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肝癌外科治疗理念的革新与挑战

中国普通外科杂志 2021年第7期30卷 753-760页

作者：肖亮周乐杜中南大学湘雅医院普外肝脏外科湖南长沙410008

肝癌的治疗是以手术为中心的综合治疗。由于起病隐匿,仅1/3左右的初诊患者有机会接受根治性切除手术或肝移植。学术界对于选择腹腔镜还是传统开放肝切除,解剖性还是非解剖性肝切除的争议仍未停止。另外,在以酪氨酸激酶抑制剂为代表的靶... 详细信息

肝癌的治疗是以手术为中心的综合治疗。由于起病隐匿,仅1/3左右的初诊患者有机会接受根治性切除手术或肝移植。学术界对于选择腹腔镜还是传统开放肝切除,解剖性还是非解剖性肝切除的争议仍未停止。另外,在以酪氨酸激酶抑制剂为代表的靶向药物,和以PD-1单抗为代表的免疫检查点抑制剂问世之后,肝癌的围手术期辅助治疗迎来了一个崭新的时代。国内众多中心报道了对初始不可切除的中晚期肝癌患者行术前转化治疗的良好效果,为改善此类患者的预后带来了新的希望;而对初始可切除肝癌患者术前新辅助治疗、肝癌患者术后辅助治疗价值的研究也在积极开展中。更有学者基于辅助治疗手段的进步,提出肝癌无疾病证据状态的治疗策略。总之,目前肝癌的治疗模式已经开始向肝转移性结直肠癌的治疗模式转变,但其中仍有大量悬而未决的问题亟待进一步临床研究的验证。本文聚焦目前肝癌外科治疗理念的革新与挑战。

关键词：癌,肝细胞腹腔镜分子靶向治疗免疫疗法无疾病证据

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腹腔镜解剖性肝切除手术入路选择

中国普通外科杂志 2021年第1期30卷 9-15页

作者：肖亮周乐杜中南大学湘雅医院肝脏外科湖南长沙410008

腹腔镜解剖性肝切除术(ALH)是普通外科难度较大的手术之一,这是由于腹腔镜下操作空间有限,肝脏作为人体内最大的实质性脏器,较难翻动和显露。另外,肝脏的血供丰富,肝内脉管结构纵横交错,肝实质解剖过程中容易发生难以控制的出血,从而被... 详细信息

腹腔镜解剖性肝切除术(ALH)是普通外科难度较大的手术之一,这是由于腹腔镜下操作空间有限,肝脏作为人体内最大的实质性脏器,较难翻动和显露。另外,肝脏的血供丰富,肝内脉管结构纵横交错,肝实质解剖过程中容易发生难以控制的出血,从而被迫中转开腹,也因此导致ALH需要较长的学习曲线。虽然历经近30年的发展,目前国内较大的医疗机构都已开展该类手术,但对ALH成功实施的基础与前提——手术入路的个体化选择的系统性阐述不多。笔者针对这一问题进行探讨。

关键词：肝切除术腹腔镜肝肿瘤手术技术

新型冠状病毒肺炎疫情形势下原发性肝癌破裂出血的诊治策略

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中国普通外科杂志 2020年第2期29卷 147-152页

作者：周乐杜王志明中南大学湘雅医院肝脏外科湖南长沙410008

在新型冠状病毒肺炎(简称:新冠肺炎;WHO定名:COVID-19)疫情下,如何处理危及患者生命的原发性肝癌(简称肝癌)破裂出血是目前临床上亟需解决的问题之一。笔者认为,该病的临床处置应在筛查新冠肺炎的前提下,遵循操作流程,做好充分防护。对... 详细信息

在新型冠状病毒肺炎(简称:新冠肺炎;WHO定名:COVID-19)疫情下,如何处理危及患者生命的原发性肝癌(简称肝癌)破裂出血是目前临床上亟需解决的问题之一。笔者认为,该病的临床处置应在筛查新冠肺炎的前提下,遵循操作流程,做好充分防护。对于疑似或确诊新冠肺炎患者,需综合考虑新冠肺炎分型、肝癌破裂出血的程度、肿瘤情况、肝功能情况等因素,慎重制定具体治疗方案,开展个体化治疗。遵从既保证患者的安全及疗效,又要降低医护人员感染风险的诊治原则。

关键词：新型冠状病毒肺炎,病毒性肝肿瘤破裂出血

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剪凝法肝切除初步经验

中国普通外科杂志 2017年第1期26卷 70-76页

作者：肖亮周乐杜王志明中南大学湘雅医院普通外科湖南长沙410008

目的:介绍一种新的肝实质离断方法——剪凝法。方法:回顾2015年6月―2016年2月中南大学湘雅医院普通外科行肝切除术的30例肝肿瘤患者的临床资料,患者术中均采用剪凝法即单纯使用组织剪和双极电凝断肝。分析围手术期数据,总结剪凝法的技... 详细信息

