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颈动脉体瘤术中颈内动脉损伤影响因素分析及术前CTA预测价值研究

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颈动脉体瘤术中颈内动脉损伤影响因素分析及术前CTA预测价值研究

作者：王超臣中国人民解放军海军军医大学

学位级别：硕士

研究目的通过研究颈动脉体瘤(carotid body tumor,CBT)患者的一般情况、手术过程和计算机断层扫描血管成像(Computed Tomography Angiography,CTA)影像学特征,以探索CBT切除术中颈内动脉损伤的危险因素。研究方法本研究为单中心、回顾... 详细信息

研究目的通过研究颈动脉体瘤(carotid body tumor,CBT)患者的一般情况、手术过程和计算机断层扫描血管成像(Computed Tomography Angiography,CTA)影像学特征,以探索CBT切除术中颈内动脉损伤的危险因素。研究方法本研究为单中心、回顾性临床研究。根据纳入标准和排除标准,收集2015年6月至2023年6月,在海军军医大学第一附属医院血管外科就诊的CBT患者临床资料,所有患者均在本中心行颈动脉CTA检查并行CBT手术切除。本研究共统计134名CBT患者,单侧CBT患者124名,双侧CBT患者10名,平均年龄(43.62±11.78)岁,累计成功切除CBT 144例。随后,我们对患者的一般临床特征(性别、身高、体重、年龄等)、既往史(高血压、脑梗死、糖尿病等)及CT影像资料(CBT远端颈内动脉直径、颈总动脉直径、CBT最大直径、CBT与血管界限、CT值等)收集并整理,对影响因素进行单因素和多因素分析,以探索CBT切除术中颈内动脉损伤的相关危险因素。研究结果144例CBTs均完整切除,32例(22.22%)CBT在手术切除中出现颈内动脉损伤,其中ShamlinⅡ型CBT 5例,ShamlinⅢ型CBT 27例。年龄、CBT最大直径、净增CT值和CBT与颈内动脉的界限为CBT切除术中颈内动脉损伤的危险因素。32例行颈内动脉损伤的病例中,21例没有界限(65.6%)。通过多因素分析,对CBT是否与颈内动脉有界限进行分类,与颈内动脉无界限的CBT比有界限CBT术中颈内动脉损伤概率高86%(P研究发现,当净增CT值小于139.85HU时,CT值越大,术中颈内动脉损伤概率越小。当净增CT值大于139.85HU时,CT值的增加与颈动脉损伤之间无显著相关性。研究结论CBT切除术中,颈内动脉损伤为CBT切除术中相对发生频率较高的手术不良事件。净增CT值是一项可以量化评估CBT硬度和血供的指标,其获取方法在临床上统一、准确、简洁。通过术前颈动脉CTA,可判定CBT与颈内动脉间是否存在界限。研究发现:***和颈内动脉没有界限时,术中颈内动脉损伤概率显著提高;2.净增CT值与颈动脉损伤呈负相关,提示血供丰富、质地较软的CBT,术中颈内动脉损伤概率较低。因此,通过术前CTA评估CBT和颈内动脉之间是否存在界限联合CBT净增CT值,可以有效预测CBT切除术中颈内动脉损伤事件发生风险,协助临床医生做好必要的术前的准备,制定完善的手术方案,减少因颈动脉损伤导致术中大量出血或术后卒中等不良事件发生。

关键词：颈动脉体瘤颈内动脉损伤肿瘤和动脉界限 CT值

持续性姿势-知觉性头晕患者脑血流动力学与脑白质高信号的相关性研究

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持续性姿势-知觉性头晕患者脑血流动力学与脑白质高信号的相关性...

作者：吴成浩中国人民解放军海军军医大学

学位级别：硕士

【研究目的】持续性姿势-知觉性头晕(PPPD)是临床上常见的头晕类型之一,其发病机制目前尚不十分尚不明确,且缺乏客观的检查及确诊手段,误诊后易对患者造成持续的心身损害。本研究通过对PPPD患者的临床症状、神经心理学特征、外周血肾素... 详细信息

