踝关节内侧韧带解剖学与影像学及生物力学研究
作者单位：南方医科大学
学位级别：硕士
导师姓名：黄东
授予年度：2015年
学科分类：1002[医学-临床医学] 1001[医学-基础医学(可授医学、理学学位)] 100210[医学-外科学(含：普外、骨外、泌尿外、胸心外、神外、整形、烧伤、野战外)] 100101[医学-人体解剖与组织胚胎学] 10[医学]
摘 要：背景随着医学显微外科技术的发展,各个相关领域突飞猛进,应运而生的足踝外科学是运动医学研究焦点,而踝关节内侧韧带损伤一直是足踝外科学面临的难题。外踝骨折的患者中至少40%存在踝关节内侧韧带损伤,若处理不当,晚期可能给患者带来踝部持续性疼痛,甚至外翻畸形,严重影响生活质量。急性踝关节损伤中约15%累及踝关节内侧韧带,而实际上踝关节内侧韧带单独损伤较少见,往往复合有外踝骨折或下胫腓联合韧带复合体的损伤。因此,踝关节内侧韧带损伤后如何最佳的诊断和治疗是运动医学急需解决的关键。综观国内外关于踝关节内侧韧带研究进展,对于踝关节内侧韧带具体解剖形态学特征、诊断方式及具体损伤后的治疗方法均存在争议。而对踝关节内侧韧带的充分认识是每个运动医学生必须具备的。年轻医师对其认识不足而治疗不当可导致踝关节内侧失去稳定性,长期以往容易引起踝关节慢性疼痛不适。因此如果临床医生对其缺乏具体的认识,较难充分掌握其诊断及治疗,一定程度上存在给患者带来创伤性关节炎等后遗症的隐患。目前对于踝关节内侧韧带具体组成部分、是否存在变异及分离等问题尚未达到统一认识。因此,非常有必要通过局部解剖,对其形态学特征加以描述,从而分析踝关节内侧韧带各部分在维持踝关节内侧稳定性所起的作用。然而如何早期发现可能存在踝关节内侧韧带的损伤是关键。踝关节内侧韧带损伤常发生于跑步着地、下楼梯及高速变向时,此位置特别容易发生踝关节急性损伤,因踝关节处于跖屈位置的同时还受到外翻或外旋暴力而导致严重的踝关节外翻或内旋暴力导致后足旋转,甚至发生骨折可能。因此,充分掌握踝关节复杂受伤机制是我们充分认识踝关节内侧韧带的基础。而踝关节慢性损伤则多因胫骨后肌腱功能丧失、运动性复合损伤或踝关节成形术后。对踝关节内侧韧带的损伤诊断方式各异,踝关节内侧韧带损伤体格检查时表现为踝关节内侧肿痛明显,皮下可有瘀斑,外翻应力时疼痛加剧。踝关节处体征的检查至关重要,能第一直觉提示可能合并踝关节内侧韧带损伤。临床中诊断踝关节内侧韧带浅层损伤的检查主要依靠外翻或外旋被动活动踝关节,观察距骨的活动度。当距骨外翻角度相比健侧而言增大则提示可能存在踝关节内侧韧带浅层损伤,而踝关节内侧韧带深层损伤可表现为距骨后移增大。体格检查中外翻应力试验能一定程度上反映内侧韧带深层损伤的情况,缺点是患者疼痛,较难实现,故多麻醉状态下操作,但总体误差较大,临床应用有限,而且应力下不同位置拍片存在误差,往往选择中立位置0。下拍X片。应力位下X线片经PACS软件测得的踝关节内侧间隙(MCS)可作为诊断踝关节内侧韧带断裂的一个依据,因诊断医师经验差异,诊断结果存在较高的假阳性率。MRI检查能有效显示脂肪、韧带等软组织结构变化,能较好显示踝关节内侧韧带损伤时韧带损伤情况,为临床诊断提供参考价值。但时间、经济花费大,缺点较多,难以在基层医院普及。CT检查可用来充分评估踝关节面骨折情况,对关节面骨折及移位情况能详细评估,为术前计划提供参考。但其对韧带等软组织不能显示。而X线片检查因医生经验有限,未能充分初步判断可能存在踝关节内侧韧带损伤,因此充分利用简便的常规X线检查诊断踝关节内侧韧带损伤一直是目前探讨的难题。因此本课题通过对成年男性下肢标本进行大体局部剥离解剖,观测其组成部分起止及各组成部分的长度、宽度及厚度,描述其形态学特征与功能之间关系。将标本分为三组,建立踝关节受伤时的初始位置及不同损伤程度模型,模拟踝关节三个位置进行生物力学研究,分析踝关节内侧韧带在复杂受伤机制中所起作用。最后通过临床病例回顾性研究分析踝关节内侧韧带间隙(MCS)与踝关节内侧韧带损伤的相关性,从而多方面的探讨踩关节内侧韧带在维持踝关节内侧稳定性时发挥的重要作用,对生物力学的研究及临床工作具有一定指导意义。研究目的1、大体解剖观察踝关节内侧韧带的各组成部分及其毗邻,充分认识踝关节内侧韧带形态学特征及其与功能之间的关系。2、通过对下肢标本损伤模型分组进行生物力学研究,探讨踝关节内侧韧带完整组、浅层断裂组与完全断裂组等在不同踝关节位置时对维持踝关节内侧稳定性的差异。3、临床病例回顾性研究,经医院PACS系统观测对比踝关节内侧间隙(MCS)值与“金标准MRI关系,为临床初步诊断踝关节内侧韧带损伤提供较可靠临界值。研究方法1、踝关节内侧韧带静态局部解剖观察研究选择成年男性新鲜下肢标本8例,逐层解剖后观测踝关节内侧韧带组成束数及层数、走形及起止分布,用精度为0.02mmm游标卡尺分别测量踝关节内侧韧带的长、宽、厚度,分别测量3次,取平均值。2、踝关节内侧韧带在不同程度损伤及不同初始受力位置下的生物力学研究将解剖的下肢8例标本分为踝关节内侧韧带完整组、浅层断裂组及完全断裂组,利用BOSE力学试验机、数字电子压力传感器及压敏片技术分别在踝关节不同的位置行生物力学测验,测量踝关节不同初始位置(中立位0°
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