切除盆腔筋膜脏层包绕的直肠系膜及保护盆腔植物神经。本文对直肠与肛门,直肠系膜,直肠后腔及盆腔筋膜等结构的胚胎发育过程加以梳理,并结合相关的临床争议进行评述,以期为年轻医师正确理解盆腔筋膜与直肠毗邻器官的解剖结构及以更高质量完成TME提供参考。

关键词：全直肠系膜切除术直肠系膜盆腔筋膜 Waldeyer筋膜 Denonvilliers筋膜胚胎学研究

全直肠系膜切除术与其联合侧方淋巴结清扫治疗中、低位直肠癌疗效比较的Meta分析

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腹腔镜外科杂志 2020年第8期25卷 582-588页

作者：路松名张宏冯勇中国医科大学附属盛京医院结直肠肿瘤外科辽宁沈阳110004 中国医科大学附属盛京医院结直肠疝微创外科

目的:比较单纯全直肠系膜切除术(TME)与TME联合侧方淋巴结清扫(LLND)在术后并发症及预后方面的优劣。方法:检索2010年1月至2020年5月中文、英文数据库中涉及TME与TME+LLND比较的文献,采用RevMan 5.3进行meta分析。结果:总计纳入12篇文献... 详细信息

目的:比较单纯全直肠系膜切除术(TME)与TME联合侧方淋巴结清扫(LLND)在术后并发症及预后方面的优劣。方法:检索2010年1月至2020年5月中文、英文数据库中涉及TME与TME+LLND比较的文献,采用RevMan 5.3进行meta分析。结果:总计纳入12篇文献、3769例中低位直肠癌患者,相较单纯TME组,TME+LLND组具有更高的Clavien-Dindo分级≥3的并发症发生率[OR=1.50,95%CI(1.06,2.13),P=0.02],更低的术后局部复发率[OR=0.47,95%CI(0.34,0.65),P=0.00001];两组泌尿功能[OR=1.10,95%CI(0.62,1.95),P=0.74]、Clavien-Dindo分级≥1的并发症[OR=1.40,95%CI(0.95,2.06),P=0.09]、总生存率[HR=1.23,95%CI(0.94,1.61),P=0.13]、无复发生存率[HR=1.05,95%CI(0.89,1.26),P=0.55]差异无统计学意义。结论:TME+LLND较TME在局部复发方面存在显著优势,也更容易发生Clavien-Dindo分级≥3的并发症。

关键词：直肠肿瘤全直肠系膜切除术侧方淋巴结清扫 Meta分析

全直肠系膜切除术与传统直肠癌根治术治疗直肠癌的疗效比较

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中国肛肠病杂志 2022年第7期42卷 7-8页

作者：刘娣豫西健和医院河南南阳474500

目的:观察全直肠系膜切除术与传统直肠癌根治术治疗直肠癌的临床疗效。方法:将直肠癌患者80例随机分为传统组和观察组,每组40例。传统组患者采用传统直肠癌根治术治疗,观察组患者采用全直肠系膜切除术治疗,比较2组患者的疗效、手术相关... 详细信息

目的:观察全直肠系膜切除术与传统直肠癌根治术治疗直肠癌的临床疗效。方法:将直肠癌患者80例随机分为传统组和观察组,每组40例。传统组患者采用传统直肠癌根治术治疗,观察组患者采用全直肠系膜切除术治疗,比较2组患者的疗效、手术相关指标及胃肠激素水平。结果:观察组患者临床总有效率高于传统组(P术时间长于传统组(P术中出血量少于对照组(P术后排气时间均短于传统组(P术前2组患者胃泌素(GAS)、胃动素(MOT)水平比较差异无统计学意义(P>0.05),术后观察组患者GAS、MOT水平高于传统组(P全直肠系膜切除术治疗直肠癌能提高临床疗效,改善胃肠功能,减少术中出血量,缩短住院时间。

关键词：直肠癌全直肠系膜切除术传统直肠癌根治术临床疗效

腹腔镜全直肠系膜切除术与经肛门全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的疗效与安全性Meta分析

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中国普通外科杂志 2022年第4期31卷 507-520页

作者：俞楠甄运寰贵州医科大学临床医学院贵州贵阳550025 贵州医科大学附属医院肛肠外科贵州贵阳550000

背景与目的:尽管腹腔镜全直肠系膜切除术(LaTME)已广泛应用于直肠癌的治疗,但仍有其技术障碍,经肛门全直肠系膜切除术(TaTME)能够克服LaTME的缺点,在中低位直肠癌治疗中具有一定优势。然而,目前对TaTME的疗效与安全性仍有一些争议。因此... 详细信息

