跨区皮瓣的血流动力学研究及choke血管扩张机制的初步探讨

作     者：薛兰 

作者单位：福建医科大学 

学位级别：硕士

导师姓名：徐剑文;庄跃宏

授予年度：2017年

学科分类：1002[医学-临床医学] 100210[医学-外科学(含：普外、骨外、泌尿外、胸心外、神外、整形、烧伤、野战外)] 10[医学] 

主      题：穿支 筋膜蒂 皮瓣 血流动力学 MMP-2 MMP-9 

摘      要：目的皮瓣移植是修复组织缺损最常用的方法。临床上切取皮瓣较常用的3种术式为穿支皮瓣、穿支筋膜蒂皮瓣和随意皮瓣。本课题利用激光多普勒血流仪,检测上述三种皮瓣术后Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ区多个时间点的血流灌注情况,并从中选择穿支筋膜蒂皮瓣模型观察术后choke区基质金属蛋白酶-2(MMP-2)、基质金属蛋白酶-9(MMP-9)的表达量及其活性的变化,初步探索皮瓣存活的机制,为临床上跨区皮瓣切取提供理论依据。方法1.切取皮瓣尾侧缘均位于髂腰动脉穿支穿出点后约1㎝处,皮瓣宽3㎝,长10㎝。穿支皮瓣蒂部只留髂腰动脉穿支及其伴行静脉;穿支筋膜蒂皮瓣的蒂部除了保留髂腰动脉穿支及其伴行静脉,还包含3㎝宽皮蒂;随意皮瓣结扎髂腰动脉穿支及其伴行静脉(保证蒂部筋膜血管外无额外血管),只留有3㎝宽皮蒂。利用激光多普勒血流仪,对以上三种皮瓣术后Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ区多个时间点的血流灌注值进行检测。2.利用皮窗技术和数控全景拍照技术观察穿支筋膜蒂皮瓣术后皮瓣内血管演变的形态学变化;利用电镜技术观察皮瓣术后choke区血管的超微结构的改变;利用免疫组化进一步对MMP-2、MMP-9、PGP9.5的表达位置进行观察;利用蛋白质免疫印迹(Western-blot)检测分析不同时间点choke区MMP-2、MMP-9的蛋白表达量的变化;应用明胶酶谱法检测分析术后不同时间点choke区MMP-2、MMP-9的活性。结果1.三组皮瓣的坏死率有极显著统计学差异,但穿支皮瓣与穿支筋膜蒂皮瓣的坏死率差异无统计学意义。术后即刻穿支皮瓣Ⅰ区与Ⅱ区的血流灌注值显著大于穿支筋膜蒂皮瓣的Ⅰ区与Ⅱ区;随意皮瓣3个血管区的血流灌注值在术后7d内均小于穿支皮瓣与穿支筋膜蒂皮瓣。术后7d,随意皮瓣骶尾部穿支与髂腰动脉穿支间的筋膜血管网管径显著增大。2.电镜结果显示,术后前2d,动脉和静脉没有特殊超微结构改变。术后3d动脉管壁内可见大量内质网,表明平滑肌细胞处于增殖期;静脉管壁可见大量水肿的线粒体和逐渐消失的线粒体嵴;在轴突周围可观察到髓鞘板层裂开,向内折叠、逐渐裂解,轴突内的细胞器也可见正在崩解。术后7d,动脉管壁有6层平滑肌细胞,但排列不规则,血管外膜处大量淋巴细胞依附。3.免疫组化标记MMP-2、MMP-9与PGP9.5结果显示:MMP-2免疫阳性细胞在术后1、3、5与7d增多,主要表达在血管内皮,弥散分布在血管中膜和外膜,孤立的分布在血管管腔内或者动脉外膜附近;MMP-9在术后0d几乎没有免疫阳性细胞,术后1d到7d,其免疫阳性细胞主要表达在血管腔内及血管内皮;PGP9.5在术后0d和1d可观察到神经束轴突处免疫组织化学染色强阳性,术后3d到7d轴突着色逐渐变弱,直至消失。***-blot结果检测,表明穿支筋膜蒂皮瓣术后MMP-2、MMP-9的表达量均有所增高,MMP-9以术后1d增高最为显著;明胶酶谱结果显示,术后MMP-9的活性明显增高,以术后1d增高最为显著,这与western-blot的结果相吻合,而术后MMP-2的活性没有显著差异。结论穿支皮瓣与穿支筋膜蒂皮瓣存活能力没有显著差异。随意皮瓣的存活主要依赖于蒂部与蒂部周围潜在穿支之间筋膜血管网的扩张。通过对皮瓣内血管演变过程进行定量分析,在形态学上验证了跨区皮瓣术后前3d静脉血“迷宫式回流,之后主要通过轴型静脉进行回流的假说。在跨区皮瓣术后血管的形态学演变中MMP-9可能扮演比MMP-2更重要的角色。