检索结果-南通市图书馆

作者：王仡豪中国人民解放军海军军医大学

学位级别：硕士

第一部分:建立成熟自体动静脉内瘘失功的预测模型及临床评估研究目的:研究分析成熟自体动静脉内瘘（Arteriovenous fistula,AVF）失功的相关危险因素,建立临床预测模型,以列线图（Nomogram）表示,并在验证集中对模型进行验证。研究方法:... 详细信息

第一部分:建立成熟自体动静脉内瘘失功的预测模型及临床评估研究目的:研究分析成熟自体动静脉内瘘（Arteriovenous fistula,AVF）失功的相关危险因素,建立临床预测模型,以列线图（Nomogram）表示,并在验证集中对模型进行验证。研究方法:1、选取2014年01月至2018年07月在上海长征医院以AVF进行维持性血液透析的患者280例作为训练集,64例作为验证集。收集患者的病史及临床资料,根据患者AVF是否曾经发生失功进行分组。候选的危险因素包括性别、年龄、糖尿病史、低血压史、透析模式、超滤体积与干体重之比（超滤体重比）比及实验室检查结果。经单因素分析筛选出可能的危险因素,再通过多因素logistic回归方法确定独立危险因素并建立相关模型,并绘制列线图阐明模型。2、分别采用一致性指数（Concordance index,C-index）和校准曲线（Calibration curve）对AVF失功预测模型的区分度（Discrimination）和校准度（Calibration）进行评价。并在一组包含64例AVF的验证集中进行验证,以证实该模型的有效性。研究结果:1、训练集中280例以AVF作为血管通路的维持性血液透析患者（男169例,女111例,平均年龄50.32±12.20岁）,其中57例（20.4%）AVF曾发生失功。验证集中64例患者（男36例,女28例,平均年龄54.81±12.97岁）,其中9例（14.1%）曾发生AVF失功。2、将候选变量进行单因素logistic回归分析,发现年龄（P=0.030）、低血压（P=0.001）、超滤体重比（P=0.007）、总胆固醇（Total cholesterol,TC）（P=0.040）、低密度脂蛋白（Low density lipoprotein,LDL）（P=0.027）5个变量满足纳入要求。3、将上述5个变量通过多因素logistic回归分析,结合赤池信息量准则（Akaike Information Criterion,AIC）,最终纳入4项变量建立模型,分别是:年龄（OR=3.103,95%CI:1.336-7.209）、低血压（OR=4.503,95%CI:1.590-12.751）、超滤体重比（OR=1.335,95%CI:1.079-1.651）、LDL（OR=1.666,95%CI:1.089-2.548）。该预测模型的C-index为0.714（95%CI:0.639-0.789）,提示区分度较好。绘制校准曲线提示模型校准度良好（P=0.941）。在验证集中表现出类似区分度,其中C-index为0.747（95%CI:0.581-0.914）,校准曲线示校准度良好（P=0.274）。结论:本研究提出了一种结合临床危险因素的风险预测模型,利用该模型可以较为方便地对AVF失功的风险进行初步预测。以期能早期识别高危患者,早期进行干预。第二部分超声引导下腔内血管成形术治疗自体动静脉内瘘狭窄的预后及影响因素研究目的:为进一步明确超声引导下经皮腔内血管成形术（Percutaneous transluminal angioplasty,PTA）治疗AVF狭窄的有效性。通过随访患者了解PTA术后一期通畅率,并分析影响术后通畅率的相关因素。研究方法:选取2017年11月至2019年01月在上海长征医院肾内科或血液透析中心就诊,经多普勒超声或其他影像学检查诊断AVF狭窄且满足介入手术指征的患者。在彩色多普勒超声引导下行PTA术。术后1天复查狭窄程度、肱动脉血流量、肱动脉阻力指数（Resistance index,RI）,以明确治疗效果。术后进行至少12个月的随访,以了解术后一期通畅率。选取潜在危险因素包括性别、年龄、糖尿病史、透析模式、AVF使用时间、狭窄部位、狭窄程度、狭窄长度、肱动脉RI、肱动脉血流量及实验室检查结果。通过应用Kaplan-Meier生存分析方法对分类变量进行PTA术后一期通畅率的分析,单因素Cox回归对连续变量进行PTA术后一期通畅率的分析,得出可能影响术后通畅率的危险因素。对单因素回归得出的可能危险因素,使用多变量Cox比例风险模型分析与PTA术后AVF通畅率相关的独立危险因素。研究结果:1、58例患者施行彩色多普勒超声引导下PTA治疗,56例取得成功,成功率96.6%。2、AVF狭窄患者在彩色多普勒超声引导下行PTA治疗后经过至少12个月随访,3月、6月、12月AVF的一期通畅率分别为87.50%,78.57%,60.20%。3、经单因素Kaplan-Meier生存分析,发现在年龄（P=0.046）、狭窄长度（P=0.002）及AVF使用时间（P=0.010）3个因素是影响一期通畅率的可能危险因素。将上述可能危险因素进行多变量Cox比例风险

