康复门诊病历数据标准化研究

作     者：刘叶 秦晴 叶海燕 田益凡 张赢心 杨亚茹 王忠彦 张萌 刘小燮 杨延砚 曾斌 周谋望 谢欲晓 许光旭 郑洁皎 张鸣生 叶祥明 黄富表 黄秋晨 王一吉 陈迪 邱卓英 LIU Ye;QIN Qing;YE Haiyan;TIAN Yifan;ZHANG Yingxin;YANG Yaru;WANG Zhongyan;ZHANG Meng;LIU Xiaoxie;YANG Yanyan;ZENG Bin;ZHOU Mouwang;XIE Yuxiao;XUGuangxu;ZHENG Jiejiao;ZHANG Mingsheng;YE Xiangming;HUANG Fubiao;HUANG Qiuchen;WANG Yiji;CHEN Di;QIU Zhuoying

作者机构：中国康复科学所康复信息研究部北京市100068 中国康复科学所综合办公室北京市100068 世界卫生组织国际分类家族中国合作中心北京市100068 康复大学社会发展学院/国际康复政策和ICF研究中心山东青岛市266113 华东师范大学体育与健康学院上海市200241 北京协和医院北京市100730 北京大学第三医院北京市100191 北京市康复医疗质量控制和改进中心北京市100191 国家康复医学专业医疗质量控制中心北京市100191 南方医科大学附属广东省人民医院(广东省医学科学院)康复医学科广东广州市510080 中日友好医院康复医学科北京市100029 南京医科大学第一附属医院江苏南京市210029 南京医科大学康复医学院江苏南京市210029 复旦大学附属华东医院上海市200040 高州市人民医院康复医学与健康管理中心广东茂名市525200 浙江省人民医院/杭州医学院附属人民医院康复医学科浙江杭州市310014 浙江省康复与运动医学研究所浙江杭州市310014 中国康复研究中心北京博爱医院作业疗法科北京市100068 中国康复研究中心北京博爱医院物理疗法科北京市100068 中国康复研究中心北京博爱医院脊髓损伤康复科北京市100068 首都医科大学康复医学院北京市100068 西藏自治区残疾人康复(托养)服务中心西藏拉萨市850000 

出 版 物：《中国康复理论与实践》 (Chinese Journal of Rehabilitation Theory and Practice)

年 卷 期：2025年第31卷第1期

页      面：45-54页

核心收录：

学科分类：12[管理学] 1204[管理学-公共管理] 120402[管理学-社会医学与卫生事业管理(可授管理学、医学学位)] 1004[医学-公共卫生与预防医学(可授医学、理学学位)] 10[医学] 

基　　金：中国康复科学所中央级公益性科研院所基本科研业务费项目(No.2022CZ-1) 中国残联课题(No.24&BZA001) 山东省重点研发计划(软科学)项目(No.2023RZA01011,No.2023RZB01013) 国家卫生健康委医院管理研究所医疗质量(循证)管理研究项目(No.YLZLXZ24G032) 中央高水平医院临床科研业务费(No.2022-PUMCH-A-223) 

主　　题：康复门诊病历 标准化 数据共享 

摘      要：目的分析康复门诊病历的数据结构和标准,为提升康复门诊医疗质量、制定医保支付政策提供数据支持。方法基于国家卫生健康委员会发布的规范性文件《病历书写基本规范》和《电子病历共享文档规范》,依据《门(急)诊诊疗信息页质量管理规定(试行)》,并结合世界卫生组织国际分类家族(WHO-FICs)框架,确定康复门诊病历的数据框架和数据内容,探讨康复门诊病历的数据标准。结果构建了康复门诊病历的数据框架,包括患者基本信息、就诊过程信息、诊疗信息以及费用信息4项内容。通过应用WHO-FICs的参考分类ICD-10/ICD-11、ICF和ICHI Beta-3可以标准化制定康复门诊病历的诊断标准和术语,并用于疾病的诊断、功能描述和评估以及康复干预的编码,以提升康复门诊病历数据的上报质量,进而提升康复质量控制水平。结论康复门诊病历结构化和数据标准化是实现康复数据共享的基础。WHO-FICs分类标准用于康复门诊病历的疾病诊断、功能描述和评定以及干预等领域的术语和编码以及评估,为实现康复门诊数据的共享与互联互通以及优化康复医疗服务的质量和安全性具有重要的意义。