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连续性肾脏替代治疗非计划下机风险预测模型的构建与外部验证

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中华危重病急救医学 2024年第5期36卷 520-526页

作者：许红妍任奇祝利红林娟陈上仲胡才宝沈延飞蔡国龙浙江医院重症医学科浙江杭州310030

目的筛选连续性肾脏替代治疗(CRRT)非计划下机的独立影响因素并构建相应的风险预测模型,验证该模型的临床应用效果。方法回顾性纳入2021年1月至2022年8月于浙江医院重症监护病房(ICU)接受CRRT治疗的成人危重症患者用于模型构建,根据是... 详细信息

目的筛选连续性肾脏替代治疗(CRRT)非计划下机的独立影响因素并构建相应的风险预测模型,验证该模型的临床应用效果。方法回顾性纳入2021年1月至2022年8月于浙江医院重症监护病房(ICU)接受CRRT治疗的成人危重症患者用于模型构建,根据是否发生非计划下机分为两组,比较两组患者CRRT非计划下机的潜在影响因素,通过二元Logistic回归筛选CRRT非计划下机的独立影响因素并构建风险预测模型,分别进行Hosmer-Lemeshow检验及绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线)以评估该模型的拟合优度及预测效能。将风险预测模型嵌入医院ICU多功能重症电子病历系统,前瞻性选择2022年11月至2023年10月于浙江医院ICU接受CRRT治疗的成人危重症患者,验证该模型的临床应用效果。结果①模型构建及内部验证:回顾性选择331例患者,其中计划下机组238例,非计划下机组93例。与计划下机组相比,非计划下机组患者男性比例更低(80.6%比91.6%),合并慢性疾病的比例更高(60.2%比41.6%),血液净化导管功能不佳者比例更高(31.2%比6.3%),CRRT启动前血小板计数(PLT)更高〔×10^(9)/L:137(101,187)比109(74,160)〕,血流速更低〔mL/min:120(120,150)比150(140,180)〕,应用前置换者比例更高(37.6%比23.5%),滤过分数更高〔23.0%(17.5%,32.9%)比19.1%(15.7%,22.6%)〕,血泵停止次数更多〔次:19(14,21)比9(6,13)〕,差异均有统计学意义(均P<0.05)。二元Logistic回归分析结果显示,合并慢性疾病〔优势比(OR)=3.063,95%可信区间(95%CI)为1.200~7.819〕、血液净化导管功能(OR=4.429,95%CI为1.270~15.451)、血流速(OR=0.928,95%CI为0.900~0.957)和血泵停止次数(OR=1.339,95%CI为1.231~1.457)是CRRT非计划下机的独立影响因素(均P<0.05),并以该4个独立影响因素构建风险预测模型。ROC曲线分析显示,该模型预测的曲线下面积(AUC)为0.952(95%CI为0.930~0.973,P=0.0030),敏感度为88.2%,特异度为89.9%,约登指数最大值为1.781。②外部验证:前瞻性纳入110例患者,其中计划下机组63例,非计划下机组47例。ROC曲线分析显示,风险预测模型的AUC为0.919(95%CI为0.870~0.969,P=0.0043),敏感度为91.5%,特异度为79.4%,约登指数最大值为1.709。结论CRRT非计划下机风险预测模型具有较高的预测效能,可快速并实时对CRRT非计划下机的高风险患者进行识别,为预防性护理提供指导。

关键词：连续性肾脏替代治疗非计划下机多因素分析风险预测模型护理

脓毒症相关性血小板减少症患者死亡风险影响因素的列线图构建与验证

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中华危重病急救医学 2024年第2期36卷 131-136页

作者：顾超王翰李艳秀曹权左祥荣南京医科大学第一附属医院重症医学科江苏南京210029 扬州友好医院重症医学科江苏扬州225002

目的构建重症监护病房(ICU)脓毒症相关性血小板减少症(SAT)患者死亡风险列线图预测模型,以早期识别、积极干预。方法回顾性收集2019年12月至2021年8月南京医科大学第一附属医院ICU收治的SAT患者临床资料,包括人口学资料、实验室指标等... 详细信息

