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直肠癌新辅助治疗后的治疗决策

中华胃肠外科杂志 2019年第6期22卷 534-543页

作者：杨晓冯波上海交通大学医学院附属瑞金医院胃肠外科上海市微创外科临床医学中心

基于多项临床研究结果,新辅助放化疗后行根治性手术是当前局部进展期直肠癌的标准治疗方案,也是近年来直肠癌综合治疗的里程碑式进展。有15%~20%的患者可以通过新辅助治疗获得病理完全缓解(pathological complete response,pCR)和更长... 详细信息

基于多项临床研究结果,新辅助放化疗后行根治性手术是当前局部进展期直肠癌的标准治疗方案,也是近年来直肠癌综合治疗的里程碑式进展。有15%~20%的患者可以通过新辅助治疗获得病理完全缓解(pathological complete response,pCR)和更长的生存期。此外,Nakagawa等和Habr-Gama等先后提出,接受新辅助治疗的直肠癌患者如在治疗后评估达到临床完全缓解(clinical complete response,cCR),也可进行密切随访,即“等待观察(watch and wait)”,无需立即行根治手术。此观点近年来引起巨大争议,部分学者认为“等待观察”能够在充分利用放化疗延迟效应使患者受益的同时避免手术,值得进一步研究和推广。而其他学者则担心,实施“等待观察”的患者可能有更高的肿瘤局部复发和远处转移的风险,并因此影响患者生存期。笔者认为,对于cCR的患者,“等待观察”策略可能是较理想的选择,单纯为了取得病理标本确认完全缓解而行根治性手术,有过度治疗嫌疑。理由如下。

关键词：临床研究结果新辅助放化疗直肠癌

食管胃结合部腺癌腹腔镜手术消化道重建方式的进展

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中国普通外科杂志 2021年第10期30卷 1127-1132页

作者：何子锐臧潞上海交通大学医学院附属瑞金医院普通外科/上海市微创外科临床医学中心上海200025

食管胃结合部腺癌已成为上消化道肿瘤中发病率上升最快的恶性肿瘤之一,且远处转移率高,预后较差。其特殊的发病部位及上皮来源,决定了其临床特点的异质性,以及不同的手术策略。得益于近年来胃癌保功能手术临床研究的不断深入,使我们在... 详细信息

食管胃结合部腺癌已成为上消化道肿瘤中发病率上升最快的恶性肿瘤之一,且远处转移率高,预后较差。其特殊的发病部位及上皮来源,决定了其临床特点的异质性,以及不同的手术策略。得益于近年来胃癌保功能手术临床研究的不断深入,使我们在面对不同肿瘤部位时拥有更多的吻合方式选择。本文作者将结合个人经验,介绍并探讨不同分型食管胃结合部腺癌,行腹腔镜下手术的不同消化道重建方式的现状及进展。

关键词：胃肠肿瘤食管胃接合处消化道重建腹腔镜

尾侧中间联合入路与传统中间入路腹腔镜右半结肠癌根治术临床对比研究

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中国实用外科杂志 2019年第12期39卷 1310-1315页

作者：蔡正昊刘海山马君俊孙晶何子锐臧潞董峰冯波宗雅萍薛佩张鲁阳陆爱国郑民华上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科胃肠外科(上海市微创外科临床医学中心)

目的探讨尾侧中间联合入路与传统中间入路腹腔镜右半结肠癌完整结肠系膜切除(CME)的技术优劣。方法前瞻性纳入2017年7月至2018年4月期间于上海交通大学医学院附属瑞金医院胃肠外科(上海市微创外科临床医学中心)行腹腔镜右半结肠癌根治... 详细信息

