DIP支付下公立医院医保基金内部审计优化研究——以A公立医院为例

作     者：王姝然 

作者单位：内蒙古财经大学 

学位级别：硕士

导师姓名：陈丽兰

授予年度：2024年

学科分类：120201[管理学-会计学] 12[管理学] 02[经济学] 0202[经济学-应用经济学] 1204[管理学-公共管理] 120402[管理学-社会医学与卫生事业管理(可授管理学、医学学位)] 1202[管理学-工商管理] 1004[医学-公共卫生与预防医学(可授医学、理学学位)] 020204[经济学-金融学（含∶保险学）] 120404[管理学-社会保障] 10[医学] 

主      题：DIP支付 医疗保险基金 公立医院 内部审计 

摘      要：长期以来,我国医保基金对医疗服务的支付方式以项目付费为主,由此造成了医保基金的收支压力及穿底风险逐年增大。为解决病种成本无序增长、“以药补医等非理性问题,中国医改于2020年正式进入按病种支付模式(DRG/DIP)变革阶段,旨在实现医保基金使用合理化及效率最大化。DIP付费给医院医保基金内部审计工作带来了全新的挑战,这就要求医院的内部审计工作在扩展审计范围的同时还要更加精细化,更加注重经济效益审计。本文基于一般均衡理论、受托责任理论及信息不对称理论,以DIP付费为基础,对A公立医院目前开展的医保基金内部审计工作以及DIP医保支付现状进行研究分析。发现A公立医院DIP支付下医保基金内部审计工作中主要存在病案首页与中医病种审计精细化不足,经济效益审计考量单一,审计范围过窄,审计队伍建设薄弱,信息化建设不完善,审计结果利用程度低的问题。并针对其存在的问题提出了解决、优化策略,即加强对病历首页以及中医病种的精细化审计,多维度考量医保基金经济效益审计,扩大医保基金内部审计范围,强化内部审计队伍建设,完善医保基金内部审计信息化建设,加强医保基金内部审计结果的运用。本文结合了最新的医保支付政策,丰富了 DIP支付下医院医疗保险基金内部审计的理论研究体系,不仅对公立医院医保基金内部审计的具体应用有重要的借鉴和参考意义,还有助于加强医保基金使用监管,提升医院医保基金管理的科学性、精准性。