目的构建重症监护病房(ICU)脓毒症相关性血小板减少症(SAT)患者死亡风险列线图预测模型,以早期识别、积极干预。方法回顾性收集2019年12月至2021年8月南京医科大学第一附属医院ICU收治的SAT患者临床资料,包括人口学资料、实验室指标等。根据28 d预后将患者分为死亡组和存活组,比较两组患者临床资料的差异。应用多因素Logistic回归分析死亡危险因素,构建列线图模型并采用内部数据验证该模型的性能。使用受试者工作特征曲线(ROC曲线)评估该列线图模型的诊断效能,采用临床决策曲线分析(DCA)其临床适应性。结果共纳入275例SAT患者,28 d死亡95例,28 d病死率为34.5%。与存活组相比,死亡组患者急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)、序贯器官衰竭评分(SOFA)、血乳酸(Lac)、入ICU第5天血小板体积分布宽度(PDW)、血尿素氮(BUN)、总胆红素(TBIL)、天冬氨酸转氨酶(AST)、C-反应蛋白(CRP)更高,活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)更长,入ICU第3天和第5天血小板计数(PLT)、直接胆红素(DBIL)、纤维蛋白原(FIB)更低,慢性肺部疾病史、混合部位感染、肺部感染、血流感染、革兰阴性菌感染、真菌感染占比更高,糖尿病病史、泌尿系统感染、未培养出病原微生物占比更低,且血管活性药物、机械通气(MV)、连续性肾脏替代治疗(CRRT)、出血事件、输注血小板比例更高。多因素Logistic回归分析显示,APACHEⅡ评分〔优势比(OR)=1.417,95%可信区间(95%CI)为1.153~1.743,P=0.001〕、慢性肺部疾病史(OR=72.271,95%CI为4.475~1?167.126,P=0.003)、入ICU第5天PLT(OR=0.954,95%CI为0.922~0.987,P=0.007)、血管活性药物(OR=622.943,95%CI为10.060~38?575.340,P=0.002)、MV(OR=91.818,95%CI为3.973~2?121.966,P=0.005)是SAT患者死亡的独立危险因素。用以上独立危险因素构建列线图预测模型,ROC曲线分析其预测SAT患者死亡的曲线下面积(AUC)为0.979,敏感度为94.7%,特异度为91.7%,提示该模型具有较好的区分度。Hosmer-Lemeshow拟合优度检验显示该模型具有较好的拟合度(P>0.05),同时DCA提示该模型具有较好的临床适用性。结论 SAT患者死亡风险较高。基于APACHEⅡ评分、慢性肺部疾病史、入ICU第5天PLT、应用血管活性药物和MV等指标构建的列线图模型预测SAT患者28 d死亡具有很好的临床价值,区分度和适用性好,但仍需进一步验证。

关键词：脓毒症血小板减少症死亡风险列线图预测模型

肺牵张指数指导急性呼吸窘迫综合征最佳呼气末正压滴定的临床研究

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中华危重病急救医学 2024年第2期36卷 142-146页

作者：胡凯尹彩霞熊旋谢宇李卜军周立新长江航运总医院重症医学科湖北武汉430010 佛山市第一人民医院重症医学科广东佛山528000

目的探讨急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者机械通气治疗时采用肺牵张指数(SI)滴定呼气末正压(PEEP)的临床实用性。方法采用平行随机对照试验,选取2022年8月至2023年2月长江航运总医院重症医学科接诊的需要机械通气的中、重度ARDS患者,并随... 详细信息