目的探讨尾侧中间联合入路与传统中间入路腹腔镜右半结肠癌完整结肠系膜切除(CME)的技术优劣。方法前瞻性纳入2017年7月至2018年4月期间于上海交通大学医学院附属瑞金医院胃肠外科(上海市微创外科临床医学中心)行腹腔镜右半结肠癌根治术的病人,根据手术入路分为传统中间入路组(中间组)和尾侧中间联合入路组(尾侧组),并对比两组病人的临床资料(包括基线情况、围手术期相关指标、术后病理情况、CME完成情况等)。结果共纳入75例病人,其中中间组35例,尾侧组40例,两组病人基线水平(除CA19-9外)、围手术期相关指标、术后病理情况等差异均无统计学意义,切除肠管长度(24 cm vs.22 cm)、A线长度(9.8 cm vs.9.4cm)、B线长度(9.0 cm vs.8.5 cm)、切除系膜面积(112.4 cm^2vs.109.0 cm^2)、中位淋巴结清扫数(19枚vs.19枚)、淋巴结清扫合格率(97.1%vs.97.5%)、CME完成率(80%vs.85%)等差异均无统计学意义。肥胖[体重指数(BMI)≥25]为影响CME完成率的独立危险因素(P=0.019)。结论尾侧中间联合入路与传统中间入路腹腔镜右半结肠癌根治术在安全性、可行性、短期疗效、淋巴结清扫彻底性及CME完成质量方面差异均无统计学意义,但仍需更大样本前瞻性随机对照研究(RCT)予以证实。

关键词：腹腔镜手术完整结肠系膜切除联合入路

腹腔镜T4a期胃癌根治术的远期疗效及预后因素分析

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中华消化外科杂志 2017年第12期16卷 1210-1216页

作者：马君俊张鲁阳臧潞董峰冯波孙晶陆爱国王明亮郑民华胡伟国上海交通大学医学院附属瑞金医院胃肠外科、上海市微创外科临床医学中心 200025

目的：探讨腹腔镜T4a期胃癌根治术的远期疗效及其影响预后的因素。方法：采用回顾性病例对照研究方法。收集2004年2月至2014年12月上海交通大学医学院附属瑞金医院收治的224例行腹腔镜T4a期胃癌根治术患者的临床病理资料。患者行腹腔镜... 详细信息

目的：探讨腹腔镜T4a期胃癌根治术的远期疗效及其影响预后的因素。方法：采用回顾性病例对照研究方法。收集2004年2月至2014年12月上海交通大学医学院附属瑞金医院收治的224例行腹腔镜T4a期胃癌根治术患者的临床病理资料。患者行腹腔镜T4a期胃癌根治术，淋巴结清扫范围遵循第13版日本胃癌处理规约。吻合方式包括毕Ⅰ式、毕Ⅱ式吻合、胃空肠或食管空肠Roux-en-Y吻合。术后病理学检查为T4a期胃癌患者均行5-氟尿嘧啶为基础的化疗。观察指标：（1）治疗情况。（2）术后病理学检查情况。（3）随访情况。（4）预后因素分析。采用门诊和电话方式进行随访。随访内容为患者术后肿瘤复发、转移情况，采用影像学或病理学检查证实。随访终点为患者死亡。随访时间截至2016年7月31日。正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用Student t检验。偏态分布的计量资料采用M（Q）表示。计数资料比较采用x2检验。采用Kaplan-Meier法绘制总体生存曲线和无病生存曲线，计算总体生存率及无病生存率，Log-rank检验进行生存分析。单因素分析采用x2检验，将单因素分析中P〈0.10的影响因素进一步纳入COX回归模型进行多因素分析。结果：（1）治疗情况：224例患者均顺利完成手术，无一例中转开腹。224例患者中，手术方式：行腹腔镜远端胃切除术125例（联合行胆囊切除术4例、脾切除术1例、横结肠切除术1例），行腹腔镜全胃切除术99例（联合行胆囊切除术3例、脾切除术2例）；吻合方式：行毕Ⅰ式吻合85例，行毕Ⅱ式吻合29例、行胃空肠或食管空肠Roux-en-Y吻合110例。224例患者手术时间为（229±50）min，术中出血量为（229±146）mL。224例患者术后均常规于我院肿瘤科行6～8个周期5-氟尿嘧啶为基础的化疗。（2）术后病理学检查情况：224例患者淋巴结清扫数目为（25±11）枚/例，阳性淋巴结数目为13枚（8枚，25枚），均为Ro切除。224例患者肿瘤病理学诊断：肿瘤直径为（4.5±2.3）cm；肿瘤部位：29例位于近端胃1/3，64例位于中段胃1/3，122例位于远端胃1/3，9例累及〉2/3胃或全胃；肿瘤分化程度：中分化和高分化82例，低分化和未分化142例；术后病理学N分期：N0期53例，N1期46例，N2期55例，N3期70例；淋巴结转移率0为51例，1%～15%为58例，16%～40%为53例，〉40%为62例；术后T分期均为T4a期。（3）随访情况：224例患者中，212例获得随访，随访时间为7～120个月，中位随访时间为32个月。212例获得随访患者，随访期间118例生存，94例死亡。118例生存患者中，13例带瘤生存，105例无病生存。94例死亡患者中非肿瘤死亡8例，肿瘤相关死亡86例。224例患者5年总体生存率为47.2%，无病生存率为43.6%。（4）预后因素分析：单因素分析结果显示：肿瘤部位、肿瘤直径、肿瘤N分期和淋巴结转移率是影响行腹腔镜T4a期胃癌根治术患者术后5年总体生存率的相关因素（x2=6.365，3.740，32.232，48.977，P〈0.10）；也是影响5年无病生存率的相关因素（x2=9.919，8.818，34.277，45.612，P〈0.10）。多因素分析结果显示：淋巴结转移率是行腹腔镜T4a期胃癌根治术患者术后5年总体生存率和无病生存率的独立影响因素（HR=1.828，1.197，95%可信区间1.353～2.469，0.945～1.516，P〈0.05）。术后肿瘤N分期为N0、N1、N2、N3期患者5年总体生存率分别为72.5%、57.0%、41.6%、23.3%，5年无病生存率分别为70.0%、53.9%、37.0%，32.4%，不同分期比较，差异均有统计学意义（x2=32.232，34.277，P〈0.05）。结论：腹腔镜根治术治疗T4a期胃癌的远期生存令人满意，淋巴结转移率是影响术后患者总体生存和无病生存的独立因素。

