体外心脏震波对缺血性心脏病患者外周血SDF-1表达及EPCs增殖的影响

作     者：张华胜 

作者单位：昆明医科大学 

学位级别：硕士

导师姓名：王钰

授予年度：2020年

学科分类：1002[医学-临床医学] 10[医学] 

主      题：体外心脏震波 心肌缺血 心肌灌注 局部心肌收缩功能 

摘      要：[目 的]缺血性心脏病（IHD）中缺血梗死的心肌组织被瘢痕组织替代而失去有效舒缩,由结构重构和电重构所致的心力衰竭、室性心律失常、猝死、房颤、卒中是其病死、病残率居高不下的主要原因。体外心脏震波治疗系统（CSWT）是一种新型的促心肌血管再生疗法,目前对其机制的研究主要集中在促进血管生成、抗炎症反应和抑制细胞凋亡等方面。但CSWT对缺血心肌的局部刺激是如何促进局部毛细血管的形态发生?尚不明确。基质细胞衍生因子-1（SDF-1）亦称为趋化因子CXCL12,对造血干细胞、内皮祖细胞（EPCs）等多种类型成体细胞有强烈的趋化作用。EPCs为血管内皮细胞的前体细胞.具有自我更新、不断增殖、趋于分化、腔隙游走等特性,在参与内皮损伤修复和促进血管新生起着重要作用。本课题将探讨IHD患者经CSWT后心功能的改善与SDF-1、EPCs相关性,进而揭示CSWT改善IHD患者心功能的机制。[方 法]前瞻性收集2018年4月至2019年12月在昆明医科大学第一附属医院心脏内科或心脏外科诊治的20例（男性18例,女性2例）陈旧性心肌梗死（OMI）患者,经冠状动脉造影术（CAG）或冠脉CT血管造影（CCTA）提示冠脉中、重度狭窄,经规律用药或经皮冠状动脉介入术（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗后,仍有胸闷、胸痛、气促发作、运动耐力差等难治性心绞痛临床表现。接受内科标准治疗的同时进行体外心脏震波治疗（CSWT）,9次/月,治疗过程中实时心电、血压、血氧饱和度监测。所有患者治疗前、治疗后1月、6月分别行心脏超声评价心脏结构、功能及心肌整体纵向应变（GLS）;99Tcm-甲氧基异丁基异腈心肌灌注显像（MPI）识别存活心肌,定位心肌缺血节段,以左室17节段法表示;记录纽约心功能分级（NYHA）、加拿大心血管学会（CCS）心绞痛分级、西雅图心绞痛量表（SAQ）评分、明尼苏达心衰量表评分、SF-36健康调查简表评分、6 min步行距离试验（6MWT）和硝酸甘油用量;外周血检测基质细胞衍生因子（SDF-1）、内皮祖细胞（EPCs）。[结 果]1、20名患者共43个心肌缺血节段接受了 9次震波治疗并顺利完成随访,治疗过程中血流动力学稳定,无任何不良事件发生。随访期间,有2例患者因特殊原因再次入院（1例因痛风性关节炎;1例为消化道恶性肿瘤）,入院与震波治疗无关。2、影像学评估:0月、1月和6月超声心动图检测LVEDD分别为（53.10± 17.05mm、53.05±13.55mm 和 52.50±15.75mm）内径有减小趋势,但p0.05;LVEF 分别为（53.25±18.48%、52.90±14.41%和 52.70±16.47%）,三组间差异不明显,p0.05;GLS 分别为（-17.03±3.75%、-18.15±4.13%和-23.78±3.20%）,（治疗后1月比0月绝对值增高1.12%,p0.01;6月比0月绝对值增高6.75%,p0.01;6月比1月绝对值增高5.63%,p0.01）;0月和6月MPI评分（静息态:28.15±3.03 分、23.15±1.26分）;（负荷态:20.93±2.85 分、17.63±2.01分）差异具有显著性,p0.05。3、临床状况评估:0月、1月和6月NYHA心功能评分（2.70±0.47、1.70±0.57、1.15±0.37）,（治疗后1月比0月降低1.0级,p0.01;6月比（?）降低1.55级,p0.01;6月比1月降低0.55级,p0.01）;CCS心绞痛分级（1.85±0.67、1.35±0.49、1.05±0.22）,（治疗后1月比0月降低0.5级,p0.01;6月比0月降低0.8级,p0.01;6月比1月降低0.3级,p0.01）;明尼苏达心衰评分（27.35±19.02 分、21.65±15.84 分、14.70 ± 14.55 分）,（治疗后 1 月比 0月降低5.7分,p0.01;6月比0月降低12.65分,p0.01;6月比1月降低6.95分,p0.01）;硝酸甘油用量（1.27±1.32 片/周、0.96±1.19 片/周、0.60±0.89片/周）,（治疗后1月比0月减少0.31片/周,p0.01;6月比0月减少0.67片/周,p0.01;6月比 1 月减少0.36 片/周,p0.01）;SAQ 评分（69.60±11.55分、78.40±10.48分、82.65±10.30 分）,（治疗后 1 月比0月增加 8.8分,p0.05;6月比0月增加13.05分,p0.05;6月比1月增加 4.25分,p0.05）;SF-36评分分别为（62.00±13.39 分、66.70±17.57 分、74.45±15.14 分）,（治疗后 1月比0月增加4.7分,p0.05;6月比0月增加12.45分,p0.05;6月比1月增加 7.75 分,p0.05）;6MWT 分别为（379.95± 19.91m、407.90±18.83m、413.05±19.00m）,（治疗后1月比0月增加27.95m,p0.05;6月比0月增加33.1m,p0.05;6月比1月增加 5.15m,p0.05）。4、血液生化评估:0月、1月和6月外周血SDF-1含量（97.72±5.95ng/ml、162.50± 10.36ng/ml、242.50±20.33 ng/ml）,（治疗后1月比0月增加 64.78ng/ml,p0.01;6 月比 0 月增加 144.78ng/ml,p0.01;6 月比1月增加80ng/ml,p0.01）;EPCs 集落数（5.61±10.05%、8.67±11.03%、13.31±12.00%）,（治疗后 1 月比0月增加3.06%,p0.01;6月比0月增加7.7%,p0.01;6月比1月增加4.64%,p0.01）。5、外周血SDF-1、EPCs与NYHA、SAQ和GLS相关性分析:0月、1月和6月三个时间点,外周血SDF-1与EPCs无相关性（r=0.06,p=0.62）;SDF-1与 NYHA 心功能负相关（r=-0.56,p=0.00）;与 SAQ 评分正相关（r=0.26,p=0.04）;与 GLS 无相关性（r=0.24,p=0.06）;EPCs与NYHA心功能负相关（r=-0.26,p=0.04）;与 SAQ 评分正相关（r=0.39,p=0.00）;与 GLS 无相关性（r=-0.11,p=0.38）;NYHA心功能与SAQ评分负相关,r=-0.47,p=0.00;与GLS无相关性,r=-0.15,p=0.23;SAQ评分与GLS无相关性,r=0.02,p=0.83。[结 论]1、CSWT改善局部心肌收缩功能,提高IHD患者生活质量,可能与其促进SDF-1高表达及EPCs的增殖、从而刺激缺血靶心肌微血管再生、促进侧枝循环建立有关。是一种新型、无创、安全、效果肯定的血管再生疗法,值得进一步研究推广。2、超声斑点追踪技术GLS与核素MPI,在定位缺血节段方面有较高一致性,二者联合可高效快速识别IHD患者缺血心肌,而GLS以其无创、安全、重复性高等优点,可成为首选的缺血心肌影像学定位方法。