多层螺旋CT血管成像对直肠癌根治术肠系膜下动脉结扎部位的参考价值

作     者：陈鑫 

作者单位：昆明医科大学 

学位级别：硕士

导师姓名：杨之斌

授予年度：2020年

学科分类：1002[医学-临床医学] 100214[医学-肿瘤学] 10[医学] 

主      题：多层螺旋CT血管成像 直肠癌根治术 肠系膜下动脉 结扎部位 参考价值 

摘      要：[目 的]肠系膜下动脉(Inferior Mesenteric Artery,IMA)结扎是直肠癌根治术中的关键步骤,IMA结扎分为高位结扎(IMA起始部结扎切断血管)和低位结扎(IMA发出左结肠动脉之后结扎切断血管)两种方式。目前临床上两者存在着争议,其争议实质在于术中是否需要保留左结肠动脉(left Colic Artery,LCA)。本课题首先进行META分析,从统计学角度评价IMA高位或低位结扎对直肠癌术后吻合口漏(Anastomotic Leakage,AL)的影响,以循证医学的证据推理是否有必要保留LCA。然后,收集我们的临床病例,评估术前多层螺旋CT血管成像(Multi-slice computed Tomography Angiography,MSCTA)对直肠癌根治术 IMA 结扎部位的参考价值。[方 法](一)对 PubMed、EMBASE 和 Web of Science Databases 进行了搜索,确定1984年至2018年发表的相关文献。通过纳入和排除标准,最终纳入文献21篇,其中5篇随机对照临床试验(Randomized Clinical Trial,RCT),1篇前瞻性非随机研究和15篇回顾性队列研究。回顾性队列研究的患者资料主要收集于2006年以后,因此,回顾性研究中2006年以后的患者资料被纳入亚组分析。利用Revman 5.3统计软件对符合要求的文献进行Meta分析,计算合并OR值和95%置信区间(95%CI),评估IMA高位或低位结扎对患者术后AL的影响。(二)收集昆明医科大学第三附属医院(云南省肿瘤医院)结直肠外科2019年1月1日-6月30日收治的直肠癌住院患者,术前行MSCTA,再行根治术且术中高位结扎IMA,将病例的临床资料、影像学资料保存于文档。严格按照纳入标准、排除标准,病例分为未显示组、显示组。影像重建后的容积再现方式(Volume Rendering,VR)图像上未能完整显示结肠脾曲肠系膜血管侧支循环为未显示组;而能完整显示结肠脾曲肠系膜血管侧支循环为显示组,比较两组在手术方式、手术时间、术后吻合口漏发生率方面的统计学差异。[结 果](一)在META分析中,对6908例患者进行了定量评估。2967例行高位结扎,3941例行低位结扎。高位结扎患者术后发生AL的风险(305/2967,10.28%)明显高于低位结扎的患者(301/3941,7.64%)(OR 1.26;95%CI 1.08-1.47;P=0.003)。但是,根据随机对照临床试验和2006年后亚组患者的资料分析的回顾性队列研究(OR 1.34;95%CI 0.85-2.09;P=0.20);(OR 1.12;95%CI 0.90-1.38;P=0.31),IMA高位结扎、低位结扎术后发生AL的风险没有明显的区别。(二)我们的研究共有310例直肠癌患者术前行MSCTA,严格按照纳入标准、排除标准最终有230例病例纳入分析:未显示组210例;显示组20例。影像重建后VR图像上能够完整重建出结肠脾曲肠系膜血管侧支循环的仅8.70%(20/230)。显示组影像重建后的VR图像结果:全部存在Drummond边缘动脉弓、Riolan动脉弓,左结肠动脉上升支(The Ascending Branch of Left Colic Artery,ABLCA)的内侧支存在30%(6/20)的缺失率,而副结肠中动脉存在率为45%(9/20),且都起源于肠系膜上动脉。肠系膜血管在结肠脾曲处的侧支循环方式:ABLCA的内侧支与结肠中动脉左支吻合(8例);ABLCA的内侧支与结肠中动脉右支吻合(1例);ABLCA的内侧支与副结肠中动脉吻合(5例);ABLCA与结肠中动脉左支吻合(2例);ABLCA与副结肠动脉吻合(4例)。未显示组、显示组在手术方式、手术时间、吻合口漏发生率的差异上无统计学意义(P0.05)。[结 论]1、经META分析,IMA高位、低位结扎对直肠癌术后AL的影响在统计学上无明显的差异,表明IMA结扎部位对直肠癌术后吻合口漏的发生无影响。2、本课题通过收集临床病例,即术前行MSCTA检查且术中都高位结扎IMA,影像重建后清晰显示或不显示结肠脾曲侧支循环的病例在术后AL方面无明显的统计学差异,且在ABLCA末端无内侧支的病例中也未见术后AL,说明Drummond边缘动脉弓在结肠脾曲处基本上是连续的,这充分证实直肠癌根治术IMA高位结扎基本上是安全可行的。3、术前MSCTA对术中IAM的结扎部位的选择有一定的参考价值,但影像重建后能完整显示肠系膜血管侧支循环的比例不高(仅为8.70%),不推荐术前常规行MSCTA检查。