机械碎栓与支架取栓结合动脉内溶栓治疗急性脑动脉闭塞的临床研究

作     者：李立恒 

作者单位：南方医科大学 

学位级别：硕士

导师姓名：江桂华

授予年度：2014年

学科分类：0831[工学-生物医学工程（可授工学、理学、医学学位）] 100207[医学-影像医学与核医学] 1006[医学-中西医结合] 1002[医学-临床医学] 1001[医学-基础医学(可授医学、理学学位)] 08[工学] 1010[医学-医学技术（可授医学、理学学位）] 100204[医学-神经病学] 100106[医学-放射医学] 100602[医学-中西医结合临床] 10[医学] 

主      题：机械碎栓 支架取栓 动脉内溶栓 急性缺血性脑卒中(AIS) 脑动脉闭塞 

摘      要：背景与目的：急性缺血性卒中(AIS Acute Ischemic Stroke)是指脑动脉主干或皮质支急性循环障碍导致脑组织缺血缺氧,迅速引起局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件,具有起病急和高致残率、高病死率的特点,严重威胁了人类的生命健康,也给患者家庭及社会带来沉重的经济负担,其治疗重点在于必须在最短时间内完成闭塞脑血管的再通,迅速改善局部脑组织的缺血、缺氧,最大限度的恢复缺血半暗带区域的脑细胞功能,降低脑卒中的致残率和死亡率。时间就是生命,超早期溶栓治疗已获得充足的循征医学证据并已经在临床推广应用10多年,尽管如此,无论静脉内溶栓治疗还是动脉内溶栓治疗都存在溶栓治疗时间窗的限制,静脉溶栓的4.5h时间窗太短,大多数患者常因错过治疗时间窗而延误了治疗的“黄金时间,在美国这样的发达国家也只有2%-3%的患者有条件接受静脉溶栓治疗;而动脉溶栓治疗时间窗虽然可以延长到6小时,但动脉插管的操作本身会延误给药时间,并且随着治疗时间的延长,症状性颅内出血发生率也逐渐增加,而真正获益的患者仍然是少数。血管内机械性治疗(mechanical therapy,MT)近年来正逐渐兴起,机械碎栓和支架取栓是当今治疗急性缺血性卒中的两种有效方法：微导丝、微导管的机械推拉作用与支架网孔的切割作用可以粉碎部分非机化性血栓组织,机械碎栓的作用在于碎裂血栓组织,加快了闭塞血管的再通,增加了溶栓药物与血栓的接触面,机械碎栓后泵入溶栓药物可以作用于碎裂的血栓组织,防止血栓残留和继发性脑栓塞的发生;支架取栓则可以将大部分血栓组织直接取出体外,使闭塞段血流尽可能快的恢复,缩短了血管再通时间,同时大大减少了溶栓药物的用量,降低了溶栓药物导致颅内出血的发生率,Roth等报道了使用Solitaire AB (ev3Inc,Plymouth,MN)支架进行机械性取栓,术后有90.9%患者有效开通闭塞血管,平均开通时间是(277±118)min,取得了满意的治疗效果。Castan等报道了采用Solitaire AB治疗急性缺血性卒中患者取得了90%的血管开通率,治疗时间平均50min,没有与手术相关的不良事件发生。Solitaire AB支架是一种可回收的自膨式镍钛合金支架,目前临床常用的Solitaire AB支架直径为4mm和6mm两种规格,因此,适合治疗的血管直径是2.0-5.5mm,2mm以下的脑血管闭塞则无法行支架取栓术,而微导管碎栓的治疗技术则可以应用到小于1mm的颅内血管闭塞。可见,机械性碎栓和支架取栓两种方法治疗AIS各自有优势和不足之处,然而,对于两种治疗方法之间的比较,目前国内报道尚少,本研究通过比较分析经微导管机械碎栓和Solitaire AB支架取栓两种方法治疗急性缺血性卒中的疗效、安全性,旨在为急性缺血性卒中患者治疗的临床实践提供客观的参考依据,具有十分重要的理论意义和临床应用价值。 材料和方法：回顾性收集2010年5月至2013年12月我院神经内科共82例急性脑动脉闭塞患者资料,其中男性49例,女性33例,年龄36岁～85岁,中位年龄61岁,按治疗方法分为碎栓组58例,行微导管机械碎栓联合动脉溶栓治疗,取栓组24例,行Solitaire AB支架取栓联合动脉溶栓治疗,两组患者的发病时间均为3-5h,两组患者均采用局麻下经股动脉穿刺置管入路行脑血管造影(digital subtraction angiography, DSA)检查明确责任血管闭塞部位及可能存在的颅内、颅外侧枝循环血管,碎栓组58例患者通过数字减影血管造影(DSA)诊断大脑中动脉主干闭塞35例,颈内动脉末端分叉处闭塞17例,大脑前动脉闭塞2例,椎基底动脉主干闭塞4例,取栓组24例患者通过DSA造影诊断大脑中动脉主干闭塞14例,颈内动脉末端分叉处闭塞6例,大脑前动脉闭塞1例,椎基底动脉主干闭塞3例,碎栓组应用Progreat微导管系统(2.7F)的导丝、导管机械性作用碎裂血栓,再将微导管置于血栓段行接触性溶栓,取栓组应用Solitaire AB型支架(规格：4mm×15mm或6mm×20mm)置于闭塞段动脉内,支架自然张开和Y阀旁路关闭状态下,多次回撤支架并取出血栓,再经Y阀旁路回抽指引管内有无残留栓子;两组均联合应用尿激酶溶栓治疗,将微导管送至靶血管的血栓段内,利用恒速泵注射尿激酶,速度1万U/min,造影复查了解闭塞段血流状况,前向血流达TICI2-3级时结束治疗;两组术后处理相同：低分子肝素钙0.4ml皮下注射(1/12h)抗凝3天,口服拜阿司匹林100mg/日,波立维75mg/日抗血小板治疗及依达拉奉保护神经等治疗,所有患者术后三天内复查头颅平扫CT,了解脑梗死范围有无进一步扩大和有无继发性脑出血等。血流动力学评估采用前向血流评定TICI分级(thrombolysis in