背景与目的:尽管腹腔镜全直肠系膜切除术(LaTME)已广泛应用于直肠癌的治疗,但仍有其技术障碍,经肛门全直肠系膜切除术(TaTME)能够克服LaTME的缺点,在中低位直肠癌治疗中具有一定优势。然而,目前对TaTME的疗效与安全性仍有一些争议。因此,本研究通过Meta分析的方法比较TaTME与LaTME的近期疗效与安全性,为临床提供循证参考。方法:检索多个国内外数据库中有关TaTME与LaTME在中低位直肠癌治疗中比较研究。对纳入的文献提取资料及进行质量评价,采用Revman5.3软件行Meta分析。结果:共纳入18项对照研究,包含2334例直肠癌的患者,其中TaTME组1133例,LaTME组1201例。Meta分析结果显示,TaTME组环周切缘(CRM)阳性率低于LaTME组(OR=0.58,95%CI=0.40~0.83,P=0.003),中转开放手术率低于LaTME组(OR=0.18,95%CI=0.11~0.31,P术后住院时间短于LaTME组(WMD=-1.51,95%CI=-2.70~-0.33,P=0.01),R1切除率低于LaTME组(OR=0.30,95%CI=0.15~0.60,P=0.0007)。两组收获的淋巴结数量、手术时间、术中出血量、直肠系膜切除完整度,CRM距离、远端切缘(DRM)阳性率、DRM距离、吻合口瘘发生率、肠梗阻发生率差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论:在严格的手术适应证下,TaTME治疗中、低位直肠癌的安全性不亚于LaTME,且能达到更好的肿瘤学根治效果。但以上结论仍需要纳入更多的高质量研究加以验证。

关键词：直肠肿瘤全直肠系膜切除术腹腔镜经肛门内镜手术

磁共振成像骨盆测量对全直肠系膜切除术中困难骨盆的预测价值

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中华胃肠外科杂志 2022年第12期25卷 1089-1097页

作者：孙振侯文运刘婧娟薛华丹徐沛然吴斌林国乐徐徕陆君阳肖毅中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院基本外科北京100730 国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科北京100021 中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院放射科北京100730 中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院外科北京100730

目的在全直肠系膜切除术(TME)中,由于骨盆空间狭窄或直肠系膜肥厚等因素的存在,常导致术野暴露困难,明显增加手术操作难度。本研究旨在分析直肠磁共振成像(MRI)骨盆测量对TME中困难骨盆的预测价值,并探讨术中困难骨盆的影响因素。方法... 详细信息

目的在全直肠系膜切除术(TME)中,由于骨盆空间狭窄或直肠系膜肥厚等因素的存在,常导致术野暴露困难,明显增加手术操作难度。本研究旨在分析直肠磁共振成像(MRI)骨盆测量对TME中困难骨盆的预测价值,并探讨术中困难骨盆的影响因素。方法本研究采用回顾性观察性研究方法。病例纳入标准:(1)肿瘤距肛缘15 cm以内;(2)术后病理检查证实为直肠癌;(3)具有完整的术前MRI资料;(4)肿瘤浸润深度为T1~4a;(5)术中进行了困难骨盆评估。排除接受TME以外的其他任何保肛或非保肛手术的患者。回顾性收集2019年3月至2021年11月期间,在北京协和医院基本外科结直肠专业组接受TME的88例直肠癌患者的临床资料。困难骨盆分级简易评估量表:Ⅰ级为手术操作不困难;Ⅱ级为影响手术操作,但不影响完整TME标本质量;Ⅲ级为影响手术操作和标本质量(为接近完整TME);Ⅳ级为严重影响手术操作和标本质量(为非完整TME);Ⅰ~Ⅱ级认为非困难,Ⅲ或Ⅳ级认为手术困难。骨盆参数包括:骨盆入口前后径、中骨盆前后径、骨盆出口前后径、耻骨联合高度、骶尾间径、骶尾弧弓高、耻骨联合到盆底肌的距离、前骨盆深度、坐骨棘间径、坐骨结节间径等10项指标。通过单因素和多因素logistic回归分析困难骨盆相关的危险因素,并建立预测术中困难骨盆的列线图模型。结果88例患者中,男性51例,女性37例,中位年龄64(56~70)岁,共有64例(72.7%)患者接受了新辅助治疗,其中困难骨盆组患者30例(34.1%),非困难骨盆组58例(65.9%)。解剖学特征中位数:骨盆入口前后径为12.0 cm;中骨盆前后径11.0 cm;骨盆出口前后径8.6 cm;耻骨联合高度4.9 cm;骶尾间径12.6 cm;骶尾弧弓高度3.7 cm;耻骨结节到盆底肌距离3.0 cm;前骨盆深度13.3 cm;坐骨棘间径10.2 cm;坐骨结节间径12.2 cm。多因素分析结果显示,新辅助治疗(OR=4.97,95%CI:1.25~19.71,P=0.023)、肿瘤距肛缘距离越大(OR=1.31,95%CI:1.02~1.67,P=0.035)和耻骨联合高度越高(OR=3.36,95%CI:1.56~7.25,P=0.002)是困难骨盆的独立危险因素。纳入以上因素构建的困难骨盆预测模型,模型曲线下面积为0.795(95%CI:0.696~0.895)。结论基于直肠MRI骨盆测量的困难骨盆评估量表适用于TME手术,且接受新辅助治疗、肿瘤距离肛缘距离越大以及耻骨联合高度越高者,困难骨盆的概率越高,需更谨慎地规划直肠癌手术入路。

关键词：直肠肿瘤困难骨盆全直肠系膜切除术磁共振成像列线图