关键词：胃肿瘤 T4a期远期疗效腹腔镜检查

改良Overlap法食管空肠吻合在全腹腔镜根治性全胃切除术中的应用价值

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中华消化外科杂志 2018年第6期17卷 599-604页

作者：薛佩臧潞马君俊洪希周董峰何子锐张弢冯波胡伟国郑民华上海交通大学医学院附属瑞金医院胃肠外科上海市微创外科临床医学中心 200025

目的：探讨改良Overlap法食管空肠吻合在全腹腔镜根治性全胃切除术中的应用价值。方法：采用回顾性横断面研究方法。收集2015年1月至2017年12月上海交通大学医学院附属瑞金医院收治的32例采用改良Overlap法行全腹腔镜根治性全胃切除术... 详细信息

目的：探讨改良Overlap法食管空肠吻合在全腹腔镜根治性全胃切除术中的应用价值。方法：采用回顾性横断面研究方法。收集2015年1月至2017年12月上海交通大学医学院附属瑞金医院收治的32例采用改良Overlap法行全腹腔镜根治性全胃切除术食管空肠吻合胃上部癌患者的临床病理资料。Overlap法改良要点：行消化道重建时主刀医师站位于患者右侧，悬吊左半肝，离断食管前顺时针旋转，调整食管开孔位置，预制作空肠襻，采用45.0 mm直线切割吻合器和倒刺线关闭共同开口。术后肿瘤病理学分期为ⅠA期患者予随访监测，其中有淋巴结转移的患者予XELOX方案化疗；ⅠB、Ⅱ期无淋巴结转移患者予口服S-1单药。观察指标：（1）手术及术后恢复情况。（2）随访和生存情况。采用门诊和电话方式进行随访，了解患者术后辅助治疗、远期并发症及生存情况。随访时间截至2018年3月。正态分布的计量资料采用±s表示，偏态分布的计量资料采用M（范围）表示。结果：（1）手术及术后恢复情况：32例患者均顺利完成全腹腔镜根治性全胃切除术，食管空肠吻合采用改良Overlap法。32例患者手术时间为（227±19）min，食管空肠吻合时间为（22±7）min，术中出血量为（69±11）mL，术后肛门首次排气时间为（2.1± 0.5）d，术后首次进食流质食物时间为（3.4±0.4）d，术后首次进食半流质食物时间为（4.9±0.6）d，术后引流管拔除时间为（7.5±1.7）d。32例患者术后均未发生吻合口相关并发症，仅1例患者于术后5 d发生十二指肠残端漏，经持续三腔冲洗保守治疗后痊愈。术后病理学检查情况：32例患者淋巴结清扫数目为（32±4）枚；肿瘤TNM分期：ⅠA期1例，ⅠB期5例，ⅡA期7例，ⅡB期11例，ⅢA期6例，ⅢB期1例， ⅢC期1例。32例患者术后住院时间为（8.1±2.1）d。（2）随访和生存情况：32例患者均获得术后随访，随访时间为3-38个月，中位随访时间为18个月。随访期间，除1例ⅠA期患者外，其余31例患者行术后辅助治疗；患者均可进食普通软性食物，无明显进食哽噎感和胸骨后烧灼感等症状，术后半年复查胃镜结果示吻合口通畅。1例患者因上颌窦恶性肿瘤于术后9个月死亡，1例于术后20个月复查时发现肿瘤肝转移，带瘤生存，其余患者无肿瘤复发、转移。结论：改良Overlap法应用于全腹腔镜根治性全胃切除术食管空肠吻合安全可行，近期疗效较好。

