山东省某医院住院医师规范化培训制度执行情况及问题研究
作者单位：山东大学
学位级别：硕士
导师姓名：李新钢;孙强
授予年度：2021年
学科分类：0401[教育学-教育学] 04[教育学] 1002[医学-临床医学] 040107[教育学-成人教育学] 10[医学]
摘 要：研究背景住院医师规范化培训,简称“住培,是培养合格临床医生,建设高素质卫生人才队伍的一项关键举措,也提升各级医疗卫生机构服务水平,缩小看病就医诊疗差距,实现临床医生培养的标准规范化和同质化的重要途径,这也是我国建立住培制度的初衷和目标。然而,我国建立起严格意义上的住培制度的时间并不长,2013年才真正开始实施这项医疗卫生领域的重大政策,然而任何一项政策制度目标的实现都需要有执行落实这一重要环节的保证,而现实中的制度执行落实情况又会受到执行主体、目标人群、客观条件等因素的影响,使得制度执行落实不到位,存在诸多薄弱环节亟需改进。随着住院医师培训工作的深入开展和推进,住培相关问题已成为当下的研究热点。2020年,国家强调要把住培政策的落实情况作为培训基地检查评估的一项重要内容,由此可见,住培制度的执行落实对制度目标的实现来说是至关重要的。基于以上背景,对当前培训基地的住培制度执行落实情况进行研究是非常重要的。研究目的本研究在概括梳理我国住培政策内容及发展历程基础上,以山东省国家级住培基地A医院为实证案例,对A医院的院级住培制度安排和住培制度实际执行落实情况进行深入分析,发现问题,提出对策。分别为:概括梳理我国住培政策内容,并构建“结构-过程-结果分析框架;应用“结构-过程-结果分析框架,分析A医院院级的住培制度安排;应用“结构-过程-结果分析框架,分析A医院住培制度执行落实情况;分析影响A医院住培制度落实过程中存在的问题,并提出适当的对策建议。研究方法首先,本研究通过对二手资料进行收集获取与住培相关的国内外文献资料、国家住培政策文件资料以及A医院的住院医师培训相关院级规章制度文件材料,通过对国家住培政策文件进行梳理概括,结合“结构-过程-结果评价理论,构建本研究住培制度的“结构-过程-结果分析框架。其次,结合构建的“结构-过程-结果分析框架和住院医师培训的实际开展情况,设计《住院医师规范化培训调查问卷》,于2020年5月-10月期间在A医院对2016年和2017年开始参加规培的400名住院医师进行问卷调查,根据简单随机抽样研究中有限总体样本量计算公式得出本研究所需样本量为296,考虑到20%的问卷回收损失率以及保证问卷回收质量,最终确定在1000名住院医师中随机抽样样本量为400,通过规培处工作人员的帮助获取调查对象名单,通过随机数表法对住院医师进行抽样并联系研究对象,采用电子问卷的形式发放并邀请研究对象扫描问卷二维码进行填写,调查结束后收集有效问卷365份。再次,在结合文献与政策文件要求基础上自行设计访谈提纲,对医院相关培训管理人员、带教老师及住院医师进行定性访谈。本研究中的住培政策分析和医院院级住培制度文件分析主要采用内容分析法进行梳理和概括;采用构成比对调查住院医师的基本社会人口学特征以及在问卷各个维度表现情况进行分析;采用Kruskal-Wallis检验分析四类住院医师在各个维度相关问题上的差异;采用均数和标准差及单因素方差分析对住院医师的基本社会人口学特征与自评提升分值之间的关系进行分析;采用最小显著性差异法（Least-Significant Difference）多重比较分析住院医师的不同规培身份与自评提升得分关系;定性访谈数据则采用主题框架法,由研究人员对访谈资料进行转录整理,确定主题,对资料进行标记,最后进行归类综合;采用鱼骨图法对A医院的住院医师培训制度执行落实存在的问题进行分析。研究结果（1）国家住培政策的梳理情况本研究从时间上将我国的住院医师培训相关政策发展沿革历程进行了划分,包括5个时期,分别为探索期、试点期、发展期、改革期和完善期。并对完善期的相关住培政策内容进行概括梳理,构建本文住培的“结构-过程-结果分析框架。结构层面包括:组织管理、保障支撑;过程层面包括:培训招收、培训内容与培训方式;结果层面包括:培训考核和培养目标。（2）院级住培制度安排情况将A医院院级制度安排分别从结构-过程-结果层面进行分析,并与国家政策要求进行比较。