阿替普酶溶栓后症状性颅内出血预测模型的构建及验证

作     者：王莹 陈会生 Wang Ying;Chen Huisheng

作者机构：辽宁中医药大学研究生学院沈阳110847 北部战区总医院神经内科 

出 版 物：《中国脑血管病杂志》 (Chinese Journal of Cerebrovascular Diseases)

年 卷 期：2022年第19卷第10期

页      面：657-666页

学科分类：1002[医学-临床医学] 100204[医学-神经病学] 10[医学] 

基　　金：国家重点研发计划(2017YFC1308200) 沈阳市科技计划项目(20-205-4-007)。 

主　　题：缺血性卒中 重组组织型纤溶酶原激活剂 症状性颅内出血 风险预测模型 列线图 

摘      要：目的探究急性缺血性卒中(AIS)患者静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓治疗后出现症状性颅内出血(sICH)的独立影响因素,并构建相关风险预测模型。方法连续选取2017年4月至2018年3月在中国发病4.5 h内缺血性卒中的静脉溶栓登记研究(INTRECIS)中接受标准剂量(0.9 mg/kg)rt-PA静脉治疗的2026例AIS患者的病历资料进行回顾性分析,按照6∶4比例,将其随机分为训练集(1216例)和验证集(810例)。根据是否发生sICH,将训练集和验证集进一步分为无sICH组和sICH组。对训练集患者的发病年龄、性别、入院血压(收缩压、舒张压、平均脉压差)、生活习惯(吸烟、饮酒)、既往史(卒中、高血压病、糖尿病、冠心病、心房颤动)、入院时美国国立研究院卒中量表(NIHSS)评分、既往使用抗血小板聚集药物(阿司匹林、氯吡格雷)情况、发病至接受溶栓时间、卒中发生至静脉溶栓后2 d内实验室检查指标(血常规、随机血糖、肾功能、血尿酸、血脂、糖化血红蛋白、凝血功能、同型半胱氨酸等)进行单因素分析,将具有统计学意义(P0.05提示预测模型的校准度较好,并绘制校准曲线,校准斜率越接近1表示校准度越好;采用决策曲线分析对构建的预测模型进行临床适用度检验,决策曲线下面积越大提示模型的临床适用度越好。结果2026例AIS患者中,发生sICH者29例,发生率为1.4%。训练集无sICH组1198例,sICH组18例;验证集无sICH组799例,sICH组11例。(1)训练集sICH组患者年龄及入院NIHSS评分均高于无sICH组,组间差异均有统计学意义[71.00(59.80,79.25)岁比63.00(59.80,79.25)岁,Z=-2.281;11.50(3.75,16.00)分比5.00(3.00,10.00)分,Z=-2.182;均P0.05]。训练集sICH组、无sICH组的冠心病占比分别为5/18、101/1198,心房颤动占比分别为7/18、176/1198,组间差异均有统计学意义(均P0.05)。(2)训练集sICH组患者淋巴细胞百分比、凝血酶时间均低于无sICH组,组间差异均有统计学意义[13.61(3.75,28.43)%比23.12(14.90,31.83)%,Z=-2.083;12.05(11.20,12.45)s比16.62(14.60,18.40)s,Z=-2.338;均P0.05]。(3)发生sICH影响因素的多因素Logistic回归分析,结果显示,心房颤动(OR=3.244,95%CI:1.136~9.267,P=0.028)、入院NIHSS评分高(OR=1.159,95%CI:1.075~1.250,P0.01)是发生sICH的危险因素,淋巴细胞百分比高(OR=0.952,95%CI:0.912~0.992,P=0.020)可降低发生sICH的风险,差异均具有统计学意义。(4)基于独立危险因素绘制出风险预测模型列线图,ROC曲线对新建模型区分度进行验证,结果显示,训练集AUC为0.864(95%CI:0.844~0.884,P0.01),敏感度88.9%,特异度72.6%;验证集AUC为0.850(95%CI:0.823~0.874,P0.01),敏感度90.9%,特异度72.5%。训练集Hosmer-Lemeshow χ^(2)=2.884,P=0.941;验证集Hosmer-Lemeshowχ^(2)=6.570,P=0.765;训练集和验证集校准斜率均接近1。应用决策曲线分析对新建模型临床适用度进行验证,结果显示,当训练集和验证集的阈概率值0.25时,模型获益与所有接受阿替普酶静脉溶栓的AIS患者均发生sICH一致;当训练集和验证集阈概率值分别在0.25~0.80、0.25~0.70时,与所有接受阿替普酶静脉溶栓的AIS患者均发生sICH或与所有不接受阿替普酶静脉溶栓的AIS患者均未发生sICH相比,模型有更多的净获益,但训练集与验证集决策曲线下面积均相对较小,临床适用度欠佳。结论心房颤动、入院NIHSS评分、淋巴细胞百分比是AIS患者静脉注射阿替普酶后发生sICH的独立影响因素,基于此构建的预测模型的区分度、校准度尚好,临床适用度欠理想。该模型尚需继续扩大样本量、开展多中心研究进一步校验。