目的:介绍一种新的肝实质离断方法——剪凝法。方法:回顾2015年6月―2016年2月中南大学湘雅医院普通外科行肝切除术的30例肝肿瘤患者的临床资料,患者术中均采用剪凝法即单纯使用组织剪和双极电凝断肝。分析围手术期数据,总结剪凝法的技术特点。结果:该30例中24例为肝癌肝硬化患者;行1个肝段切除10例,2个肝段切除12例,半肝切除8例。平均断肝时间19.8(12~38)min,手术时间129.3(80~180)min,术中失血量207.5(60~600)m L,住院时间7.1(5~14)d;所有患者均未输血。术后4例(13.3%)患者发生6次并发症(4例次胸腹水,1例次肺炎,1例次胆汁漏),通过保守治疗均治愈。术后1个月无再出血或死亡病例。结论:剪凝法肝切除安全、有效,可作为一种肝实质离断替代方法在临床使用。

关键词：肝肿瘤/外科学肝切除术/方法止血技术

术后吲哚菁绿15min滞留率联合标准残肝体积对肝细胞癌术后肝功能不全的预测价值

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中南大学学报（医学版） 2017年第6期42卷 635-640页

作者：梅理祥王栋李欢妮李增博周乐杜中南大学湘雅医院普通外科长沙410008

目的:探讨术后第3天吲哚菁绿15 min滞留率(indocyanine green retention rate at 15 minutes,ICG R15)联合标准残肝体积(standard remnant liver volume,SRLV)对肝细胞癌术后肝功能不全的预测价值。方法:回顾性研究中南大学湘雅医院普... 详细信息

目的:探讨术后第3天吲哚菁绿15 min滞留率(indocyanine green retention rate at 15 minutes,ICG R15)联合标准残肝体积(standard remnant liver volume,SRLV)对肝细胞癌术后肝功能不全的预测价值。方法:回顾性研究中南大学湘雅医院普通外科在2015年1月至2016年2月期间收治的61例肝细胞癌行肝部分切除术患者的临床资料,并将其分为肝功能良好组(n=40)与肝功能不全组(n=21),采用单因素分析筛选术后肝功能不全发生的危险因素,采用回归分析筛选术后肝功能不全的独立危险因素并建立回归方程,采用受试者工作特征(receiver operating characteristics,ROC)曲线分析单一的独立危险因素与联合的独立危险因素在术后肝功能不全诊断上的价值差异。结果:61例手术患者中共有21例发生术后肝功能不全,肝功能不全发生率为34.4%。术后肝功能良好组与肝功能不全组在手术时间、肝门阻断时间、肿瘤体积、切除肝体积方面差异均无统计学意义(均P>0.05);而在术后ICG R15,术中出血量和SRLV上差异均有统计学意义(均P<0.05)。术后ICG R15,术中出血量和SRLV是术后肝功能不全的危险因素。回归分析提示:术后ICG R15和SRLV是术后肝功能不全的独立危险因素,回归方程为logit(P)=1.277+0.140×术后ICG R15–5.125×SRLV。术后ICG R15联合SRLV的ROC曲线下面积大于单一的术后ICG R15和SRLV的ROC曲线下面积,分别为0.787,0.713和0.681。结论:术后第3天ICG R15和SRLV是术后肝功能不全的独立危险因素,联合两者建立的回归方程可以较好地预测术后肝功能不全的发生,其诊断价值可能优于单一的术后第3天ICG R15和SRLV。

关键词：肝细胞癌术后肝功能不全吲哚菁绿15 min滞留率标准残肝体积

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肝切除术后胆汁漏的影响因素分析

中国普通外科杂志 2023年第2期32卷 246-253页

作者：米星宇莫蕾苏文欣杨瀚睿肖亮周乐杜中南大学湘雅医院肝脏外科湖南长沙410008

背景与目的:胆汁漏是肝切除术后常见的并发症,可导致住院时间的延长及腹腔引流管拔管时间的延后,增加患者的痛苦及治疗费用,严重的胆汁漏会导致腹腔感染及败血症,甚至导致死亡。本研究通过回顾性分析探讨术后胆汁漏发生的相关影响因素,... 详细信息