【研究目的】持续性姿势-知觉性头晕(PPPD)是临床上常见的头晕类型之一,其发病机制目前尚不十分尚不明确,且缺乏客观的检查及确诊手段,误诊后易对患者造成持续的心身损害。本研究通过对PPPD患者的临床症状、神经心理学特征、外周血肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)水平,并结合PPPD患者T2 FLAIR脑白质病变及经颅多普勒超声结果,探究脑血流动力学与脑白质高信号之间的相关性;并结合头颅磁共振动脉自旋标记(ASL)和弥散张量成像(DTI)技术,研究PPPD患者的脑灌注与脑白质微结构改变的关系,寻找PPPD的客观诊断依据,并进一步探索PPPD可能的发病机制,为提高临床确诊率提供依据。【研究方法】以2023年1月到2023年12月期间,就诊于长海医院神经内科的以头晕为主诉的患者为研究对象,共收集病例230人,其中诊断为PPPD患者77人、周围性眩晕患者73人、中枢性头晕患者80人。(1)收集不同类型头晕/眩晕患者的一般人口学资料、临床表现、神经心理学特征及外周血RAAS水平。(2)收集PPPD患者与周围性眩晕患者经颅多普勒超声血流动力学结果及头颅磁共振成像MRI T2FLAIR加权像,使用ITK-SNAP软件人工划分各组患者头颅磁共振成像MRI T2FLAIR加权像脑白质高信号体积,并对上述结果进行组间比较、相关性分析等统计分析。(2)随机抽取25名PPPD患者行多模磁共振成像,同时匹配15名健康对照,分析两组人员全脑及脑白质区域血流差异,使用基于纤维束示踪的空间统计方法(TBSS)评估脑白质微结构变化,以ASL有差异的脑区作为感兴趣点(ROI),与TBSS中有差异的ROI点进行相关性分析。【结果】(1)PPPD患者的平均年龄、女性占比与既往的研究均类似,发作形式以反复发作与持续性发作为主。三分之一的患者因体位变化会诱发或加重三分之一的患者头晕症状,视物旋转、恶心呕吐、耳鸣/耳闷、眼震等症状或体征分别占33.2%、14.3%、13.0%、13.0%。(2)PPPD组、周围性眩晕组、中枢性头晕组三组比较发现,PPPD组的汉米尔顿焦虑量表(HAMA)评分和汉米尔顿抑郁量表(HAMD)评分均高于周围性眩晕组及中枢性头晕组。PPPD组高血压人数较周围性眩晕和中枢性头晕少,但PPPD患者外周血的血管紧张素Ⅱ水平高于周围性眩晕组,具有统计学差异;略高于中枢性头晕组但差异无统计学意义。(3)PPPD组左大脑中动脉血流搏动指数(PI)高于周围性眩晕组,具有统计学差异。PPPD组全脑白质高信号体积、深部脑白质高信号体积均高于周围性眩晕组,且具有统计学差异。控制年龄及高血压因素后偏相关性分析显示,PPPD组侧脑室旁脑白质高信号体积仍与右大脑中动脉PI、阻力指数(RI)呈正相关,而在周围性眩晕组控制年龄、高血压因素后,总脑白质高信号体积、侧脑室旁脑白质高信号体积及深部脑白质高信号体积与经颅多普勒超声血流参数均无显著相关性。(4)全脑血流量(CBF)提示,与健康对照组相比,PPPD组在左侧颞中回、左侧枕中回的CBF增加,在左侧楔叶、左侧枕上回、左侧距状裂皮质的CBF减少。白质区域CBF提示,在左侧丘脑后辐射的CBF增加,在左侧胼胝体压部的CBF减少。头颅DTI纤维束追踪分析提示,PPPD组相比健康对照组在右侧胼胝体体部、右侧上放射冠区各向异性分数(FA)下降,在左侧额钳区域径向扩散系数(RD)升高,在右侧下额枕束区域轴向扩散系数(AD)升高,在右侧枕钳、左侧下额枕束区域AD下降。相关性分析提示,PPPD患者CBF下降区域的CBF值与左侧胼胝体体部ROI区域FA值呈正相关,与左侧额钳ROI区域RD呈负相关。【结论】PPPD患者平均年龄为59岁,大多数患者为女性,发作方式以反复发作或持续发作为主,且多合并焦虑、抑郁。排除高血压影响后,PPPD患者外周血血管紧张素Ⅱ升高且不伴有肾素、醛固酮升高,可能作为PPPD的辅助诊断依据。经颅多普勒超声提示PPPD患者左大脑中动脉RI升高,头颅MRI T2 FLAIR序列提示PPPD患者存在更多的脑白质高信号,且脑白质高信号与右大脑中动脉PI、RI相关。PPPD患者还表现与视觉处理相关脑区CBF变化和脑白质微结构改变,且CBF下降与脑白质微结构变化存在相关性,提示PPPD患者脑白质高信号可能与脑血流动力学变化有关。

关键词：持续性姿势-知觉性头晕脑白质高信号动脉自旋标记弥散张量成像

利那洛肽联合复方聚乙二醇在结肠镜肠道准备中的应用价值研究

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利那洛肽联合复方聚乙二醇在结肠镜肠道准备中的应用价值研究

作者：王同昌中国人民解放军海军军医大学

学位级别：硕士

研究目的:结肠镜检查是评估结肠疾病和筛查结直肠癌的金标准,肠道准备质量是结肠镜检查的重要质量控制指标。充分的肠道准备是高质量的结肠镜检查的重要前提和基础。泻药导泻和饮食限制是结肠镜检查肠道准备过程中的两个关键步骤。传统... 详细信息