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结直肠癌肺转移临床、病理特征及治疗方式的分析研究

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作者：周继点中国人民解放军海军军医大学

学位级别：硕士

研究背景及目的:结直肠癌是最常见的消化系统恶性肿瘤,尽管包括术前化疗和全直肠系膜、全结肠系膜切除在内的多模式治疗有效地降低了结直肠癌患者的局部失败率,但它并没有显著提高生存率,因为远处转移的高发生率仍未得到解决。根据相关... 详细信息

研究背景及目的:结直肠癌是最常见的消化系统恶性肿瘤,尽管包括术前化疗和全直肠系膜、全结肠系膜切除在内的多模式治疗有效地降低了结直肠癌患者的局部失败率,但它并没有显著提高生存率,因为远处转移的高发生率仍未得到解决。根据相关研究表明,疾病向远处器官的播散被认为是引起结直肠癌患者死亡的主要原因。肺由于其广泛的微血管网络和良好的微环境,属于典型的转移性播散影响的器官。在发生远处转移的患者中有20%-70%发生肝转移(liver metastasis,LM),10%-20%发生肺转移(pulmonary metastasis,PM),因此大部分研究中心的重点集中在结直肠癌肝转移的研究和治疗上,从而忽视了结直肠癌肺转移的研究和治疗。近年来,高分辨率胸部CT成为患者术前分期和术后随访的必要检查之一,导致CRC-PM的患者逐年增多,从而使人们逐渐重视结直肠癌肺转移的治疗。目前结直肠癌PM的研究集中在传统的临床和病理预后指标,以及寻找创新性的标志物,如结直肠癌肺转移的特异性生物学分子,但是这种对结直肠癌肺转移的分子谱分析尚不完整,目前仅有少数的生物标记被探索。而对于结直肠癌患者的治疗方式更是百花齐放、百家争鸣,尽管目前缺乏高水平的证据,但在医疗条件允许的情况下,结直肠癌肺转移切除术已经成为特定患者公认的治疗方式之一,其与常规化疗相比,可能会延长患者的生存时间。但由于PM切除术会导致相应的并发症,术后恢复时间长、风险高,所以必须仔细挑选合适的患者,以避免在风险大于收益时进行手术,而这种挑选是相当困难的。本研究的目的主要是总结关于结直肠癌肺转移的相关知识,重点关注其临床、病理特征及治疗方式的探究。方法:通过收集2012年1月至2018年12月在海军军医大学第一附属医院治疗的结直肠癌肺转移患者的基本资料,主要包括年龄、性别、BMI、CEA、CA199、原发肿瘤部位、肿瘤距齿线的距离、原发肿瘤的大小、肺转移瘤出现的时间、肺转移瘤的大小、肺转移瘤的分布、原发肿瘤的分化程度、TNM分期、有无高危因素(脉管癌栓、肿瘤出芽、癌结节、神经侵犯)、MMR状态、KRAS基因状态、NRAS基因状态、BRAF基因状态、PIK3CA基因状态、是否存在肺外转移等。采用R 4.0.3分析软件进行数据分析,差异性检验方法为卡方检验或FISHER精确检验。