阿达木单抗联合挂线术治疗克罗恩病肛瘘的临床疗效观察

作     者：卢璐 

作者单位：南京中医药大学 

学位级别：硕士

导师姓名：谷云飞

授予年度：2022年

学科分类：1002[医学-临床医学] 100210[医学-外科学(含：普外、骨外、泌尿外、胸心外、神外、整形、烧伤、野战外)] 10[医学] 

主      题：克罗恩病肛瘘 阿达木单抗 挂线 疗效 安全性 影响因素 

摘      要：背景:克罗恩病（Crohn’s disease,CD）是一种病因病机尚不明确的长期慢性炎症性肠道疾病,目前在我国发病率呈上升趋势。肛周瘘管型克罗恩病（perianal fistulizing Crohn’ s disease,pfCD）作为克罗恩病的特殊表型,因迁延不愈、反复发作的特点,对患者的生活质量有重大的负面影响,其治疗具有挑战性。目前生物制剂联合手术治疗是处理pfCD的有效手段。随着近期我国将阿达木单抗（adalimumab,ADA）、乌司奴单抗（ustekinumab,UST）、维得利珠单抗（vedolizumab,VDZ）等生物制剂纳入医保作为CD患者规范治疗用药,各类生物制剂对国人的疗效和安全性有待中国多中心大样本的临床数据检验。目的:探讨ADA联合保留括约肌挂线术治疗pfCD的临床疗效和安全性,分析ADA作为一线和二线治疗药物对结局疗效的影响,探讨治疗前后直肠磁共振（Magnetic Resonance Imaging,MRI）改变和结局疗效程度的相关性,寻找影响疗效和导致ADA失应答的危险因素。方法:单中心单臂回顾性研究。收集2020年1月至2022年1月于南京中医药大学第一附属医院肛肠科就诊的pfCD患者,纳入符合pfCD诊断标准、接受ADA联合挂线治疗、随访时间超过3个月的患者,统计患者的基线资料（蒙特利尔分型、既往用药史、手术情况、ADA用药时间、肛瘘愈合程度等）,通过门诊、电话或多媒体随访,评估和记录患者治疗前和治疗后每隔三个月的实验室检查（CRP、ESR、WBC;PLT、HB、FC）和临床评分（CDAI、PDAI）,采用配对的非参数检验比较实验室检查和评分的治疗前后的差异,通过spearman相关分析直肠MRI下瘘管的变化和结局疗效的相关性,通过Mann-Whitney U检验比较ADA分别作为一线和二线用药对结局疗效的影响。通过二元logistic回归（Binary logistic regression）分析影响疗效和导致ADA失应答的危险因素,记录随访终点的疗效和不良事件并计算其发生率。结果:纳入符合标准的68例pfCD患者,中位随访时间37周（IQR 24.5～65.5）,其中28例临床愈合,26例临床好转,14例无效,不良事件分别为3例出现结核感染、3例白细胞减少、2例过敏、1例肝功能异常、1例尿酸升高、1例头痛、1例肺部感染。ADA联合挂线治疗的总体有效率为79.4%,不良事件发生率为17.6%。经ADA联合挂线治疗,治疗3个月时CRP、ESR、PLT、HB、FC较治疗前好转（P0.05）;ADA作为一线用药疗效优于二线用药（Z=-2.205,P=0.027）;直肠MRI改变与临床疗效具有正性、强相关性（rs=0.651,P=0.001）。二元logistic 回归显示:ADA 作为一线用药（OR=0.062,95%CI,0.004～0.877,P=0.040）和直肠 MRI 显示瘘管缩小（OR=0.038,95%CI,0.004～0.373,P=0.005）是 ADA联合挂线治疗疗效的保护因素;ADA作为二线用药（OR=31.25,95%CI,1.779～500,P=0.019）、蒙特利尔分型中狭窄型（OR=40.360,95%CI,2.362～689.742,P=0.011）和复杂型肛瘘(OR=24.252,95%（CI,1.304～451.198,P=0.033）是ADA治疗时发生失应答的危险因素。结论:ADA联合保留括约肌挂线术治疗pfCD有效,有效率为79.4%,不良事件发生率为17.6%。ADA作为一线用药疗效优于二线用药。治疗前后直肠MRI改变与最终临床疗效具有正性、强相关性。ADA作为二线用药、蒙特利尔分型狭窄型和肛瘘AGA分型为复杂型肛瘘更容易发生ADA失应答的风险。ADA作为一线治疗和直肠MRI显示瘘管缩小对pfCD患者而言预后良好。