通过总结可得,A医院能够依据国家住培政策目标要求,制定较为完善且可行的院级制度,但激励机制相对较为单一,培训经费的主要来源包括国家、省和医院补助,缺少社会支持来源。（3）医院住培制度实际执行情况首先,在参与调查的365名住院医师中,2017级居多,有213人;女性（58.90%）和30岁以下的住院医师（83.29%）人数较多在规培身份属性上,临床医学专硕的占比较多,42.74%,其次是外单位人与社会人。结构层面:在组织管理上,总体调查住院医师对管理人员的管理工作表示满意的比例较高,均在70%以上,临床专硕的满意比例最低,通过Kruskal-Wallis检验,不同规培身份属性的住院医师对管理人员的满意情况差异有统计学意义（P0.001）,由两两比较结果可知,临床专硕与单位人社会人间的差异有统计学意义;在工资待遇上,仅有26.03%的住院医师表示工资能满足基本生活需要,比例较低,认为不能满足基本生活需要的比例接近一半（49.59%）;有87.83%的临床专硕表示工资待遇不能满足其基本生活需要的比例最高,通过Kruskal-Wallis检验,不同规培身份属性的住院医师表示工资待遇能否满足基本生活需要的差异有统计学意义（P0.001）,由两两比较结果可知,临床专硕与单位人、社会人间的差异有统计学意义。过程层面:在临床技能操作、教学查房、病例讨论、参加讲座四类主要培训内容上,住院医师表示临床基本技能操作次数能够满足学习需要的比例最低,为66.03%,临床医技科室绝大部分（83.02%）的住院医师表示临床基本操作次数能够满足其学习需要,比例最高;外科科室中,比例最低（50%）,另有20.0%住院医师表示不能满足其学习需要;有65.47%的住院医师表示科室轮转时间安排非常合理和比较合理,约有五分之一（21.1%）的住院医师表示轮转合理性较为一般;另住院医师中表示医院对科研能力培养是非常重视和比较重视的人数占比不足一半（46.85%）,比例较低。结果层面:66.30%、66.03%的住院医师认为医院组织出科考核是规范且考核能帮助提升自身的能力;而访谈中住院医师表示出科考核规范性不足,考核对自身整体能力的提升作用不大,外科的住院医师中仅有一半多（53.75%）的人表示考核是规范的;培训后,住院医师的临床思维能力（72.88%）、临床实践能力（64.66%）和疾病诊疗能力（60.00%）提升较明显,提升效果不明显的是科研能力（5.21%）;不同规培身份属性的住院医师在自评提升得分上的差异有统计学意义（F=2.767,P0.05）,经多重比较发现外单位人的自评提升得分高于社会人和临床医学专硕。（4）问题分析情况结合定量调查结果与定性访谈内容,在归纳概括分析的基础上,将A医院住培制度落实的过程中存在的问题归纳为三个层面,即结构层面:在组织管理上,主要为医院激励机制较单一;在保障支撑上,主要为住院医师待遇不足、医院的图书及电子学习资源提获取不足。过程层面:在培训过程中,主要为轮转时间安排合理性不足、住院医师临床动手操作机会不足、住院医师学习主动性及带教老师带教意识不足和科研能力培养重视不足。结果层面:在培训考核上,主要为考核的规范性不足;在住院医师感知评价上,主要为培训任务较多较杂、住院医师培训热情不高、不同规培身份属性因素影响培训成效。结论和建议通过对A医院进行实证研究发现,在结构、过程、结果三个层面,A医院的住培制度执行落实情况能够依据国家住培政策要求作出符合单位实际的院级住培制度安排,在实际执行落实过程中,建立了完整清晰的领导管理架构;提供了良好的培训教学条件;总体来说,住院医师的综合能力也得到一定程度的提升。但也存在阻碍住培制度精准落实的诸多问题,如保障激励措施不到位,规培存在“重使用、轻培训、轻考核现象;学员临床操作上手机会少,出科考核形式不规范;科研能力培养重视不足;规培身份属性影响能力提升效果,需要引起重视。基于以上结论,提出如下建议:（1）建立多元激励机制,改善保障待遇（2）强化临床实践操作,提升培训质量（3）重视科研能力培养,营造学术氛围（4）完善出科考核标准,确保考核规范性（5）关注住院医师需求,提升工作归属感
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