采用COX回归分析进行生存分析,Kaplan-Meier进行生存曲线分析,Logistic回归分析进行多因素分析。本研究主要包括两部分。第一部分主要探究结直肠癌肺转移的临床、病理特征,分析其临床病理资料,对可能影响患者总生存期的相关临床病理因素进行分析,探讨与结直肠癌肺转移预后相关的独立危险因素。第二部分主要探究结直肠癌肺转移治疗方法的差异,分析其肺转移的治疗方式,对可能影响患者治疗方式的临床病理因素进行分析,进一步探究可能影响患者总生存期、无进展生存期的治疗方式,讨论针对不同模式肺转移的相关治疗方式及不同治疗方式的特点。结果:在第一部分中,将患者的临床病理资料均纳入单因素分析中,发现原发肿瘤的部位、CEA、CA199、是否发生肺外转移、PM的时间、PM的大小、PM的分布、T分期、N分期均对预后有明显的差异。将单因素分析中P值小于0.5的因素纳入多因素COX分析,发现原发肿瘤的部位、是否发生肺外转移、PM的时间、PM的分布、脉管内是否有癌栓对患者的预后有显著差异。在第二部分中,将两种不同的治疗方式与临床病理资料进行单因素分析中,发现BMI、CEA、CA199、PM的大小、PM的时间、PM的分布、KRAS基因状态、N分期、是否存在高危因素(肿瘤出芽、神经侵犯、脉管内癌栓)对患者选择不同的治疗方式有影响,将单因素分析中P值小于0.5的因素纳入多因素Logistic回归分析,发现BMI、CA199水平、PM的时间对患者进行治疗方式的选择有影响;将三种局部毁损治疗方式与临床病理资料进行单因素分析,发现原发肿瘤的部位、CA199、是否存在肺外转移、PM的大小、PM的分布与患者选择三种不同毁损治疗的方式相关,将单因素分析中P治疗的方式有影响。继续将345例患者进行PFS多因素分析,发现是否存在肺外转移、PM的分布、KRAS基因状态、MMR状态对患者的PFS有影响。最后根据不同治疗方式进行生存曲线分析,发现不同治疗方式的生存曲线存在差异且有统计学意义。结论:通过回顾性分析收集的病例资料发现原发肿瘤的部位、是否发生肺外转移、PM的时间、PM的分布、脉管内是否有癌栓是结直肠癌PM患者预后的独立危险因素;BMI、CA199水平、PM的时间是患者选择化疗或者局部毁损治疗的独立影响因素;CA199、PM的分布、是否存在肺外转移

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经支气管镜介入治疗肺移植术后中心气道狭窄的临床分析

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作者：丁银锋中国人民解放军海军军医大学

学位级别：硕士

研究目的回顾性分析肺移植术后中心气道狭窄患者的临床资料,分析其临床特征,评价可弯曲支气管镜介导下介入治疗中心气道狭窄的疗效及安全性。研究方法收集上海长海医院呼吸内镜介入诊疗中心2011年1月016年12月期间,因中心气道狭窄而接... 详细信息