研究目的:结肠镜检查是评估结肠疾病和筛查结直肠癌的金标准,肠道准备质量是结肠镜检查的重要质量控制指标。充分的肠道准备是高质量的结肠镜检查的重要前提和基础。泻药导泻和饮食限制是结肠镜检查肠道准备过程中的两个关键步骤。传统4 L复方聚乙二醇（polyethylene glycol,PEG）溶液的肠道准备分次剂量方案是有效的,但4 L剂量较大,患者耐受性较差,服用PEG等泻药时产生的恶心、呕吐、腹胀以及腹痛等症状普遍存在。辅助用药有望保持肠道准备质量的同时减少泻药的用量,但截至目前还没有一种被广泛接受的肠道导泻辅助药物。利那洛肽胶囊是经美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration,FDA）批准的一种治疗便秘型肠易激综合征的新药,其可以增加肠腔中氯化物和碳酸氢盐的分泌,从而增加小肠液的活性分泌及结肠转运速度,这一特性与肠道准备用药的要求相符合。本研究目的在于探索在结肠镜肠道准备过程中利那洛肽胶囊联合PEG的应用价值。研究方法:本研究是一项在全国多中心开展的前瞻性随机对照非劣效性临床试验。连续纳入2022年3月份至2023年10月份在上海长海医院、山西省人民医院和联勤保障部队第九〇〇医院等16家消化内镜中心接受结肠镜检查的受试者,采用区组随机化方法分成3组,A组肠道准备方案为3 d利那洛肽+3 L PEG,B组仅为3 L PEG,C组为3 d利那洛肽+2 L PEG。主要观察指标为结肠镜前肠道准备合格率,次要观察指标主要包括肠道准备评分（BBPS评分和Aronchick评分）、肠道准备优秀率、肠道准备完成率（摄入泻药≥90%）、息肉检出率（polyp detection rate,PDR）、腺瘤检出率（adenoma detection rate,ADR）、盲肠插镜率和结肠镜操作时间（进镜时间和退镜时间）、利那洛肽药物的服用依从性、利那洛肽不良反应发生率、PEG不良反应发生率、受试者满意度、内镜医师满意度以及肠道准备愿意重复率等。研究结果:意向性（intention-to-treat,ITT）分析中共纳入1304例受试者,其中A组436例,B组434例,C组434例;符合方案（per-protocol,PP）分析纳入1243例受试者,其中A组414例,B组416例,C组413例。在ITT分析中,三组受试者之间的肠道准备合格率有显著差异[88.99%（388/436）Vs.82.26%（357/434）Vs.87.79%（381/434）,X2=9.506,P=0.009],其中C组与B组的肠道准备合格率的差值为5.53%（95%CI,0.80%～10.26%）,故C组受试者的肠道准备合格率非劣于B组,C组与A组的肠道准备合格率的差值为-1.20%（95%CI,-5.46%～3.05%）,故C组的肠道准备合格率有非劣效于A组的趋势。肠道准备优秀率[58.03%（253/436）Vs.46.77%（203/434）Vs.54.38%（236/434）,X2=11.508,P=0.003],肠道准备BBPS评分（7.92±1.98 Vs.7.64±2.06 Vs.7.89±2.06,H=14.276,P=0.001）以及肠道准备Aronchick评分（2.82±0.94 Vs.3.05±0.88 Vs.2.79±0.96,H=22.865,P<0.001）差异均具有统计学意义。三组受试者的ADR[28.67%（125/436）Vs.29.49%（128/434）Vs.27.19%（118/434）,X2=0.581,P=0.748],PDR[49.77%（217/436）Vs.54.84%（238/434）Vs.50.69%（220/434）,X2=2.537,P=0.281],肠道准备完成率[97.02%（423/436）Vs.97.47%（423/434）Vs.98.16%（426/434）,X2=1.195,P=0.550],肠道准备方案的愿意重复率[93.58%（408/436）Vs.93.32%（405/434）Vs.96.08%（417/434）,X2=3.782,P=0.151],盲肠插镜率[99.08%（432/436）Vs.98.62%（428/434）Vs.99.08%（430/434）,X2=0.604,P=0.799],进镜时间（分）(5.77±5.72 Vs.5.79±5.46 Vs.6.02±5.50,F=0.265,P=0.767)以及退镜时间（分）(8.23±3.63 Vs.8.15±3.22 Vs.8.16±3.58,F=0.061,P=0.941)差异均无统计学意义。A、C两组服用利那洛肽依从率[97.71%（426/436）Vs.98.85%（429/434）,

关键词：结肠镜肠道准备利那洛肽聚乙二醇腺瘤检出率

CHALL方案治疗成人急性淋巴细胞白血病的临床研究

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CHALL方案治疗成人急性淋巴细胞白血病的临床研究

作者：于洁尘中国人民解放军海军军医大学

学位级别：硕士

第一部分CHALL-2013方案治疗成人急性淋巴细胞白血病疗效和预后影响因素分析目的:总结近12年我院初诊成人急性淋巴细胞白血病（Acute lymphoblastic leukemia,ALL）患者应用儿童启发方案CHALL-2013的诊疗情况,通过Cox回归模型,确定影响... 详细信息

