早期乳酸水平不升高对脓毒症患者诊治及预后的影响

作     者：何苗 

作者单位：安徽医科大学 

学位级别：硕士

导师姓名：张泓

授予年度：2023年

学科分类：100218[医学-急诊医学] 1002[医学-临床医学] 1010[医学-医学技术（可授医学、理学学位）] 10[医学] 

主      题：液体复苏 时间加权乳酸 乳酸水平 预后 脓毒症 

摘      要：目的:许多研究表明乳酸水平升高与脓毒症患者死亡率的独立相关。但临床发现脓毒症及脓毒性休克患者存在病程早期乳酸水平不升高的现象,本研究目的是研究早期乳酸水平不升高对脓毒症及脓毒性休克患者诊治及预后的影响。方法:采用回顾性观察研究方法,纳入830名重症监护室(ICU)收治且诊断为脓毒症或脓毒性休克的成年患者,收集入组患者的基线数据及入住ICU后24小时内各类临床数据。选择计算时间加权乳酸(Lac TW)作为平衡乳酸水平变化以及测量时间间隔的动态乳酸值,代表入住ICU后24小时内的乳酸水平。采用logistic回归法分析脓毒症患者病死率的预测指标及时间加权乳酸水平的影响因素。采用接收者操作特征曲线(ROC曲线)寻找预测脓毒症患者死亡率的时间加权乳酸值临界值,并基于该临界值将患者分为高乳酸组与低乳酸组,进一步研究影响低乳酸组患者病死率的因素。临床结局是住院病死率。结果:共计830名患者入组,根据出院时的生存情况分为存活组(412/830)和死亡组(418/830),根据早期(入ICU后24小时内)乳酸水平升高与否分为低乳酸组(394/830)及高乳酸组(436/830),通过ROC曲线分析发现Lac TW1.975mmol/L是预测脓毒症患者病死率的临界值(曲线下面积(AUC)=0.646,P0.001)。logistic回归分析显示,时间加权乳酸水平受以下指标的影响:急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ评分)(P0.001),活化部分凝血活酶时间(APTT)(P=0.002),总胆红素(P=0.012),肌酐(P=0.037),合并低血压(P0.001),合并慢性肾脏病(P=0.013)以及连续肾脏替代治疗(CRRT)(P0.001)。394名低乳酸组患者中,年龄(P=0.002)、合并恶性肿瘤(P0.001)、乳酸脱氢酶水平(LDH)(P=0.006)与住院病死率相关,并且多元logistic回归分析表明该组患者中接受特殊支持治疗者,如:机械通气(P0.001)、CRRT(P0.001)、应用血管活性药物(P0.001)及糖皮质激素(P0.001)和入ICU前6小时液体复苏量未达目标量(P=0.003)与住院病死率独立相关。结论:乳酸水平不升高的患者病死率与高龄、合并肿瘤、需特殊支持治疗:如应用血管活性药物、激素、CRRT等指标相关,且该组患者病死率还与6小时内液体复苏量是否达30ml/kg目标量相关。低乳酸组患者更少发生器官功能障碍,在一些脓毒性休克患者疾病早期出现乳酸水平不升高或延迟升高,导致临床医生的诊断延迟以及加强救治措施的忽视,进而影响到诊治的及时性及充分性,最终影响预后。