背景与目的:胆汁漏是肝切除术后常见的并发症,可导致住院时间的延长及腹腔引流管拔管时间的延后,增加患者的痛苦及治疗费用,严重的胆汁漏会导致腹腔感染及败血症,甚至导致死亡。本研究通过回顾性分析探讨术后胆汁漏发生的相关影响因素,以期为临床减少术后胆汁漏的发生提供参考。方法:回顾性收集中南大学湘雅医院从2020年1月1日—2022年10月1日期间行肝切除术的2 047例患者的基本信息和临床资料。用单因素与多因素Logistic分析法分析术后胆汁漏的影响因素。结果:共纳入1 845例接受肝切除术的患者,其中59例(3.2%)发生胆汁漏,包括A级36例、B级20例、 C级3例。单因素分析显示,既往肝脏手术史(χ^(2)=9.337, P=0.002)、恶性肿瘤诊断(χ^(2)=10.849,P=0.001)、解剖性肝切除(χ^(2)=8.015,P=0.005)、手术时间(t=4.613,P<0.001)、出血量(t=4.274,P<0.001)、是否输血(χ^(2)=5.129,P=0.024)及术中使用纤维蛋白胶(χ^(2)=10.289,P=0.001)与术后胆汁漏发生有关。Logistic分析提示,既往肝脏手术是术后胆汁漏的独立危险因素(P=0.003),而解剖性肝切除(P=0.006)及术中使用纤维蛋白胶(P=0.002)是术后胆汁漏的独立保护性因素。术前转化治疗与原发性肝癌术后胆汁漏有关(χ^(2)=74.594,P<0.001),局部治疗中仅经导管动脉化疗栓塞(TACE)为术后胆汁漏的独立危险因素(P<0.001)。结论:对于既往有肝切除史及接受了转化治疗,尤其是包含TACE方案的患者,术前规划很重要,且术中要更为谨慎。进行解剖性肝切除,及术中应用纤维蛋白胶有利于减少胆汁漏的发生。

关键词：肝切除术胆汁漏癌,肝细胞化学栓塞治疗性

肝实质解剖优先法对比肝蒂优先法在腹腔镜右半肝切除中的应用

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中国普通外科杂志 2024年第7期33卷 1035-1042页

作者：肖亮谭盛龙果米星宇莫蕾杨瀚睿周乐杜中南大学湘雅医院肝脏外科湖南长沙410008

背景与目的:腹腔镜右半肝切除术(LRH),是难度较大的微创肝切除手术,需要较长的学习曲线。传统的LRH操作秉承了开放肝切除“肝蒂优先,鞘内解剖”的操作习惯,即在切除胆囊后先游离右肝动脉、右门静脉、右胆管,分别离断后再行肝实质离断。... 详细信息

背景与目的:腹腔镜右半肝切除术(LRH),是难度较大的微创肝切除手术,需要较长的学习曲线。传统的LRH操作秉承了开放肝切除“肝蒂优先,鞘内解剖”的操作习惯,即在切除胆囊后先游离右肝动脉、右门静脉、右胆管,分别离断后再行肝实质离断。但它耗时费力,如操作不当,有出血风险。笔者在前期临床工作中摸索出了优先解剖肝实质再处理目标肝蒂的入肝血流阻断技术,将其命名为“肝实质解剖优先法”(LPDF)。这一方法未改变手术切除范围,仅调整了操作顺序,初步经验提示其可简化半肝切除手术流程,有利于LRH的推广应用。本研究进一步探讨LPDF相对于肝蒂优先法在LRH中的优势。方法:采用前瞻性研究方法,将2021年8月—2023年8月在中南大学湘雅医院行LRH且符合标准的肝癌患者随机分为观察组和对照组,观察组术中采用LPDF,对照组则采用肝蒂优先法。收集并比较两组患者围术期临床指标。结果:共纳入19例患者,其中观察组10例,对照组9例。两组患者的基线资料差异无统计学意义(均P>0.05)。观察组的手术时间明显少于对照组(224.30 min vs.267.78 min,P=0.045),两组其余指标包括术中出血量和输血量、中转开腹率、术后排气时间、住院时间、术后第3天肝功能、并发症发生率,以及无复发生存率与总生存率差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论:LPDF应用于LRH相较于传统的肝蒂优先法简化了肝蒂处理流程,缩短了手术时间,未增加术后并发症发生率,且一定程度上减少了出血风险,建议行进一步大样本量研究与推广。

关键词：肝肿瘤肝切除术腹腔镜

肝切除术后第3天ICG-R15对肝细胞肝癌术后肝功能不全的预测价值

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中国普通外科杂志 2016年第8期25卷 1180-1185页

作者：梅理祥李增博谢艳会王栋周乐杜中南大学湘雅医院普通外科湖南长沙410008

目的:探讨术后第3天吲哚菁绿15 min潴留率(ICG-R15)预测肝细胞肝癌术后肝功能不全发生的价值。方法:回顾2015年1月—2016年2月期间行肝切除的119例肝细胞肝癌患者资料,分析患者术后肝功能不全的发生与术前及术后第3天ICG-R15的关系,并... 详细信息

