DRGs支付模式下医保专员参与胃肠外科成本管控效果分析

作     者：李昭萍 傅杨杨 杜瑶 朱怀军 卞晓洁 王萌 陶亮 张庆红 管文贤 LI Zhaoping;FU Yangyang;DU Yao;ZHU Huaijun;BIAN Xiaojie;WANG Meng;TAO Liang;ZHANGQinghong;GUAN Wenxian

作者机构：南京中医药大学中西医结合鼓楼临床医学院 中国药科大学南京鼓楼医院 南京大学医学院附属鼓楼医院药学部江苏南京210008 南京大学医学院附属鼓楼医院普通外科江苏南京210008 南京大学医学院附属鼓楼医院医保中心江苏南京210008 

出 版 物：《江苏卫生事业管理》 (Jiangsu Health System Management)

年 卷 期：2023年第34卷第4期

页      面：518-522页

学科分类：12[管理学] 1204[管理学-公共管理] 120402[管理学-社会医学与卫生事业管理(可授管理学、医学学位)] 1004[医学-公共卫生与预防医学(可授医学、理学学位)] 10[医学] 

基　　金：南京市医疗保险研究会基础课题(NJYB2022JC006) 南京大学中国医院改革发展研究院面上课题(NDYG2022015) 南京大学中国医院改革发展研究院培育课题(NDYG2022051) 

主　　题：医保专员 医保盈亏 DRGs 胃癌 胃肠外科 

摘      要：目的:探讨医保专员干预管理在疾病诊断相关分组(diagnosis-related groups,DRGs)支付模式下医保的盈亏情况,为优化诊疗过程及控制不合理的医疗收费提供管理依据和决策参考。方法:收集南京市某三甲医院2022年1月-7月胃肠外科胃癌住院病例医保DRGs系统数据,根据有无医保专员干预管理分为干预组和对照组,统计分析医保专员干预管理对该病种在DRGs中盈亏情况的影响,评估管理效果。结果:本研究共收集206例患者信息,其中干预组127例,对照组79例。干预组盈余多于对照组(P=0.025),DRGs分组中干预组严重并发症或合并症(Major Complication or Comorbidity,MCC)组和并发症或合并症(Complication or Comorbidity,CC)组的入组人数显著多于对照组(P=0.007)。随着干预的进行,胃癌手术患者贡献的病例组合指数(case mix index,CMI)值呈上升趋势,医保结余呈现正增长趋势。结论:通过医保专员的干预可明显增加DRGs中胃癌组医保节余费用,指导胃癌病种合理化分配费用,优化资源配置,进一步管控医疗成本,降低患者住院费用。