脑卒中吞咽困难识别与管理循证实践项目的持续质量改进：一项实施性研究

作     者：赵俊强 

作者单位：北京中医药大学 

学位级别：硕士

导师姓名：郝玉芳

授予年度：2018年

学科分类：1011[医学-护理学（可授医学、理学学位）] 10[医学] 

主      题：脑卒中 吞咽困难 循证实践 持续性 持续质量改进 实施科学 实施性研究 

摘      要：背景:脑卒中是一种发病率、致残率和致死率都极高的脑血管疾病,吞咽困难是卒中患者较常见且严重的并发症之一。患者并发了吞咽困难常常会导致一系列严重后果,如误吸性肺炎、支气管肺部感染、生活质量下降等等。而护士主导的吞咽困难早期识别和管理却能够很大程度上降低致死性并发症,提高患者的生活质量。本团队于2015年在北京市某三甲医院开展了基于指南的脑卒中吞咽困难识别与管理循证实践项目,取得了较好的短期效果。然而团队成员在项目实践一年后的调研中发现,实践科室对于审查指标的依从性较前期有所降低,一些变革力度较大的指标甚至难以持续。为了维持变革成果,推动护理服务质量的持续改进,我们有必要结合具体临床情境了解项目的持续现状及其影响因素,进而制定相应的行动计划,促进项目持续高效地进行。目的:了解脑卒中吞咽困难识别和管理循证实践项目的持续现状并分析其影响因素,制定项目持续性应用行动计划并进行临床实践,进而推动患者结局的改善,护士知识水平和循证护理能力的提升,以及组织循证文化氛围的增强。方法:本项实施性研究以基于证据的持续质量改进模式为行动框架,结合英国国家卫生服务中心持续性模型展开。以项目实践科室(包括护士、患者、医生、科室流程图、记录单等)为研究对象。首先通过观察法、访谈法和知识测验了解脑卒中吞咽困难识别与管理循证实践项目的持续现状,进而通过访谈法和问卷法相结合的方式了解影响项目持续的因素。基于现有最佳证据及项目持续的影响因素,结合专家论证会制定《脑卒中吞咽困难识别与管理循证实践项目持续性应用行动计划书》(包括更新的项目实践方案及推进项目持续的行动策略)。实施该计划书,并采用前后对照研究从患者、护士和组织层面对其实施效果进行综合评价。结果:①脑卒中吞咽困难识别与管理循证实践项目的12条审查指标中,文件表格相关的审查指标2、5、7、8执行率为100%;实践操作方面的审查指标1、4、6执行率仅为26.67%、0%、0%;操作技能、教育培训和理论知识方面的审查指标3、9、10的执行率为75.00%、37.50%和12.50%;对患者及其家属(照护者)健康宣教的审查指标11和12的执行率仅为33.33%。整体执行率较前期明显降低。影响项目持续的因素包括,项目特点:必要性、首优性和完整性和适应性;组织环境:人力资源、培训与宣传、基础设施以及质控体系;合作意识:护患配合度、医护配合度和科研与临床配合度等。②方案制定环节共纳入6部循证实践指南;对前期循证实践方案中吞咽困难的筛查时间、筛查工具、治疗手段、营养风险筛查和分级管理等内容进行了调整或补充;并基于此制定了吞咽困难筛查的SSA表格、NRS2002营养风险筛查表、吞咽困难的分级管理方案,修订了护士的知识手册和患者的健康教育手册,改进了床尾标识,拟定了推进项目持续的行动策略。③通过组建团队、项目启动会、实践前准备、临床实践和专项质控等步骤实施了方案。④项目开展前后患者的SSA筛查得分、知识测验得分、生活质量得分有了改善,差异有统计学意义(p0.05)。护士的知识水平和循证护理能力明显提高,差异有统计学意义(p0.05)。组织层面循证实践项目中的表格、手册、宣传单等得到充分使用并建立了纸质版和电子版脑卒中吞咽困难数据库将资料留存。循证实践项目的持续性较前期明显提高。项目提高了科室层面的批判性思维、证据意识和科研合作意识;促进了周边科室对循证实践成果和循证理念的引入;组织层面也开始营造循证氛围、加大投入、促进合作并推广循证实践成果,同时实践项目对于医院层面“专科化—专科护士—专项质控一体化提供了思考。结论:①脑卒中吞咽困难识别与管理循证实践项目的持续性较差,有来自项目特点(必要性、首优性、完整性和适应性)、组织环境(人力、培训与宣传、基础设施、质控体系)和跨专业团队合作(医、护、患和科研团队之间的合作)方面的因素影响项目持续。②循证实践项目持续过程中需要结合临床情境和现有最佳证据对实践方案进行更新和优化。同时基于项目持续的影响因素制定具体的行动策略推动项目持续高效地进行。③循证实践项目开展过程中需要针对具体临床问题对实践方案进行调整或修正。④本循证实践项目的持续质量改进能够促进患者吞咽困难症状的改善,提高患者的生命质量、住院满意度和知识水平;能够促进护士知识水平的提升和循证护理能力的改善;能够推动项目持续,提高组织的循证文化氛围,并为“专科化-专科护士-专项质控提供思考。