关键词：胃肿瘤胃上部癌食管胃结合部癌根治术全胃切除术消化道重建食管空肠吻合腹腔镜检查

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食管胃结合部腺癌的微创外科治疗

中华胃肠外科杂志 2018年第8期21卷 875-880页

作者：臧潞李树春郑民华上海交通大学医学院附属瑞金医院外科上海市微创外科临床医学中心 200025

食管胃结合部腺癌（AEG）是位于食管和胃贲门交界区腺癌．近年来其发病率呈上升趋势，受到国际学界广泛关注。在第11版《日本食管癌处理指南》中指出．AEG的诊断应结合内镜、消化道钡餐造影和病理学检查等。其分型目前主流观点有两种，... 详细信息

食管胃结合部腺癌（AEG）是位于食管和胃贲门交界区腺癌．近年来其发病率呈上升趋势，受到国际学界广泛关注。在第11版《日本食管癌处理指南》中指出．AEG的诊断应结合内镜、消化道钡餐造影和病理学检查等。其分型目前主流观点有两种，分别是Siewert分型和Nishi分型。第8版TNM分期中对AEG分型进行了修订，规定：若肿瘤侵及食管胃结合部（EGJ）、且肿瘤中心位于EGJ以下2cm的范围内，分期应遵循食管癌标准；如果肿瘤中心位于EGJ以下2cm以外的范围，则分期应遵循胃癌标准：未侵及EGJ的贲门癌分期应遵循胃癌标准。AEG的手术入路选择仍存在一定争议，现有研究建议SiewertⅡ、Ⅲ型患者采用经腹经食管裂孔径路进行手术。就微创外科而言，Ⅰ型AEG可分别行胸腔镜和腹腔镜清扫纵隔和腹腔内淋巴结并制作管状胃后于颈部行消化道重建；Ⅱ型可采用腹腔镜清扫胃周淋巴结并经食管裂孔径路清扫下纵隔淋巴结并行小切口辅助或全腔镜吻合；Ⅲ型淋巴清扫后可采用圆形或直线切割吻合器行全腔镜或小切口辅助吻合。随着微创手术技术的精进和器械的更新，AEG手术的微创化将会越来越普及。

关键词：食管胃结合部腺癌微创手术腹腔镜手术入路淋巴结清扫消化道重建

以肠系膜上动脉左侧为右半结肠癌D3根治术淋巴结清扫内侧界可行性研究

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中国实用外科杂志 2019年第7期39卷 712-715页

作者：周乐其冯波苏浩何子锐张森马君俊孙晶严夏霖薛佩李健文陆爱国王明亮郑民华上海交通大学医学院附属瑞金医院胃肠外科上海市微创外科临床医学中心

目的探讨以肠系膜上动脉(SMA)左侧为腹腔镜右半结肠癌D3根治术边界的手术可行性及短期疗效。方法回顾性分析2015年6月至2017年3月上海交通大学医学院附属瑞金医院胃肠外科收治的行腹腔镜右半结肠癌D3根治术的134例病人;其中57例病人以SM... 详细信息

