医院获得性革兰氏阴性杆菌血流感染临床研究

作     者：刘乃政 

作者单位：山东大学 

学位级别：硕士

导师姓名：吴大玮

授予年度：2015年

学科分类：100208[医学-临床检验诊断学] 1002[医学-临床医学] 10[医学] 

主      题：医院获得性 革兰氏阴性杆菌 血流感染 高危因素 临床研究 

摘      要：目的：通过调查医院获得性革兰氏阴性杆菌血流感染患者的临床资料,归纳引发血流感染的危险因素,总结本区域病原菌菌群分布及药敏特征,分析住院期间患者的治疗情况及预后影响因素,为临床医师早期干预及合理用药提供循证依据。方法：回顾性分析.2012年1月至2013年12月我院革兰氏阴性杆菌致血流感染患者432例的临床资料[包括姓名、性别、年龄等一般资料、基础病史、主要出入院诊断和患者的预后、发生血流感染时所在科室及抗生素使用情况,并采集血培养菌株、药敏结果等各项实验室参数,病情严重程度评价采用APACHEⅡ评分(急性生理与慢性健康评分Ⅱ)]。采集的数据统一录入,使用SPSS 16.0统计软件进行统计。结果：1.2012年1月至2013年12月我院入住时间大于48小时血培养为革兰氏阴性杆菌者共432例。发病率在61-70岁年龄段最高,占29.9%。使用免疫抑制剂、14天内有侵入性诊疗操作及血管导管留置时间过长在血流感染的易感因素中较为突出。2.所检出病原菌前四位依次为：大肠埃希菌227株,占52.5%,肺炎克雷伯菌108株,占25.0%,铜绿假单胞菌32株,占7.4%,鲍曼不动杆菌15株,占3.5%。其他革兰氏阴性杆菌50株占11.6%。科室分布以内科和ICU为主,其中大肠埃希菌在消化内科的检出率在所有科室中最高。3.药敏试验显示碳青酶烯类抗菌素、哌拉西林／他唑巴坦及阿米卡星为肠杆菌科首选抗菌药物,三代及四代头孢菌素存在不同程度耐药情况。铜绿假单胞菌对美罗培较为敏感,耐药率低于10%,其次为头孢哌酮／舒巴坦及阿米卡星,耐药率在20%以下,低于头孢他啶、头孢吡肟。鲍曼不动杆菌耐药严重,大多为多种耐药菌(MDR)或泛耐药菌(XDR)。4.患者的治疗及转归情况为：血培养结果回报前,429例患者启动一种及以上的抗生素治疗,之后根据药敏结果调整用药,死亡119例(27.5%),生存313例(72.5%)。血培养回报前两周内用药情况显示：死亡组更多的选用头孢菌素和喹诺酮类(49.6% vs 34.2%;62.2% vs 51.5%,P0.05),生存组更多选用p-内酰胺酶抑制剂合剂作为初始用药(46.3% vs 26.9%,P0.05),二者有统计学意义。死亡组基础疾病主要为实体肿瘤,其次为恶性血液病、慢性肾功能不全。5.与生存组患者相比,死亡组患者高龄(54.6% vs 42.4%%,χ2=5.387,P0.05)、多重耐药菌感染(41.2% vs 19.2%%,χ2=22.135,P0.05),使用免疫抑制剂(42.0%vs 30.7%%,x2=4.961,P0.05)、意识不清(16.0% vs 3.5%%,χ2=20.687,P0.05)、粒细胞缺乏(35.3% vs 18.2%%,χ2=14.244,P0.05)、中心静脉置管≥7天(45.8% vs 25.6%%,χ2=16.327,P0.05)者较多。Logistic多因素回归分析显示昏迷(OR=3.871,95%CI为1.607-9.327)、多重耐药菌感染(OR=2.456,95%CI为1.439-4.190)、中心静脉置管≥7天(OR=2.675,95%CI为1.677-4.268)是患者死亡的独立危险因素(P0.05),死亡组的急性生理与慢性健康评分(27.83±6.34 vs 15.26±5.81,p0.01)明显高于生存组。结论：本次监测发现,我院院内获得性革兰氏阴性杆菌血流感染以ICU检出率最高,其次为消化内科,应作为重点监测科室。病原菌前四位分别是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌,其中不乏MDR与XDR,甚至PDR。血流感染的高发人群在61-70岁年龄段,发病可能与侵入性诊疗操作、使用免疫抑制剂及患者病情的严重程度相关,临床医师应早期积极评估高危因素、及时干预。革兰氏阴性杆菌血流感染一旦检出致病菌,仍需要及时针对用药,碳青酶烯类抗生素、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦及阿米卡星为首选治疗大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌血流感染的抗菌药物。本区域鲍曼不动杆菌耐药严重。同时对患者进行预后影响因素和APACHEⅡ评分检测可对病情的严重程度及患者的预后进行有效的评估。