目的探讨急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者机械通气治疗时采用肺牵张指数(SI)滴定呼气末正压(PEEP)的临床实用性。方法采用平行随机对照试验,选取2022年8月至2023年2月长江航运总医院重症医学科接诊的需要机械通气的中、重度ARDS患者,并随机分为SI指导PEEP滴定组(SI组)和压力-容积曲线(P-V曲线)吸气支低位拐点(LIP)指导PEEP滴定组(LIP组)。所有患者入科后均采用仰卧位通气,并将床头抬高30°,积极治疗原发病,俯卧位通气12 h/d,采用控制性肺膨胀法进行肺复张等肺保护性通气策略,在此基础上,SI组以SI滴定机械通气参数;LIP组以P-V曲线吸气支LIP+2 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)滴定机械通气参数。于复张前及治疗1、3、5 d监测氧合指数(PaO_(2)/FiO_(2))以及肺动态顺应性(Cdyn)、气道峰压(Pip)等呼吸力学指标。对比两组患者治疗效果。结果最终SI组41例,LIP组40例,两组患者性别、年龄、疾病类型等一般资料比较差异均无统计学意义。SI组机械通气时间(d:9.47±3.36比14.68±5.52)、重症监护病房(ICU)住院时间(d:22.27±4.68比27.57±9.52)均较LIP组明显缩短(均P0.05〕。两组在复张前PaO_(2)/FiO_(2)及呼吸力学指标差异均无统计学意义。在治疗5 d时,SI组PaO_(2)/FiO_(2)较LIP组明显改善〔mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa):225.57±47.85比198.32±31.59,P<0.05〕,Cdyn较LIP组明显升高(mL/cmH2O:47.39±6.71比35.88±5.35,P<0.01),Pip较LIP组明显降低(mmHg:35.85±5.77比43.87±6.68,P<0.05)。Kaplan-Meier生存曲线显示,两组28 d累积生存率差异无统计学意义(Log-Rank:χ^(2)=2.348,P=0.125)。结论应用SI滴定PEEP治疗ARDS患者可能改善预后。

关键词：肺牵张指数压力-容积曲线急性呼吸窘迫综合征 Kaplan-Meier曲线

重症感染性休克外周血单个核细胞TLRs信号通路变化

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中华医院感染学杂志 2024年 1939-1943页

作者：吴若君范学朋高媛媛杨秀红胡述立熊蓉卢蓉武汉市第一医院重症医学科

目的探究重症感染性休克患者外周血单个核细胞(PBMCs)Toll样受体(TLRs)信号通路及细胞免疫炎症因子变化。方法选取2017年1月-2021年1月武汉市第一医院收治的101例重症感染性休克患者为研究组,根据患者入住重症监护病房(ICU)后28 d内... 详细信息

目的探究重症感染性休克患者外周血单个核细胞(PBMCs)Toll样受体(TLRs)信号通路及细胞免疫炎症因子变化。方法选取2017年1月-2021年1月武汉市第一医院收治的101例重症感染性休克患者为研究组,根据患者入住重症监护病房(ICU)后28 d内预后情况分为病死组33例和生存组68例,另外选取同期体检的120名健康体检者为对照组,采集重症感染性休克患者感染部位分泌物及血液标本进行病原菌鉴定,比较研究组和对照组以及病死组和生存组PBMCs中TLRs信号通路相关因子TLR2 mRNA、TLR4 mRNA、核因子κB(NF-κB)表达、外周血T淋巴细胞亚群以及炎症因子水平差异。结果 101例重症感染性休克患者共分离得到病原菌117株,其中革兰阴性菌占68.38%;研究组PBMCs中TLR2 mRNA、TLR4 mRNA、NF-KB表达及外周血CD8+、白细胞介素-4(IL-4)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平高于对照组(P重症感染性休克感染的病原菌以革兰阴性菌为主,TLRs信号通路异常激活、免疫抑制以及炎症反应加重与重症感染性休克及其预后密切相关。

关键词：重症感染性休克 Toll样受体外周血单个核细胞 T淋巴细胞亚群炎症因子

脉搏血氧饱和度/吸入氧浓度与动脉氧分压/吸入氧浓度诊断急性呼吸窘迫综合征:孰优孰劣?

