基于临床决策中台的医保智能审核平台构建与应用研究

作     者：马欣妍 宋飞飞 郑林 张燕 李强 MA Xinyan;SONG Feifei;ZHENG Lin;ZHANG Yan;LI Qiang

作者机构：清华大学附属北京清华长庚医院清华大学临床医学院北京102218 

出 版 物：《中国数字医学》 (China Digital Medicine)

年 卷 期：2023年第18卷第9期

页      面：74-78页

学科分类：1004[医学-公共卫生与预防医学(可授医学、理学学位)] 1001[医学-基础医学(可授医学、理学学位)] 100402[医学-劳动卫生与环境卫生学] 10[医学] 

基　　金：北京市属医院科研培育计划项目-数据驱动下基于临床路径的DRG费用管理系统研究(PG2022018) 

主　　题：医保基金 智能审核 中台 临床决策支持 知识库集成 

摘      要：目的:全面实时监控医保相关诊疗行为,规避违规事件,提升医院医保管理水平。方法:以某三级综合医院医保业务流程为样本,结合中台知识,抽象出逻辑触发机制、应用结果反馈、策略维护、数据监测等交互模型,集成医保智能审核规则库、临床医学知识库、医药标准对照库,构建基于临床决策中台的医保智能审核体系,并通过平台上线前后的医保数据,分析平台的实施成效。结果:系统已在该医院55个临床科室应用,系统上线后,月医保拒付率平均下降87%,违规事件均可事中监控、事后追责,有效提升了医院医保基金监管的质量和效率。结论:该平台改善了医院医疗数据整合及运用效率不佳、监控平台智能化程度受限、临床应用一体化程度较低等影响医保审核平台应用效果的各类问题。本研究提出的方案达到了设计目标,能灵活且高效地应用于临床系统复杂多变的场景。