目的探讨以肠系膜上动脉(SMA)左侧为腹腔镜右半结肠癌D3根治术边界的手术可行性及短期疗效。方法回顾性分析2015年6月至2017年3月上海交通大学医学院附属瑞金医院胃肠外科收治的行腹腔镜右半结肠癌D3根治术的134例病人;其中57例病人以SMA左侧为D3根治术的边界(SMA组);77例病人以肠系膜上静脉(SMV)左侧为D3根治术的边界(SMV组)。结果两组病人的手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后恢复饮水时间及术后住院天数差异均无统计学意义;但SMA组术后引流量和术后引流管放置时间均高于SMV组[(471.4±285.6)mL vs.(352.2±305.7)mL;(7.0±4.9)d vs.(5.7±2.0)d;P=0.023和P=0.037]。SMA组清扫淋巴结总数大于SMV组[(26.5±6.7)枚vs.(21.3±7.8)枚;P<0.0001];其余术后病理学指标组间差异均无统计学意义。SMA组的术后并发症发生率高于SMV组(28.1% vs. 13.0%;P=0.045);乳糜漏和腹泻的发生率较高;但差异无统计学意义(8.8% vs. 1.3%;P=0.083;8.8% vs. 2.6%;P=0.135)。结论以SMA左侧为边界行腹腔镜右半结肠癌D3根治术可清扫更多的淋巴结;但术后并发症发生率增高。

关键词：右半结肠癌 D3淋巴结清扫完整结肠系膜切除肠系膜上动脉肠系膜上静脉

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内镜治疗消化道肿瘤的争议

中华胃肠外科杂志 2019年第7期22卷 621-622页

作者：杨晓冯波上海交通大学医学院附属瑞金医院胃肠外科上海市微创外科临床医学中心

胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)是胃肠道最常见的间质细胞来源的肿瘤,占胃肠道恶性肿瘤的0.1%~3%. GIST最常发生于胃(50%~60%),其次是小肠(30%~35%)[1?2].多数GIST患者无明显不适,在内镜检查时偶然发现,有症状者最常...

胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)是胃肠道最常见的间质细胞来源的肿瘤,占胃肠道恶性肿瘤的0.1%~3%. GIST最常发生于胃(50%~60%),其次是小肠(30%~35%)[1?2].多数GIST患者无明显不适,在内镜检查时偶然发现,有症状者最常见的是消化道出血和腹部隐痛不适.尽管GIST是较为罕见的胃肠道肿瘤(发生率10~22/百万),但鉴于所有GIST都具有恶性潜能及复发转移的风险,选择合适的治疗方式尤为重要[2].肿瘤直径5 cm的原发性GIST由于有中度或高度复发风险,保留足够的切缘及肿瘤完整性的腹腔镜或剖腹手术切除仍是治疗的金标准[3].但对于2~5 cm的GIST患者,采用何种手术方式切除肿瘤暂未明确.

关键词：

远端胃切除术BillrothⅡ+Braun吻合的研究进展

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中华胃肠外科杂志 2018年第8期21卷 956-960页

作者：李树春臧潞上海交通大学医学院附属瑞金医院外科上海市微创外科临床医学中心

远端胃切除术常见消化道重建方式包括BillrothⅠ、Billroth Ⅱ和Roux-en-Y,这3种方式各具优劣。碱性反流性胃炎(ARG)是远端胃切除术后并发症之一,常见于Billroth Ⅱ术后。一个世纪以来,为了预防ARG的发生,消化道重建方式不断进行着改良... 详细信息

远端胃切除术常见消化道重建方式包括BillrothⅠ、Billroth Ⅱ和Roux-en-Y,这3种方式各具优劣。碱性反流性胃炎(ARG)是远端胃切除术后并发症之一,常见于Billroth Ⅱ术后。一个世纪以来,为了预防ARG的发生,消化道重建方式不断进行着改良和发展,Roux-en-Y是目前最常用来预防ARG的术式,但该术式会出现停滞综合征,影响患者生活质量,因此亟待更合理的术式。Braun吻合提出于1892年,其目的为解决胃空肠吻合的输入袢综合征,但由于其转流碱性消化液的作用,数十年来逐渐被应用于胰十二指肠切除术和远端胃切除术。有研究表明,Braun吻合可以转流部分碱性消化液,但是其转流量只有少数研究提及。此外,和Roux-en-Y相比,Billroth Ⅱ+Braun吻合操作更为安全、简便,同时在预防贫血和营养不良方面可能更具优势。故本文通过回顾文献,对Billroth Ⅱ+Braun吻合的历史及目前的研究进展进行综述,以期为临床提供参考。

关键词：远端胃切除术消化道重建 Braun吻合碱性反流性胃炎