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中华医学杂志 2024年第15期104卷 1221-1224页

作者：孟祥林熊雅欣赵鸣雁哈尔滨医科大学附属第一医院重症医学科哈尔滨150001

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)以低氧血症为主要特征,其发病率高、病死率高、医疗花费大,给患者和社会带来巨大负担。目前针对ARDS缺乏有效的治疗药物,早期诊断和及时干预仍然是ARDS救治成功的关键。动脉氧分压/吸入氧浓度(PaO_(2)/FiO_(2),... 详细信息

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)以低氧血症为主要特征,其发病率高、病死率高、医疗花费大,给患者和社会带来巨大负担。目前针对ARDS缺乏有效的治疗药物,早期诊断和及时干预仍然是ARDS救治成功的关键。动脉氧分压/吸入氧浓度(PaO_(2)/FiO_(2),P/F)一直被用作评估患者低氧血症和病情严重程度的重要指标。虽然其相对准确,但对操作技术水平和医疗设备条件需要较高要求,这些因素均限制了ARDS诊疗在医疗水平欠发达地区的开展实施,也造成了ARDS的漏诊漏治。脉搏血氧饱和度/吸入氧浓度(SpO_(2)/FiO_(2),S/F)因其简便、无创及可持续性监测的特点,越来越受到人们的关注。本文旨在比较S/F与P/F在ARDS诊断过程中的相关性、准确性和临床实用性,以便能够提出更加快速、准确地评估ARDS患者氧合情况的诊断指标。

关键词：呼吸窘迫综合征,成人诊断动脉氧分压/吸入氧浓度血氧饱和度/吸入氧浓度

急性呼吸窘迫综合征的定义演变、争议及本质探讨

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中华结核和呼吸杂志 2024年第1期47卷 87-90页

作者：冯云爱李海潮北京大学第一医院呼吸与危重症医学科北京100034

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一组病因存在较大异质性的临床综合征,指不同病因所致的弥漫性肺病导致顽固性低氧,并最终导致严重的急性呼吸衰竭。虽然对ARDS的研究和治疗有所进展,但其发病率和病死率仍然是临床不能忽视的问题。自1967年A... 详细信息

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一组病因存在较大异质性的临床综合征,指不同病因所致的弥漫性肺病导致顽固性低氧,并最终导致严重的急性呼吸衰竭。虽然对ARDS的研究和治疗有所进展,但其发病率和病死率仍然是临床不能忽视的问题。自1967年ARDS的概念提出至今,其定义几经修订,但一直存在争议,并对临床诊疗措施的落实造成影响。目前,ARDS仍然是临床诊疗中所面临的巨大挑战。本文回顾了ARDS定义的演变过程,对其目前的诊断模式和影响进行了分析和讨论,以期为基于疾病本质的ARDS基础研究与临床研究寻找方向。

关键词：急性呼吸窘迫综合征急性呼吸衰竭疾病本质临床综合征弥漫性肺病临床诊疗诊断模式 ARDS

亚低温对脂多糖诱导急性肺损伤小鼠巨噬细胞极化的影响

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中华危重病急救医学 2024年第5期36卷 514-519页

作者：张碧霞蒋良艳黄立创胡军涛汤展宏广西医科大学第一附属医院重症医学科南宁530021

目的探讨亚低温对脂多糖(LPS)诱导急性肺损伤(ALI)小鼠巨噬细胞极化的影响,从而阐明其对肺损伤的作用。方法将18只雄性C57BL/6小鼠按照随机数字表法分成假手术组(Sham组)、ALI常温模型组(NT组)和ALI亚低温治疗组(HT组),每组6只。采用经... 详细信息

