主动脉瓣置换术后在院及中远期死亡危险因素分析
作者单位：中国人民解放军海军军医大学
学位级别：硕士
导师姓名：徐志云
授予年度：2018年
摘 要：【目的】本课题利用长海医院心脏瓣膜数据库,对EuroSCOREⅡ及我国多中心瓣膜手术风险模型预测主动脉瓣置换术后死亡风险的能力进行评价,并分析影响成年患者主动脉瓣置换术后在院及中远期的死亡危险因素。【方法】（一）EuroSCOREⅡ和我国多中心瓣膜手术风险模型对主动脉瓣置换术后死亡风险预测能力评价:1、按照EuroSCOREⅡ和我国多中心瓣膜手术风险预测模型定义要求,回顾性收集2000年至2014年间在我院行主动脉瓣置换术的1317例患者临床资料,排除既往心脏手术史、介入治疗史、术中同期二尖瓣置换、三尖瓣置换及主动脉置换的患者。2、利用EuroSCOREⅡ和我国多中心瓣膜手术风险预测模型所给出的回归方程分别计算出各模型预测的在院死亡率,并根据EuroSCOREⅡ中对于手术权重的定义,将患者分为手术权重1、权重2和权重3组。3、通过对实际死亡率与预测死亡率间的比较,以及模型校准度、区分度的分析来评价各风险模型对主动脉瓣置换患者全组及各手术权重组在院死亡率的预测能力。（二）主动脉瓣置换术后在院死亡危险因素分析:1、选择2000年至2014年行主动脉瓣置换手术的成年患者作为研究对象,排除既往心脏手术史、介入治疗史、术中同期二尖瓣置换、三尖瓣置换及主动脉置换的患者。以患者在院死亡作为终点事件。2、根据术后是否发生死亡将患者分为死亡组和非死亡组,通过单因素分析筛选出可能与术后死亡相关的危险因素。3、对单因素分析中有统计学差异的变量进行二元Logistic回归分析,筛选出术后在院死亡的独立危险因素。（三）主动脉瓣置换术后中远期死亡危险因素分析:1、连续入选2010年至2014年间在我院行主动脉瓣置换且术后康复出院的547例成年患者为研究对象;排除既往心脏手术史、介入治疗史、术中同期二尖瓣置换、三尖瓣置换及主动脉置换的患者。以患者中远期死亡及主要心脑血管事件为随访终点。2、参考既往文献,对临床资料中可能与术后中远期死亡相关的变量进行单因素的COX分析。3、对单因素COX分析中有显著统计学差异的变量进行多因素COX分析,筛选出中远期死亡的独立危险因素。【结果】（一）EuroSCOREⅡ和我国多中心瓣膜手术风险模型对主动脉瓣置换术后死亡风险预测能力评价:1、1317例患者中,50例患者发生在院死亡,实际在院死亡率3.79%。EuroSCOREⅡ和我国多中心瓣膜风险预测模型预测的在院死亡率分别为2.13%、5.02%,实际观察值/预测值（O/E）分别为1.78和0.75,两模型H-L检验结果均为P0.05。此结果提示我国多中心瓣膜风险预测模型总体上高估了实际在院死亡率,而EuroSCOREⅡ模型总体上低估患者实际在院的死亡率。2、每组实际死亡率为2.40%、6.14%、5.29%。发现EuroSCOREⅡ对于手术权重为3的患者具有较好的预测能力（O/E=0.999,拟合优度检验P0.05）,但对于权重为1和2的患者预测能力较差P均小于0.05。而我国多中心风险预测模型对于各手术权重的病人校准度均较差。3、EuroSCOREⅡ和我国多中心瓣膜风险预测模型对全组患者评分的ROC曲线下面积分别为0.753和0.787,对死亡预测有较好的区分能力。各组ROC曲线下面积提示,两个风险模型对于各手术权重的患者均有良好的区分度（AUC0.7）,尤其是对于手术权重为2的患者,两模型ROC曲线下面积均0.8,具有很好的区分度。（二）主动脉瓣置换术后在院死亡危险因素分析:1、1317例主动脉瓣置换患者中,术后在院死亡50例,死亡率3.7%。心源性死亡人数占死亡总人数的56.0%。2、单因素分析结果显示死亡组与非死亡组两组间年龄、高血压、外周血管疾病、慢性肺部疾病、术前肌酐、术前危重状态、术前使用正性肌力药、心肌梗死、心房纤颤、冠脉病变、NYHA心功能分级、左室射血分数、短轴缩短率、左房容积、二尖瓣关闭不全、同期冠状动脉旁路移植术、同期二尖瓣成形、体外循环时间差异具有统计学意义。3、二元Logistic回归分析发现年龄、冠脉病变、体外循环时间、术前危重状态及EF值是主动脉瓣置换术后在院死亡的独立危险因素。（三）主动脉瓣置换术后中远期死亡危险因素分析:1、547例患者中失访61例,随访率为88.85%,平均随访时间64.47±23.23月。术后1年、3年、5年的生存率为98.9%、97.3%、96.0%。随访期间死亡23例,其中心源性死亡5人,脑卒中死亡9人,肿瘤死亡6人,猝死3人。发生主要心脑血管事件者49人,其中心源性死亡5人,因心衰再次入院8人,心脏再次手术10人,发生脑卒中26人。2、单因素COX分析结果提示年龄、BMI、慢性肺部疾病、术前肌酐、心房颤动、冠脉病变、NYHA III-IV、左室重量、左房容积、右房容积、右室容积、二尖瓣关闭不全、同期CABG术、同期三尖瓣成形术、主动脉阻断时间、体外循环时间是潜在的危险因素。3、多因素COX回归分析,最终发现年龄、BMI、慢性肺部疾病、左室重量及冠脉病变是主动脉瓣置换术中远期死亡相关的危险因素。【结论】1、EuroSCORE II和我国多中心瓣膜风险预测模型对本组主动脉瓣置换患者手术死亡风险的预测均较差。现有的风险预测模型仅能作为手术前风险评估的参考。2、术前年龄较大、伴有冠脉病变、EF值较低、术前出现危重状态、术中体外循环时间较长将增加患者术后在院死亡的风险。3、主动脉瓣置换术后中远期预后较好,死亡相关危险因素可用于术前手术风险评估及预后的判断。
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