第一部分CHALL-2013方案治疗成人急性淋巴细胞白血病疗效和预后影响因素分析目的:总结近12年我院初诊成人急性淋巴细胞白血病（Acute lymphoblastic leukemia,ALL）患者应用儿童启发方案CHALL-2013的诊疗情况,通过Cox回归模型,确定影响预后的因素,为进一步改善成人ALL治疗方案和长期生存积累资料、提供参考依据。方法:对2010年9月至2022年1月在海军军医大学（第二军医大学）长海医院血液科就诊的初诊符合纳入标准并接受CHALL-2013方案治疗的ALL患者的临床资料及生存情况进行统计分析。结果:2010年9月至2022年1月,在我中心确诊并至少接受1疗程治疗的成人初诊ALL患者共144例。男性77例（53.5%）,女性67例（46.5%）,中位年龄37岁（14-73）,急性B淋巴细胞白血病（B-Acute lymphoblastic leukemia,B-ALL）共133例,急性T淋巴细胞白血病（T-Acute lymphoblastic leukemia,T-ALL）共11例。1例患者诱导化疗期间死亡,36例巩固化疗期间死亡。随访时间截至2022年9月17日,中位随访时间45个月（0.3-135.2）。4例患者诱导治疗结束时未评价,118例患者诱导治疗结束时CR,诱导缓解率84.3%（118/140）。8例患者诱导评价后失访,131例患者有诱导治疗结束时流式可测量残留病（Measurable residual disease,MRD）数据,以0.01%为界,59例达到了流式MRD阴性,诱导治疗结束时流式MRD阴性率45%。131例患者进入巩固治疗,3例持续不缓解（Not remission,NR）,剩余128例患者截至随访时间共复发47例,中位复发时间9.4个月（1-63.6）,非复发死亡19例,5年累积复发率（Cumulative incidence of relapse,CIR）39.5%,累积非复发死亡率（Non-relapse mortality,NRM）13.9%。77例患者行异基因造血干细胞移植（Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation,allo-HSCT）,53例在首次完全缓解（Complete remission in the first time,CR1）期间进行,CR1期间移植与非CR1期间移植在移植后复发率比较上有统计学差异（p=0.01）,移植前流式MRD阴性组和阳性组在移植后复发率比较上有统计学差异（p=0.043）。纳入生存分析的130例患者5年总生存（Overall survival,OS）率62.3%,5年无事件生存（Event free survival,EFS）率57.2%,5年无病生存（Disease free survival,DFS）率56%,5年累积复发率39.1%,5年累积非复发死亡率13%。单因素分析显示与患者OS不良预后相关的指标包括未在CR1期间移植（p第二部分诱导缓解后流式MRD水平对成人B-ALL患者预后的影响目的:进一步验证诱导治疗结束时流式MRD水平和缓解后治疗（Post-remission therapy,PRT）方案选择对生存的预测意义。方法:回顾性分析自2010年9月至2022年1月在海军军医大学（第二军医大学）长海医院血液科就诊并获得完全缓解（Complete Remissi

关键词：急性淋巴细胞白血病 CHALL方案可测量残留病异基因造血干细胞移植预后

吸入性损伤患者外周血免疫细胞组成特征与相互作用的单细胞测序分析研究

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吸入性损伤患者外周血免疫细胞组成特征与相互作用的单细胞测序分...

作者：沈纵中国人民解放军海军军医大学

学位级别：硕士

背景:吸入性损伤是指呼吸过程中因进入气道的热力（高温气体、烟雾、蒸汽）或化学刺激物所造成的呼吸道甚至肺实质损伤,可表现为直接热损伤、化学刺激物吸入造成的组织损伤、吸入毒素引起的全身反应,或这些损伤的叠加。其既可独立出现,... 详细信息