目的探讨亚低温对脂多糖(LPS)诱导急性肺损伤(ALI)小鼠巨噬细胞极化的影响,从而阐明其对肺损伤的作用。方法将18只雄性C57BL/6小鼠按照随机数字表法分成假手术组(Sham组)、ALI常温模型组(NT组)和ALI亚低温治疗组(HT组),每组6只。采用经气管滴注LPS的方法制备小鼠ALI模型,术后1 h给予温度控制,其中NT组将小鼠肛温控制在36~38℃,HT组将小鼠肛温控制在32~34℃,两组需要维持目标肛温6 h,控温6 h后缓慢复温到36~38℃。Sham组则经气管滴入等量生理盐水,不予温度控制。制模后24 h留取血清并处死小鼠取肺组织,光镜下观察肺组织病理学改变并进行半定量肺损伤评分;采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清中白细胞介素(IL-1β、IL-10)含量;采用实时定量聚合酶链反应(RT-qPCR)检测肺组织巨噬细胞极化相关指标CD86、IL-6、CD206和精氨酸酶1(Arg1)的mRNA表达;采用蛋白质免疫印迹试验(Western blotting)检测M1型巨噬细胞指标诱导型一氧化氮合酶(iNOS)和M2型巨噬细胞指标Arg1的蛋白表达。结果与Sham组相比,NT组肺组织充血、水肿明显,肺间隔明显增厚,炎症细胞浸润,肺损伤评分显著升高;血清IL-1β水平显著升高,IL-10水平升高但差异无统计学意义;肺组织CD86 mRNA、IL-6 mRNA和iNOS蛋白表达明显升高,CD206 mRNA表达明显降低,Arg1 mRNA和蛋白表达降低但差异无统计学意义。与NT组相比,HT组肺组织病理损伤明显减轻,肺损伤评分明显降低(分:4.78±0.96比8.56±1.98,P<0.01);血清中细胞因子IL-1β水平明显降低(ng/L:13.52±1.95比27.18±3.87,P<0.01),IL-10水平显著升高(ng/L:42.59±15.79比14.62±4.47,P<0.01);肺组织中IL-6 mRNA表达水平明显降低(2^(-ΔΔCt):3.37±0.92比10.04±0.91,P<0.05),M1型巨噬细胞指标CD86 mRNA和iNOS蛋白表达明显降低〔CD86 mRNA(2^(-ΔΔCt)):0.52±0.16比1.95±0.33,iNOS蛋白(iNOS/β-actin):0.57±0.19比1.11±0.27,均P<0.05〕,M2型巨噬细胞指标CD206 mRNA、Arg1 mRNA和Arg1蛋白表达明显升高〔CD206 mRNA(2^(-ΔΔCt)):3.99±0.17比0.34±0.17,Arg1 mRNA(2^(-ΔΔCt)):2.33±0.73比0.94±0.23,Arg1蛋白(Arg1/β-actin):0.96±0.09比0.31±0.11,均P<0.05〕。结论亚低温可减轻ALI小鼠的炎症反应,保护肺组织,这可能与其抑制M1型巨噬细胞和促进M2型巨噬细胞的极化有关。

关键词：亚低温急性肺损伤巨噬细胞极化炎症

人工智能技术辅助下急性呼吸窘迫综合征的临床救治分析

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中华危重病急救医学 2024年第4期36卷 369-376页

作者：杨志伟祖一文罗钰泉杜全胜河北省人民医院重症医学科石家庄050051 承德医学院附属医院重症医学科河北承德067000

目的评估河北省人民医院重症监护病房(ICU)临床医生在实际临床实践中对满足急性呼吸窘迫综合征(ARDS)诊断标准患者的识别情况,以及对该部分患者有创机械通气管理和辅助治疗的应用现状,并分析ARDS的发病率和临床结局。方法采用回顾性队... 详细信息