目的:探讨术后第3天吲哚菁绿15 min潴留率(ICG-R15)预测肝细胞肝癌术后肝功能不全发生的价值。方法:回顾2015年1月—2016年2月期间行肝切除的119例肝细胞肝癌患者资料,分析患者术后肝功能不全的发生与术前及术后第3天ICG-R15的关系,并比较术前与术后ICG-R15在预测术后肝功能不全发生的差异。结果:119例患者中共有33例(27.7%)术后发生肝功能不全。发生与未发生肝功能不全患者术前ICG-R15平均值分别为9.7%、5.2%,术后第3天ICG-R15平均值分别为11.8%、5.3%,术前与术后ICG-R15在发生与未发生肝功能不全患者间差异均有统计学意义(均P20%的患者间有明显统计学差异(均P<0.05)。术后第3天ICG-R15预测术后肝功能不全发生的ROC曲线下面积较术前ICG-R15大,前者的临界值为7.75(灵敏度为66.7%,特异度为83.7%),后者为3.35(灵敏度为84.8%,特异度为46.5%)。结论:术后第3天ICG-R15与术前ICG-R15一样可预测肝细胞肝癌术后肝功能不全的发生,且可能优于术前ICG-R15。

关键词：癌,肝细胞肝切除术肝功能不全吲哚花青绿

三维可视化技术联合荷瘤门静脉流域分析在腹腔镜解剖性肝切除中的应用

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中国普通外科杂志 2023年第1期32卷 30-39页

作者：肖亮谭盛米星宇苏文欣莫蕾杨瀚睿周乐杜中南大学湘雅医院肝脏外科湖南长沙410008

背景与目的:解剖性肝切除术(AH)是以荷瘤门静脉流域为目标的肝切除,它符合精准肝切除的理念,已经逐步成为肝细胞癌(HCC)患者腹腔镜肝切除的主流。但是,在相当长的一段时间内,学术界对于HCC患者行AH在肿瘤学获益方面是否优于非解剖性肝... 详细信息

背景与目的:解剖性肝切除术(AH)是以荷瘤门静脉流域为目标的肝切除,它符合精准肝切除的理念,已经逐步成为肝细胞癌(HCC)患者腹腔镜肝切除的主流。但是,在相当长的一段时间内,学术界对于HCC患者行AH在肿瘤学获益方面是否优于非解剖性肝切除术(NAH)仍有争议,而产生这种争议的原因可能是由于传统的手术依据—Couinaud肝脏分段法与患者现实肝脏脉管解剖学上的偏差,导致未能完全清除所有的荷瘤门静脉流域。三维(3D)可视化技术的普及可帮助外科医师在术前更加直观和充分地了解患者的肝内脉管走行及变异情况,做出最贴合实际的荷瘤门静脉流域分析,指导制定个体化的精准AH。在本文中,笔者结合临床经验就上述问题进行探讨并介绍腹腔镜下实施AH的步骤与体会。方法:回顾性分析中南大学湘雅医院肝脏外科2022年收治的2例HCC患者的临床资料,2例患者均为单个肿块,累及相邻2个肝段。术前通过专业软件进行肝脏及肿块的3D成像分析,将荷瘤门静脉及其流域设定为切除范围,同时兼顾手术标本能够满足最小安全切缘(1 cm),否则需要纳入邻近1~2支门脉分支及其流域,适当扩大切除范围以满足安全切缘。术中采用3D腹腔镜,在低中心静脉压和全入肝血流阻断下,充分利用肝脏膜结构解剖出荷瘤肝蒂(必要时劈开部分肝实质以利肝蒂显露),将其阻断后再恢复入肝血流,在肝表面标记缺血/切除范围,用术中超声再次确定切除范围及切缘是否符合术前规划。结果:2例患者均顺利完成手术,术中解剖出目标肝蒂后,腔镜下超声确认肝表面缺血范围均符合术前规划。术后剖检标本,切缘距离肿瘤至少1 cm。病理检查确认为高分化HCC,未见肿瘤微血管侵犯。患者术后随访6~8个月未见肿瘤复发,生活质量良好。结论:3D可视化技术联合荷瘤门静脉流域分析可帮助临床医师在术前明确HCC患者AH的范围,同时兼顾至少1 cm的安全切缘,即可达到临床上可接受的最小范围的AH。该方法尤其适用于同时累及2个相邻肝段的单个肿块切除。而当肿块贴近肝内大血管(如中肝静脉或右肝静脉)时,可能行更大范围的AH能取得更好的肿瘤学获益。

关键词：肝肿瘤肝切除术腹腔镜