背景:吸入性损伤是指呼吸过程中因进入气道的热力（高温气体、烟雾、蒸汽）或化学刺激物所造成的呼吸道甚至肺实质损伤,可表现为直接热损伤、化学刺激物吸入造成的组织损伤、吸入毒素引起的全身反应,或这些损伤的叠加。其既可独立出现,也可伴随爆炸伤、烧伤等同时发生,中重度吸入性损伤易演变成急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征,目前已成为烧伤三大主要死亡原因之一。国内外对于吸入性损伤的诊断和严重程度的分级缺乏统一的标准,基于支气管镜检查的简明损伤评分本质上是主观的,且吸入性损伤进展迅速,早期影像学表现往往无特殊,容易漏诊失去最佳治疗时机;治疗策略未形成统一的指南,国内仅有2018版专家共识供参考,临床上以对症支持治疗为主,尚无特异有效的治疗方法,且改善疾病预后仍面临着巨大挑战。上述问题源自于吸入性损伤的病理生理机制尚未完全阐明,有研究表明和直接热损伤、气道阻塞以及气道上皮及血管内皮受损后炎性细胞浸润并激活复杂炎症级联反应有关,因此,理解免疫细胞的不同亚群状态变化和各种细胞之间相互作用,对于探索吸入性损伤发展阶段是有所助益的,而新兴的单细胞测序技术能够在单个细胞分辨率水平对免疫细胞不同亚群进行识别和表征,揭示其在不同病程阶段组成特征,准确定位细胞功能,解析细胞间相互作用,以其独特优势越来越多地应用于肺部疾病相关免疫研究。目的:利用单细胞转录组测序技术,描绘吸入性损伤患者不同病程阶段外周血免疫细胞图谱,并挖掘关键表达基因,通过多维生物信息学角度分析,探究吸入性损伤急性期、进展期和康复期外周血免疫细胞种类及其丰度和功能的动态变化,阐明免疫细胞亚群组成特征,进一步探索特定免疫细胞亚群间相互作用,结合临床资料,以期为揭示发病机制、动态监测病程发展以及免疫治疗提供理论依据和思路。方法:根据研究纳入排除标准,以2021年3月至2021年12月期间在海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）烧创伤中心收治的3名成年吸入性损伤患者和招募的3例健康对照者作为受试研究对象,伤后24小时内入院时、住院第3日及出院前1日（对应吸入性损伤急性期、进展期和康复期）采集患者新鲜外周血,使用Ficoll密度梯度离心法分离得单个核细胞和中性粒细胞悬液,随后根据BD Rhapsody标准流程,提取单细胞并进行单细胞转录组测序,经过数据质控,最后通过单细胞降维和聚类分析、细胞类型注释和细胞亚群标志基因鉴定、生物学功能富集分析、信号通路富集分析、拟时序分析和细胞通讯分析等方法,对数据进行生物信息学分析。结果:1、本研究对吸入性损伤患者不同病程阶段和健康对照组外周血单个核细胞和中性粒细胞进行单细胞转录组测序,共获得77101个高质量免疫细胞,共鉴定出5种主要的免疫细胞群,聚类分析出18个免疫细胞亚群。2、依据病程发展的不同阶段,样本中不同类型细胞分布和占比呈现出异质性,T细胞、NK细胞和B细胞占比减少,髓系细胞占比增加。烧伤合并吸入性损伤患者相较于单纯性吸入性损伤患者外周血免疫细胞构成出现更明显改变,与康复期和健康对照相比,非经典单核细胞数量和占比在吸入性损伤急性期与进展期显著下降。3、非经典单核细胞与FCGR3A+-NK细胞具有正相关性,相关系数为0.56;表达趋化作用的FCGR3A和CX3CR1基因表达显著上调,进一步对差异基因功能富集分析,提示非经典单核细胞作为循环系统中的巡逻细胞,在免疫系统中行使监督的功能。4、通过细胞通讯分析,共识别出9条具有生物学意义的配体-受体对,涉及36条信号通路。经典单核细胞和非经典单核细胞是输出信号模式的主导细胞。非经典单核细胞亚群显著通过GALECTIN、PECAM-1、SELPLG、TNF、CD86协调向外发送信号。结论:1、本研究基于单细胞转录组测序技术,初步构建了吸入性损伤不同病程阶段外周血免疫细胞图谱,对细胞丰度和功能进行了表征,发现髓系细胞分布和数量发生改变,揭示先天性免疫在吸入性损伤病程进展中发挥重要作用。2、在吸入性损伤急性期和进展期,外周血非经典单核细胞占比显著下降,且趋化因子FCGR3A和CX3CR1基因高度表达,提示在吸入性损伤发生发展时非经典单核细胞可能在趋化因子趋化作用下迁移至炎症组织,可以进一步从非经典单核细胞迁移角度探寻吸入性损伤发病机制。3、通过细胞通讯模式分析,发现非经典单核细胞是输出信号模式的主导细胞,其对整个细胞通讯环境调控较特殊,可以通过多种配体-受体对介导信号通路参与吸入性损伤疾病进展。

关键词：吸入性损伤单细胞转录组测序非经典单核细胞趋化因子

儿童慢性胰腺炎胰管结石体外震波碎石联合内镜取石的安全性和有效性研究

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儿童慢性胰腺炎胰管结石体外震波碎石联合内镜取石的安全性和有效...

作者：衣津慧中国人民解放军海军军医大学

学位级别：硕士

研究目的:儿童慢性胰腺炎(chronic pancreatitis,CP)是由各种病因引起的胰腺慢性炎症性疾病,其基本病理特征包括胰腺实质的慢性炎症损害、间质纤维化、胰腺实质钙化、胰管扩张及胰管结石等改变,其中胰管结石是最常见的病理改变,胰管结... 详细信息

