孕产妇入ICU危险因素分析和危重病情评估系统的建立

作     者：刘仁怀 

作者单位：中国人民解放军空军军医大学 

学位级别：硕士

导师姓名：苏斌虓

授予年度：2022年

学科分类：1002[医学-临床医学] 100211[医学-妇产科学] 10[医学] 

主      题：重症监护病房 孕产妇 危重妊娠结局 危险因素 预测模型 

摘      要：研究背景孕产妇健康管理一直以来都是全球公共卫生事业的重要服务项目,孕产妇死亡率是衡量孕产妇健康保健的关键指标,降低孕产妇死亡率是联合国千年发展的目标之一。随着“二孩政策的全面实施、“三孩政策的出台,高龄高危的孕产妇比例增加,这也给降低孕产妇死亡率带来挑战。重症监护病房(ICU)作为危重孕产妇救治的最后一道关口,在降低孕产妇死亡方面发挥着重要的作用。识别产科患者转入ICU的原因和临床特点,建立孕产妇病情评估系统,有助于加强对危重孕产妇的监测与救治。针对ICU内孕产妇高死亡率疾病如肺动脉高压进行专案管理,能够有效进一步降低孕产妇死亡率。由于妊娠引起孕产妇一系列生理以及病理变化,使得孕产妇临床特征与普通成人有明显区别,使用ICU中常用的一般成人病情评估模型,对ICU内的孕产妇病情进行评估一直备受质疑。因此,有必要建立一个针对孕产妇人群病情评估模型。由于单个医疗机构中死亡案例少,需寻找一个新的指标替代死亡作为预测结局。孕产妇临近死亡(MNM)病例是险些丧失生命但存活下来的病例、与死亡病例有许多共同特征,其发病率相对较高。产妇危重妊娠结局(SMO)包括了 MNM和死亡事件,可以更全面反映孕产妇病情,已经成为替代死亡率去理解和监测孕产妇健康问题的有效指标。建立SMO预测模型,早期识别可能发生SMO的人群,及早采取干预措施,前移死亡防控关口,从而减少死亡的发生。研究目的1.了解孕产妇人群进入ICU的病因和临床特点,探讨产后入住ICU的危险因素;2.构建并验证ICU内孕产妇SMO的风险评估模型;3.进一步针对本研究中ICU内死亡占比高的肺动脉高压孕产妇人群建立生存分析模型,并探索ICU中肺动脉高压孕产妇生命体征安全管理范围。研究方法1.研究一采用单中心回顾性研究的方法,收集2015.01.01-2020.03.01在西京医院产科接受剖宫产的孕妇资料进行分析。纳入所有接受剖宫产的病例,剔除不符合的病例,最终将8418例进行分析。按照产后是否进入ICU将病人分为两组进行单因素分析,并使用多因素logistic回归筛选与产后入住ICU相关的独立危险因素。2.研究二是多中心,回顾性研究。收集2015.01.01-2020.03.01在西京医院收入ICU治疗的孕产妇信息进行建模和内部验证。共468名产妇住进ICU,通过排除资料不全等因素的病例,最终共444例纳入建模或验证分析。采用R软件将收集的术前、术中、术后的危险因素通过最小绝对收缩和选择算子(LASSO)降维处理,结合赤池信息准则(AIC)对变量进行筛选。将筛选的变量用于构建预测模型。分别在建模集和验证绘制受试者工作特征曲线(ROC)和校准度曲线(Calibration curve),评价模型的分辨度和校准度。并收集2021.06.01-2022.01.31西北妇女儿童医院ICU收治的孕产妇进行外部验证。并比较本模型与APACHEII评分对SMO的预测能力。3.研究三回顾性分析2011年1月-2020年5月在空军军医大学西京医院ICU收治合并肺动脉高压的孕产妇。共有113例肺动脉高压产妇进入ICU,最终将92例资料完整者进行研究分析。所有统计分析使用的是SPSS 26软件和R软件进行数据分析。使用Time-depend cox回归分析动态监测的生命体征与死亡的关系,同时采用AIC信息准则对变量进行快速筛选,筛选模型最优变量组合,构建基于动态生命体征的生存分析模型,结合模型探索生命体征的安全范围。研究结果研究一:剖宫产术后产妇入ICU危险因素分析1.1 西京医院2015-2020年剖宫产整体人群中,妊娠常见合并症依次为妊娠期糖尿病(8.3%)、甲状腺功能减退(7.5%)、贫血(7.1%)、血小板减少症(5.9%)、高血压疾病(3.2%)。入住我院ICU最常见的疾病是合并心脏疾病占入住ICU产妇的25.1%,心脏疾病中最常见的是合并肺动脉高压疾病占入住ICU产妇人群的13.8%。入住ICU其他常见合并症依次为贫血(14.7%)、妊娠期急性胰腺炎(7.9%)、高血压疾病(7.7%)等。1.2多因素logistic回归结果显示:早产,高级别美国麻醉师协会分级(ASA),合并心脏病、肺动脉高压、妊娠期急性胰腺炎、甲状腺功能亢进,术前最后一次实验室检查显示低白蛋白、高尿酸、肌酐升高、总胆红素升高、APTT延迟、FDP升高,术中输血是剖宫产术后产妇进入ICU的危险因素。研究二:ICU内孕产妇危重病情评估模型的构建与验证2.1在444例用于建模与验证的人群中,有176例在ICU内发生了 SMO事件,其中8例发生了死亡。在死亡的8例病人中,有5例合并肺动脉高压。2.2通过LASSO对危险因素降维,结合AIC信息准则,最终选择术中麻醉方式、出血量,术后入住ICU第一次记录的血氧饱和度、白蛋白、血小板、A-aDO2