联合免疫抑制疗法对儿童再生障碍性贫血的疗效的远期临床报告

作     者：陈洁洁 

作者单位：安徽医科大学 

学位级别：硕士

导师姓名：王宁玲

授予年度：2020年

学科分类：1002[医学-临床医学] 100202[医学-儿科学] 10[医学] 

主      题：儿童 再生障碍性贫血 免疫抑制治疗 Th17细胞 PNH克隆 

摘      要：目的:通过对应用联合免疫抑制疗法(Immune Suppressive Therapy,IST)的儿童获得性再生障碍性贫血(Aplastic Anemia,AA)临床资料分析,总结IST对儿童AA的疗效及预后相关因素,以及阵发性睡眠性血红蛋白尿(Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria,PNH)克隆的转化情况。方法:选择2009年6月-2019年8月于安徽医科大学第二附属医院儿科通过血常规、骨髓形态学及骨髓病理检查确诊为AA,并且接受兔源抗胸腺细胞球蛋白(Rabbit Antithymocyte Globulin,R-ATG)联合环孢素A(Cyclo Sporin A,CSA)治疗的59例AA患儿为研究对象。回顾性分析59例AA患儿的临床资料,以及AA患儿不同病程阶段T细胞亚群的变化,总结分析IST对AA患儿的疗效及长期随访结果;并对其中38例AA患儿PNH克隆转化情况进行远期随访。采用SPSS16.0统计软件进行数据分析,不同治疗反应阶段T细胞亚群之间比较采用t检验。出现感染、出现血清病、不同疾病严重程度、淋巴细胞计数、网织红细胞计数等疗效相关影响因素的单因素分析采用卡方检验。结果:59例初诊AA患儿,按照疾病临床分型,其中重型再障(Severe Aplastic Anemia,SAA)35例,极重型再障(Very Severe Aplastie Anemia,VSAA)18例,输血依赖型非重型再障(Non-Severe Aplastic Anemia,NSAA)6例。中位随访时间24个月(6-96个月)。(1)IST后1个月有效率22%,3个月后有效率39%,6个月后有效率57%,9个月后有效率61%,12个月后有效率71%,截止随访点有效率71%。截止2019年6月有18例AA患儿的随访时间达5年,这18例AA患儿的5年无事件生存率达66%。(2)单因素分析结果显示,治疗前是否出现感染,IST期间是否出现血清病,疾病严重程度、初诊时淋巴细胞计数、网织红细胞计数均与疗效无明显相关性。(3)治疗后达到完全反应时CD3T细胞和CD4T细胞比例分别为82.34±10.36和38.90±9.50,显著高于治疗前的74.20±10.25和28.71±10.22,差异均有统计学意义(t值=3.136,P=0.006;t值=3.744,P=0.002),CD8T细胞比例显著下降,CD4T/CD8T比值显著升高,差异有统计学意义(P0.05)。对43例AA患儿分别在初诊、部分反应、完全反应三个时间点进行Th17及Treg细胞的检测。统计结果显示,IST后Th17细胞比例明显下降,不同治疗阶段的AA患儿,Th17细胞比例的差异有统计学意义(P0.05)。IST后Th17/Treg为0.23,而治疗前为0.51,治疗后显著高于治疗前,差异有统计学意义(P0.05)。IST可以改善AA患儿的免疫功能。(4)对38例AA患儿进行PNH克隆的随访,发现初诊AA患儿中有11例AA患儿出现PNH克隆阳性,初诊时伴或不伴PNH克隆的AA患者其IST反应率及总体生存率并无差异,这11例患儿在IST后三个月PNH克隆均转阴。但有2例初诊时PNH克隆阴性AA患儿在IST后3个月出现PNH转阳,在IST后6个月均转阴。结论:本研究对59例进行IST的AA患儿进行研究,总有效率达71%,IST治疗儿童AA疗效确切。对于无全相合同胞供者的AA患者,IST是首选的重要的治疗方案。IST后,AA患儿的CD4T比例较治疗前上升,CD8T比例下降,CD4T/CD8T增加,同时Th17细胞数量下降,Th17/Treg下降,IST可以纠正免疫失衡,改善AA患者的免疫功能。本研究发现治疗前是否发生感染、是否出现血清病、疾病的严重程度、治疗前淋巴细胞计数、网织红细胞计数与IST治疗儿童AA的疗效之间无直接关系。本组有11例(28%)的儿童AA在初诊时即存在PNH克隆,PNH克隆阳性和PNH克隆阴性对疗效的影响,虽然统计学无意义,但仍可以给我们提示IST治疗PNH阳性患儿的有效率可能更高。本组PNH克隆的进展明显低于成人,仅1例AA患者在IST后转化为AA-PNH综合征。