研究目的:儿童慢性胰腺炎(chronic pancreatitis,CP)是由各种病因引起的胰腺慢性炎症性疾病,其基本病理特征包括胰腺实质的慢性炎症损害、间质纤维化、胰腺实质钙化、胰管扩张及胰管结石等改变,其中胰管结石是最常见的病理改变,胰管结石会导致胰管高压、胰腺实质缺血,诱发腹痛和加速胰腺功能衰退,给患儿及其家庭带来长期沉重的精神和经济负担。因此,祛除胰管结石是缓解儿童CP患者症状的关键。微创治疗,即胰腺体外震波碎石(pancreatic extracorporeal shock wave lithotripsy,P-ESWL)联合内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)在成人患者中已被证实是安全有效的,其并发症发生率低,腹痛缓解率高,可以有效提高患者的生活质量。本研究旨在分析P-ESWL联合ERCP治疗儿童CP患者的安全性和有效性,探究儿童CP患者行微创治疗的长期临床结局。研究方法:本研究依托于上海长海医院CP数据库系统(2005年1月-2018年12月,中国上海YINMA信息技术公司,2.1版),并在该数据库基础上建立儿童CP队列。本队列纳入2011年5月至2018年6月于我院行P-ESWL的疼痛型儿童CP患者(根据国际《儿童权利公约》,本队列将“儿童”定义为年龄不大于18岁的人,儿童CP患者定义为发病年龄≤18周岁的CP患者),患者至少有一枚直径≥5mm的胰管阳性结石。收集患者的基本资料、自然病程信息、实验室检查结果、影像学检查结果、P-ESWL治疗情况(操作记录和术后不良事件发生情况)、ERCP治疗情况(操作记录、术后并发症发生情况和胰管结石清除情况),最后对患者进行长期随访,记录患者的症状及生长发育情况。第一部分将儿童CP队列所有患者作为儿童组,并按照首次行P-ESWL时间1:1匹配成人组,比较儿童组和成人组的临床病程特点及CP相关并发症的累积发病率。第二部分儿童组仅纳入行P-ESWL时年龄≤18周岁的患者,并按照首次行P-ESWL时间1:1匹配成人组,分析两组患者行P-ESWL时的操作情况和术后不良事件的发生情况,证实P-ESWL对儿童CP患者的安全性,同时应用Logistic回归明确儿童CP患者行P-ESWL后发生不良事件的危险因素。而后分析本部分队列中P-ESWL后ERCP的操作情况、术后并发症发生情况和胰管结石清除情况,证实ERCP对儿童CP患者的安全性和有效性,同时应用Logistic回归明确儿童CP患者行ERCP后发生并发症的危险因素。第三部分对第二部分队列患者进行长期随访,探究儿童CP患者微创治疗术后的长期结果。研究结果:第一部分纳入儿童组264例,成人组264例。在儿童组中,男女起病比例近似为1:1;儿童CP患者起病中位年龄为12.52(8.83,15.31)岁,确诊中位年龄为17.54(14.46,24.34)岁;病因以特发性CP为主要病因(77.3%),其次为胰管解剖异常(14.8%)、高脂血症性CP(3.4%)、酒精性CP(2.3%)、遗传性CP(1.9%)和创伤后CP(0.4%);绝大多数儿童患者以腹痛为起病症状(97.3%),仅1.9%的患者以胰腺内外分泌功能不全为首发症状;儿童CP患者糖尿病(diabetes mellitus,DM)、脂肪泻、胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst,PPC)、胰源性门脉高压和胆总管狭窄的比例分别为20.1%、21.2%、18.2%、3.0%、2.3%。对两组患者CP相关并发症的累积发病率进行分析后发现,CP起病后,儿童组DM(P第二部分纳入儿童组90例,成人组90例。其中儿童组行P-ESWL治疗170例次,成人组195例次。儿童组行P-ESWL后总体并发症发生率为4.7%,均为轻度急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)发作;成人组为5.6%,其中术后AP的发生率为4.1%,感染、出血和石街均为0.5%,儿童组和成人组P-ESWL术后并发症发生率无统计学意义(P=0.688)。儿童组和成人组的一过性不良事件(transient adverse events,TAE)发生率也无明显差异(24.1%vs.21.0%,P=0.840),均以高淀粉酶血症最为多见(21.8%vs.19.5%,P=0.594)。多因素分析发现以震波次数>5000次为参考,震波次数为5000

关键词：慢性胰腺炎儿童胰腺体外震波碎石内镜逆行胰胆管造影安全性有效性

连续性肾脏替代治疗患者中万古霉素的治疗药物监测及个体化给药策略研究

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连续性肾脏替代治疗患者中万古霉素的治疗药物监测及个体化给药策...

作者：范淑盼中国人民解放军海军军医大学

学位级别：硕士

背景:连续性肾脏替代治疗（CRRT）是临床上肾衰竭患者常用的治疗手段,然而在其清除体内代谢废物和炎性介质的同时,也会对药物清除带来显著的影响。万古霉素是CRRT患者耐药阳性菌感染的一线用药。在接受CRRT的患者中,万古霉素的使用剂量... 详细信息

