MRI对甲状腺相关眼病活动分期评判及其在球后放射治疗疗效预测中的应用

作     者：范艳飞 

作者单位：南方医科大学 

学位级别：硕士

导师姓名：沈洁

授予年度：2009年

学科分类：1002[医学-临床医学] 100201[医学-内科学(含：心血管病、血液病、呼吸系病、消化系病、内分泌与代谢病、肾病、风湿病、传染病)] 100212[医学-眼科学] 10[医学] 

主      题：甲状腺相关眼病 活动期 磁共振成像 STIR 球后放射治疗 

摘      要：背景 甲状腺相关眼病(thyroid associated ophthalmopathy, TAO),又称Graves眼病(graves s ophthalmopathy, GO)、甲状腺眼病(thyroid eye disease, TED),是一组与甲状腺相关的自身免疫性、炎症性的眼眶疾病。在国内外成年人眼眶疾病中的发病率中均为第一位,约占20%。因眼外肌及眼眶结缔组织的炎症反应及纤维化导致眶内容积物体积增大,可引起眼睑退缩,球结膜水肿,眼球突出,眼球运动障碍、复视,视力下降甚至失明等症状。特别是突眼,可持续存在,对容貌造成破坏,严重影响患者的生活质量。 对TAO的自然病程及治疗效果的观察发现,TAO病程包括病情快速进展的活动期和症状逐渐缓解或保持不变的稳定期。活动期内科治疗效果较佳,稳定期则内科治疗效果较差,宜选用外科手术治疗。目前对TAO的确切病因和发病机制还不十分清楚。因此,TAO的治疗是甲状腺疾病中的难点和热点,而对TAO的活动分期评判又是难点中的难点。 眼眶组织活检可以提供详细的病理信息,是判断TAO活动分期的金标准,但是在临床实践中,存在操作难度大、危险度高和患者依从性差的问题,不宜推广使用。目前较常用的是通过临床活动性评分(clinical activity score, CAS)方法判断TAO活动分期。CAS的原理是活动期的患者,眼部症状和体征与一般炎症临床表现红、肿、疼、功能障碍特点类似,通过10条指标分别间接地反映眼睑、结膜、肉阜、泪腺、提上睑肌、眼外肌、视神经等眼眶组织的炎症状态。CAS检查方便,容易操作,不需再做其他方面的特殊检查,临床实践中也能对激素或放疗的疗效作一定的预测。但CAS评分是一种间接的方法,并不是眼病病理状态的真实反应,并且评分指标的评判存在主观性,缺乏量化的不足。 针对CAS的不足,近年来人们尝试借助仪器检查的帮助进行TAO的活动分期评判。 超声已广泛应用于眼科疾病检查。A型超声适于测量眼外肌厚度的测量,A、B型超声还可以显示肌肉内部结构的变化,由此可以判断TAO处于活动分期。肌肉回声若为高回声,说明肌肉组织纤维化,疾病处于稳定期;肌肉回声若为低回声,说明肌肉组织广泛水肿,疾病处于活动期。超声检查的优点是廉价、简便、无创,但也存在准确性依赖于操作者的技术水平和下直肌的测量受骨性突出限制的不足。 奥曲肽扫描法是利用带放射标记的生长抑素类似物奥曲肽能与眼眶内淋巴细胞和成纤维细胞表面表达的生长抑素受体结合,而淋巴细胞与成纤维细胞在TAO炎症中发挥重要作用,活动期两者在眼眶内浸润多,稳定期则较少。因此通过测定眼眶内奥曲肽吸收率来推测TAO的活动分期。奥曲肽吸收率高提示为活动期,低则为稳定期。国外文献报道奥曲肽扫描法的敏感度高,但存在特异性差,价格昂贵,有放射性损伤的缺点。 磁共振成像(magnetic resonance image, MRI)作为一种无创的影像检查方法,对软组织有较高的分辨率,因此在眼眶疾病中的应用正日益受到重视。MRI的T1加权成像(T1WI)可以显示眼外肌、球后脂肪和视神经轴等精细解剖结构,而T2加权成像(T2WI)是病理学改变最早、最敏感的指标。眼外肌是TAO最常累及的部位。炎症初期,眼外肌充血、水肿,炎性细胞浸润,MRI表现为眼外肌T2信号增高,超过正常肌肉组织水平,此时肿胀可不明显;炎症中期,炎症细胞产生大量糖胺聚糖(glycosaminoglycan, GAG),造成水分聚积,肌腹部肥大,MRI可见眼外肌明显肿胀,T2信号明显增高。而STIR脂肪抑制序列成像可以抑制眼眶内脂肪组织及眼外肌内的脂肪信号,从而避免了脂肪产生的化学位移伪影干扰病变的显示,加强含水组织(水肿)的信号,使病变组织显示更加清晰。因此,STIR序列更有利于对于TAO活动期的评判。 目前判断T2信号的方法主要有：1)直接从片中阅读判断,与其它组织进行简单的比较。优点是简单、快速,不足是只能定性,受读片人主观因素影响;2)T2弛豫时间,是纯T2值,提供了最真实的病理信息,有客观、量化的优点,不足是过程较繁琐,需要特定的序列扫描后在主机上生成,并且数与磁共振成像仪的强度影响,可比性差;3)T2信号强度比值,是将T2WI上测量眼外肌的T2值与同侧颞肌的T2值进行比较所得,是一相对值,具有客观、量化和可比性好的优点。 MRI的T1WI成像可对眼眶解剖结构作精细显像,并能直接三断面成像,可观察和定量测量突眼度、眼外肌大小及视神经轴的变化,灵敏度优于CT,为临床治疗方案提供更充实的客观依据。 总之,MRI具有较高的软组织分辨率,能全面反映TAO的累及部位和病理特点,从而有效地指导临床治疗,具有良好的应用前景。本研究通过分析TAO患者MRI影像资料