目的评估河北省人民医院重症监护病房(ICU)临床医生在实际临床实践中对满足急性呼吸窘迫综合征(ARDS)诊断标准患者的识别情况,以及对该部分患者有创机械通气管理和辅助治疗的应用现状,并分析ARDS的发病率和临床结局。方法采用回顾性队列研究方法,选择2017年4月10日至2022年6月30日在河北省人民医院ICU住院治疗并符合ARDS柏林定义诊断标准的患者作为研究对象。应用人工智能(AI)技术,检索医院电子病历系统中上述患者的基本信息(年龄、性别、身高、体质量等)、辅助检查、电子病历、非药品医嘱、药品医嘱、重症报告、评分系统、监控主表等数据,提取患者每日05:00至10:00系统中顺序检索到的第一组实验室指标及每日06:00"重症报告"中记录的生命体征和机械通气参数,同时收集患者的结局指标。结果经过筛选和分析,最终纳入255例符合ARDS诊断标准的患者。ARDS的整体发病率占ICU入院患者总数的3.4%(255/7434),其中轻度、中度、重度ARDS分别占22.4%(57/255)、49.0%(125/255)、28.6%(73/255),而临床医生对其识别率分别为71.9%(41/57)、58.4%(73/125)、71.2%(52/73)。在ICU住院期间,有250例患者(98.0%)仅接受了有创机械通气治疗,5例患者(2.0%)既使用了无创机械通气,又使用了有创机械通气。ARDS患者潮气量/理想体质量为7.64(6.49,9.01)mL/kg,呼气末正压(PEEP)为8.0(5.0,10.0)cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa);此外,在ARDS诊断和监测过程中,仅记录了7例患者的平台压,6例患者的驱动压。在辅助治疗方面,有137例患者(53.7%)接受了深镇静,26例患者(10.2%)采用了肺复张,55例患者(21.6%)采用了俯卧位通气,42例患者(16.5%)应用了大剂量激素,19例患者(7.5%)接受了神经肌肉阻滞剂治疗,8例患者(3.1%)接受了体外膜肺氧合(ECMO)治疗。最终,70例患者(27.5%)自动出院,50例患者(19.6%)在ICU住院期间死亡,其中轻度、中度、重度ARDS患者ICU病死率分别为15.8%(9/57)、22.4%(28/125)、17.8%(13/73);经过随访发现,70例自动出院患者均在出院后28 d内死亡,据此调整后的ICU整体病死率为47.1%(120/255)。结论河北省人民医院ICU患者ARDS整体发病率较低,临床医生对其识别率较高。尽管当前对肺保护性通气策略和辅助治疗措施的遵守与实施程度较高,但在小潮气量实施、呼吸力学监测方面仍需进一步提高规范化水平;对于俯卧位通气等辅助措施的实施,需进一步提高医护人员的积极性。ARDS患者ICU病死率相对较低,而自动出院比例相对较高。

关键词：急性呼吸窘迫综合征发病率机械通气辅助治疗

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白蛋白,不只是复苏液体

中华内科杂志 2024年第5期63卷 430-433页

作者：刘一娜马晓春中国医科大学附属第一医院重症医学科沈阳110001

低白蛋白血症是危重病患者预后不良的独立危险因素,白蛋白作为感染性休克患者的复苏液体被广泛使用。除影响血浆胶体渗透压外,白蛋白亦具有整合血管内皮细胞多糖包被、抗氧化应激、调节免疫及抗凝的特殊作用。白蛋白不仅可用于扩充血容... 详细信息

低白蛋白血症是危重病患者预后不良的独立危险因素,白蛋白作为感染性休克患者的复苏液体被广泛使用。除影响血浆胶体渗透压外,白蛋白亦具有整合血管内皮细胞多糖包被、抗氧化应激、调节免疫及抗凝的特殊作用。白蛋白不仅可用于扩充血容量和纠正低白蛋白血症,其潜在的血管内皮细胞保护作用亦值得关注。

关键词：白蛋白血管内皮细胞多糖包被抗氧化应激免疫调节抗凝