背景:连续性肾脏替代治疗（CRRT）是临床上肾衰竭患者常用的治疗手段,然而在其清除体内代谢废物和炎性介质的同时,也会对药物清除带来显著的影响。万古霉素是CRRT患者耐药阳性菌感染的一线用药。在接受CRRT的患者中,万古霉素的使用剂量尚未统一,需要开展血药浓度监测,并个体化调整给药剂量。但目前尚无符合临床实际需求的CRRT患者万古霉素治疗药物监测（TDM）最佳策略,严重制约重症感染患者的救治效果。目的:1.可视化分析肾脏替代治疗（RRT）患者中万古霉素使用研究领域的现况和热点。2.以临床某科室患者为样本代表,回顾性研究CRRT组患者与非CRRT组患者的万古霉素用药及谷浓度差异,了解CRRT患者万古霉素实际用药过程中存在的问题,为该类患者的临床合理用药提供参考。3.通过前瞻性临床研究,探索不同模式、不同滤器、不同透析液或置换液流速、不同治疗时长下的CRRT上机过程中万古霉素清除特征;构建简便可行、血样采集较少的CRRT患者万古霉素TDM采样策略;探索以透析流出液样本替代部分血液样本获得CRRT过程中药代动力学（PK）参数的可能性。4.通过前瞻性临床研究,验证构建的TDM策略预测万古霉素实测浓度的可行性,并据此构建以AUC24h引导万古霉素给药的个体化给药策略。方法:1.相关进展文献计量学研究:对Web of Science核心数据集中有关万古霉素用于RRT患者的文献进行检索,检索时间为从2007年1月1日至2023年10月11日。使用Cite Space（6.2.R4 Advanced）和VOSviewer软件（NLv.1.6.18）进行文献计量和可视化分析,对地理分布特征、作者、期刊、资助机构和热点关键词等进行解读,重点讨论分析万古霉素在RRT患者中应用的热点和难点问题。2.用药现状回顾性临床研究:以上海市某三甲医院心血管外科为例,分析万古霉素用药情况和血药浓度监测结果。回顾性纳入2018年2月至2022年3月期间于我院心血管外科住院的患者,收集患者的人口基线数据、万古霉素用药信息和血药浓度。本研究分析比较了CRRT组患者和非CRRT组患者之间的人口资料、万古霉素用药情况和谷浓度等方面的差异。***采样策略建立:前瞻性纳入2022年10月至2023年12月在我院同时接受静脉输注万古霉素和CRRT的患者。测定实时透析流出液浓度,并绘制不同模式、不同滤器、不同透析液或置换液流速及不同治疗时长下的CRRT上机过程中万古霉素清除特征示意图,验证是否符合一级消除一室PK规律。构建万古霉素TDM采样策略并应用于CRRT患者中,通过血药浓度的测定得到PK参数。通过配对t检验和Deming回归分析CRRT过程中通过血药浓度测定所得的总消除速率常数(ktotal)与实时透析流出液浓度测定所得消除速率常数(kdialysate)、仅3点透析流出液浓度测定所得消除速率常数(kdialysate-3)的一致性,探索以透析流出液样本替代该策略中部分血液样本的可行性。4.个体化给药策略构建:分别利用ktotal、kdialysate和kdialysate-3构建预测模型,通过其对患者血液中的万古霉素浓度进行预测。根据百分误差评价万古霉素实测浓度与根据3种消除速率常数所得预测浓度的差异,采用箱型图进行分析。通过配对t检验、Bland-Altman图分析血药浓度实测值与分别通过ktotal、kdialysate、kdialysate-3所得万古霉素浓度预测值的一致性。在TDM策略应用前提下,构建以AUC24h指导的万古霉素个体化给药策略,分别对不规律使用CRRT和规律使用CRRT患者的个体化剂量调整策略进行探索。结果:1.相关进展文献计量学研究:近些年关于RRT的关键词分析聚焦于AKI、给药方案、TDM、PPK以及CRRT等主题。CRRT是中国医院AKI患者使用最多的RRT模式,但CRRT患者中万古霉素的剂量使用尚存在争议,临床上也缺乏简便有效的TDM策略。2.用药现状回顾性临床研究:回顾性纳入100名患者,其中CRRT组16人,非CRRT组84人。心血管外科CRRT组患者主要为肺部感染,WB、NE%、CRP、PCT、Cys-C等感染指标显著高于非CRRT组。CRRT组患者的万古霉素每日给药剂量低于非CRRT组患者,最常见的处方剂量为0.5 g q12 h。进一步分析谷浓度,发现CRRT组患者万古霉素谷浓度更高,且均表现为>20 mg/L的高水平。***策略建立:前瞻性纳入20名患者,其中17人进行了实时透析流出液万古霉素浓度测定。不同治疗模式、不同滤器、不同透析液及置换液流速及不同治疗时长下,CRRT患者的万古霉素清除均符合一级消除的一室模型特征,最常使用的CRRT治疗模式为CVVHDF模式

关键词：万古霉素连续性肾脏替代治疗治疗药物监测可视化分析药代动力学药时曲线下面积

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浅谈肝内胆管癌的争议与异质性

中国普通外科杂志 2024年第8期33卷 1199-1205页

作者：刘洋王向张永杰中国人民解放军海军军医大学第三附属医院胆道二科上海200433

肝内胆管癌(ICC)是一种高度恶性的原发性肝脏肿瘤,预后较差。近年来,有关ICC的研究呈井喷之势,PubMed数据库中有关ICC论文的发表数量逐年递增,但研究进展主要集中在分子机制和系统治疗领域,有关ICC的外科治疗进展相对缓慢。在传统的临... 详细信息

肝内胆管癌(ICC)是一种高度恶性的原发性肝脏肿瘤,预后较差。近年来,有关ICC的研究呈井喷之势,PubMed数据库中有关ICC论文的发表数量逐年递增,但研究进展主要集中在分子机制和系统治疗领域,有关ICC的外科治疗进展相对缓慢。在传统的临床认知中,ICC被普遍当作单一疾病类别来看待,围绕ICC有相当多的争议,包括流行病学特征、临床病理特征、分子生物学特征等,而正确合理的分类是ICC研究的基石。本文梳理了国内外相关文献,围绕ICC的有关争议,从多个方面对其异质性进行阐述。

