2型糖尿病患者尿白蛋白排泄量与视网膜病变的危险因素及两者关系的分析

作     者：万倩 

作者单位：南方医科大学 

学位级别：硕士

导师姓名：钱毅

授予年度：2015年

学科分类：1002[医学-临床医学] 100201[医学-内科学(含：心血管病、血液病、呼吸系病、消化系病、内分泌与代谢病、肾病、风湿病、传染病)] 10[医学] 

主      题：24h尿白蛋白排泄量 糖尿病视网膜病变 相关性 2型糖尿病 糖尿病肾病 白蛋白尿 危险因素 

摘      要：研究背景近年来糖尿病(diabetes mellitus, DM)的患病率在急剧增加,由此带来的相关慢性并发症的患病率也在同步增长,DM及其并发症已经成为社会公共健康问题。糖尿病肾病(diabetic nephropathy, DN)与糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy, DR)是DM常见的两种慢性微血管病变,约20%-40%的DM患者将发生DN, DN主要临床表现为早期尿白蛋白排泄量轻度升高,随着病程的延长逐渐进展为大量白蛋白尿和血肌酐水平增加,最终发展至终末期肾衰竭(end-stage renal disease, ESRD),需要行透析治疗或肾脏移植。DN患者全因死亡率是非DN患者的20-40倍。DR是一种高度特异性糖尿病微血管病变,主要表现为微血管瘤,血管通透性增加致脂质渗出、出血,血管闭塞及新生血管形成。糖尿病患者DR的患病率约为15.8%-46.9%,DR是导致视力受损及失明最常见的原因,当DR进展为增殖性视网膜病变,如不采取有效治疗措施,约50%的患者将失明。慢性高血糖是糖尿病肾病与视网膜病变发生发展的主要因素。慢性高血糖可以通过增加糖基化终末产物的形成,激活蛋白激酶C、多元醇通路及己糖胺途径,诱导氧化应激及促进炎症因子的释放等损伤微血管,主要病理改变为毛细血管基底膜的增厚,毛细血管腔进行性狭窄,最终闭塞,引起器官的灌注不足。肾病与视网膜病变常见的危险因素包括病程、血糖、血压,然而研究表明尽管部分DM患者血糖、血压控制良好,但仍发生肾病及视网膜病变,提示还有其他危险因素的存在。对于T2DM患者来说,一部分患者在初诊时可能就已经存在DN及DR,因此美国糖尿病协会(ADA)指南提出对T2DM患者在初诊时就应行DN及DR的初筛及每年定期复查,然而事实上每年仅有少数患者进行糖尿病并发症的筛查。DN与DR早期临床症状不明显,病情隐匿,常被患者所忽视,直至出现严重的肾功能下降及视力缺损才引起患者的注意。目前还没有可以完全治愈DN与DR的治疗方法,且临床研究还发现DN与DR的出现均增加DM患者心脑血管并发症的发生,严重地降低了DM患者的生活质量及增加家庭经济负担。早期对DN及DR采取有效治疗措施能减慢DM患者向终末期肾衰竭及视力缺损方向发展的速度。因此这就需要我们早期发现两者的危险因素以便早期诊断并采取干预措施,可以有效预防并延缓疾病的发生发展。DR常早于DN的发生,约超过95%的1型糖尿病(Type 1 diabetes mellitus, TIDM)肾病患者同时合并DR。同时有研究表明,DR可以预测T2DM患者DN的发生。现阶段,DR被美国肾脏病基金会肾脏病生存质量指导(NKF/KDOQI)指南推荐作为T2DM患者DN的诊断依据之一。尽管如此,在病理证实为DN的患者中仍有部分T2DM患者未合并DR,一些患有PDR的T2DM患者也无白蛋白尿。DN与DR之间的关系在T2DM患者中存在争议,一些研究并未发现DN与DR之间有联系。同时也有研究表明DN与DR之间的关系及危险因素随着种族不同也存在差异。基于这一背景,有必要进一步明确我国T2DM患者DN与DR的危险因素及两者之间的关系,以便于临床医生对DM患者的管理。本研究主要分为两章节分别探讨DN与DR的危险因素及两者的关系。第一章糖尿病肾病与糖尿病视网膜病变的危险因素分析研究目的分别探讨DN与DR的相关危险因素,以期早期发现并诊断DN及DR,为临床防治DN与DR提供部分理论依据。研究对象及方法：1研究对象回顾分析2011年1月至2013年12月在南方医院内分泌与代谢科住院治疗的T2DM患者。1.1入选标准：(1)18-75周岁;(2)符合1999年世界卫生组织糖尿病诊断标准;(3)分型标准：根据其家族史、起病年龄、病程中有无自发酮症倾向、胰岛素、C肽释放试验以及抗体测定等综合判断为T2DM;(4)既往3-6个月内至少有2次24小时尿白蛋白排泄量结果;1.2排除标准：(1)其它类型糖尿病;(2)糖尿病急性并发症如糖尿病酮症酸中毒或糖尿病高渗状态等;(3)全身感染性疾病和严重水肿及慢性心衰;(4)经肾穿刺病理活检证实的原发性肾小球疾病,移植肾、透析治疗、尿路感染及梗阻;(5)因白内障眼底窥视不清及失明的患者。2研究方法DN定义及分组：3-6个月内3次24小时尿标本中至少2次24小时尿白蛋白排泄量(urinary albumin excretion, UAE)≥30mg/24h,并排除感染等其他因素及其他肾小球疾病即可诊断DN。根据24小时UAE将患者分为正常白蛋白尿组(UAE30mg/24h),微量白蛋白尿组(30mg/24h≤UAE299mg/24h),大量白蛋白尿组(UAE≥300mg/24h)。2.2 DR分组：根据国际糖尿病视网膜病变临床分级标准将患