乌拉地尔注射液不合理应用致低血压

作     者：司继刚 周健 赵群 孙敏 Si Jigang;Zhou Jian;Zhao Qun;Sun Min

作者机构：山东省淄博市中心医院药学部255036 

出 版 物：《药物不良反应杂志》 (Adverse Drug Reactions Journal)

年 卷 期：2020年第22卷第10期

页      面：587-588页

学科分类：1007[医学-药学(可授医学、理学学位)] 1006[医学-中西医结合] 1002[医学-临床医学] 10[医学] 100602[医学-中西医结合临床] 

主　　题：肾上腺素能α拮抗剂 抗高血压药 给药错误 低血压 乌拉地尔 

摘      要：1例78岁女性患者因高血压[196/93 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]予乌拉地尔注射液100 mg入0.9%氯化钠注射液250 ml缓慢静脉滴注以降压,控制滴速为40滴/min,滴注过程中若血压降至目标值时暂时停药。静脉滴注乌拉地尔注射液40 min、输入药液约80 ml时,患者血压降至152/70 mmHg,暂时停药。交班护士未对接班护士介绍患者病情和乌拉地尔使用情况,接班护士也未核对医嘱,误将剩余的170 ml乌拉地尔在60 min内(60滴/min)滴注完毕。5 min后,患者出现头晕、乏力并剧烈呕吐等低血压反应,血压降至136/66 mmHg。立即给予补液治疗,约2 h后患者血压升至158/76 mmHg,不适症状缓解。