关键词：胆管肿瘤胆管,肝内异质性

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颈内动脉闭塞腔内重建手术的危险因素研究

颈内动脉闭塞腔内重建手术的危险因素研究

作者：刘鹏中国人民解放军海军军医大学

学位级别：硕士

研究背景:颈内动脉闭塞(Internal Carotid Artery Occlusion,ICAO)是导致缺血性脑卒中的主要病因之一,其发病原因复杂,临床主要表现为脑认知和运动功能障碍,具有较高的致残率和死亡率。目前临床主要选择药物治疗和外科手术治疗,各种治... 详细信息

研究背景:颈内动脉闭塞(Internal Carotid Artery Occlusion,ICAO)是导致缺血性脑卒中的主要病因之一,其发病原因复杂,临床主要表现为脑认知和运动功能障碍,具有较高的致残率和死亡率。目前临床主要选择药物治疗和外科手术治疗,各种治疗方式各有利弊,尚无最佳治疗方式的推荐共识。腔内重建手术凭借创伤小和恢复快的优势在临床广泛应用,是否能够显示出比药物治疗更好治疗效果尚待研究。在临床实践中发现,颈内动脉远端管腔塌陷时会高估病变长度,或者导丝无法建立通路导致开通失败或导丝穿出血管引起脑出血等严重不良事件,因此术前准确评估闭塞远端颈内动脉是腔内手术开通的重要前提。目前临床常用的检查方式是依赖于携带对比剂的血液充填显影,易受到灌注压力和侧枝动脉循环的影响,并不能真正反映血管的状态。高分辨率磁共振(High Resolution Magnetic Resonance Imaging,HRMRI)检查能够通过“亮血技术”和“黑血技术”高清显示并区分血管壁和血管腔的结构组成。本研究拟回顾性探究ICAO腔内重建手术的治疗效果以及影响腔内手术开通成功率的危险因素。研究目的:1、回顾性纳入ICAO患者就诊时的临床资料,分析目前临床腔内治疗的选择依据,对比治疗前后的脑功能评分量表变化,探究腔内治疗对脑神经功能的恢复和对生活质量的改善作用。2、回顾性分析接受腔内重建治疗的ICAO患者一般临床资料和HRMRI影像学特点,评价HRMRI检查中ICAO管腔塌陷在预测腔内重建手术成功率的应用价值。研究方法:1、回顾性纳入2021年01月至2023年07月期间在海军军医大学第一附属医院就诊的ICAO患者,根据治疗方式分为腔内手术组和药物治疗组,比较两组在入院时的临床资料、影像学资料,以及治疗前和治疗30天后的脑功能量表评分值。影像学特征由两位血管外科医师进行测量和定义(一位具有5年经验,一位具有13年经验),脑功能评估量表采用改良Rankin量表(m Rs)、美国卫生研究院卒中量表(NIHSS)、Tinetti步态与平衡量表打分评价,由一位神经内科医师(8年经验)和一位血管外科医师(13年经验)分别评分,取平均值作为最终评分结果。对比两组临床特点和治疗前后评分差异,探究腔内治疗选择的依据和腔内治疗与药物治疗的效果对比。2、回顾性纳入2021年01月至2023年07月于海军军医大学第一附属医院行HRMRI检查后行颈内动脉闭塞腔内开通术的患者的临床资料、影像学特征和脑功能评估量表。根据治疗结局分为手术开通成功组和手术开通失败组,手术操作者和使用开通器械一致,如果尝试30分钟后未能通过闭塞段颈内动脉,或术中使用超过300ml造影剂,或观察到导丝明显的穿透血管壁,则视为开通失败终止手术。颈内动脉远端管腔直径≤2mm或双侧颈内动脉直径比值研究结果:1、共计纳入共255例ICAO患者,分为接受腔内重建治疗124例和单纯药物治疗131例。单因素分析结果显示:两组年龄、性别、症状出现时间、吸烟史、糖尿病史、高血压史、冠心病史、闭塞节段、有无残端因素之间的差异无统计学意义(P>0.05),但腔内手术组中单独右侧颈内动脉闭塞的比例明显更高(P=0.015);腔内手术组治疗前脑功能评分比药物治疗组更重:m Rs评分(4.15±1.07 VS 3.75±1.28,P=0.011),NIHSS评分(17.53±5.46 VS 15.28±6.94,P=0.014),Tinetti评分(9.33±9.40 VS 11.89±8.22,P=0.078);虽然腔内手术和单纯药物治疗30天后脑神经功能均有好转,差异具有统计学意义(P心血管不良事件(Major Adverse Cardiovascular Events,MACE),而药物治疗组仅有1例。2、共计124例ICAO患者接受了腔内重建手术治疗,其中96例手术成功,总体技术成功率为77.42%。单因素分析发现:年龄、性别、症状时间、主动脉弓型、有无残端、闭塞侧、下游管腔代偿、高血压病史、糖尿病史、冠心病史因素之间的差异无统计学意义(P>0.05),两组术前脑功能量表评分之间的差异无统计学意义(P>0.05),但手术成功组术后脑功能评分优于手术失败组(P<0.05)。在手术失败组内发现:吸烟

关键词：颈内动脉闭塞 HRMRI 血管塌陷腔内重建术危险因素