研究目的回顾性分析肺移植术后中心气道狭窄患者的临床资料,分析其临床特征,评价可弯曲支气管镜介导下介入治疗中心气道狭窄的疗效及安全性。研究方法收集上海长海医院呼吸内镜介入诊疗中心2011年1月016年12月期间,因中心气道狭窄而接受介入治疗的26例肺移植术后患者临床资料,分析其临床特征。应用可弯曲支气管镜介导下以球囊扩张为基础,单一或联合冷冻、激光、暂时性金属支架置入的方法,治疗中心气道狭窄。观察单次球囊扩张气道成形术和金属支架置入前后气道阻塞症状、气道开通、FEV改善情况,评价即时疗效。观察治疗前后狭窄段内径、气促评分、FEV、6MWD、BODE指数的变化,评价综合疗效。随访术后6月因气道阻塞症状或气道再狭窄的介入干预情况,评价远期疗效。观察并发症情况,评价介入治疗的安全性。统计学方法:计量资料以均数±标准差(?x±s)或中位数(四分位数间距)表示。介入治疗前后的比较,采用配对资料的t检验或Wilcoxon符号秩检验。结果1、一般特征:2011年1月016年12月长海医院呼吸科诊治的肺移植术后中心气道狭窄患者26例,男性16例,女性10例,年龄140岁,平均年龄(47±15)岁。原发性疾病中COPD8例,IPF8例,IPAH5例,骨髓移植术后闭塞性细支气管炎2例,弥漫性支气管扩张1例,肺多发性囊化1例,肺淋巴管平滑肌瘤病1例。双肺移植15例,左肺移植6例,右肺移植5例,吻合口均为端端间断缝合。2、支气管镜下表现:局限吻合口狭窄10例,吻合口至中间段、左主支气管末端狭窄5例,吻合口和叶、段支气管狭窄8例,中间段及远端支气管狭窄3例。在治疗前,镜下表现疤痕组织5例,炎症/肉芽组织14例,缺血/坏死7例;固定性狭窄33-66%有8例,固定性狭窄>66%有18例;无吻合口开裂;未见黏膜坏死19例,黏膜脱落6例,吻合口2cm以内管壁坏死1例。介入治疗后,镜下表现疤痕组织11例,炎症/肉芽组织13例,缺血/坏死2例;固定性狭窄33-66%有17例,固定性狭窄>66%有9例;无吻合口开裂。24例未见黏膜坏死,2例黏膜脱落,无管壁坏死。3、介入治疗方法应用:26例患者均以球囊扩张为基础,采用单一球囊扩张治疗6例(23.1%),联合冷冻或激光治疗20例(76.9%),7例(26.9%)患者因多种介入方法治疗欠佳接受暂时性金属支架置入治疗,在支架留置287天后取出。共进行腔内介入治疗227例次,包括球囊扩张治疗157例次,冷冻治疗34例次,激光治疗22例次,暂时性金属支架置入、取出术各7例次。4、介入治疗的即时疗效:157例次球囊扩张气道成形术,气道疏通、阻塞症状改善有136例次,即时治疗有效率86.6%。7例难治性狭窄给予暂时性金属支架置入,置入后气道管腔保持通畅、气促症状改善,FEV1由置入前(1.20±0.24)L增加至(1.71±0.20)L,平均提高45%,即时治疗有效率100%。5、术后气道直径、气促评分、FEV、6MWD和BODE指数改善情况:介入治疗前后,狭窄段内径由治疗前2.5(1.0)mm增加至7.0(2.0)mm(P治疗前3.0(1.0)降至2.0(1.3)(P治疗前(1.41±0.28)L增加至(1.73±0.30)L(P治疗前(316.50±69.04)m增加至(368.65±57.38)m(P治疗的6例患者,置入前6月内共接受介入手术33例次,取出后6月内接受介入手术10例次,介入干预次数减少23例次。7、球囊扩张术中并发症轻微,62例次胸骨后隐痛、48例次一过性低氧血症、22例次管壁出血均自行缓解或仅简单处理;激光治疗中2例次低氧血症简单处理后恢复;冷冻治疗未见并发症;金属支架置入术未见并发症,留置期间出现3例肉芽增生、1例组织坏死,在清理和支架取出后好转,7例次支架取出术中的出血经局部灌注凝血酶后停止。结论1、经支气管镜球囊扩张气道成形术操作简便、安全,治疗肺移植术后中心气道狭窄即时疗效明确,单一或联合冷冻、激光及支架置入治疗,能显著疏通气道、改善气促症状、增加肺功能、提高运动耐力,部分可获得稳定的远期疗效,对于气道再狭窄的维持治疗大多依然有效。球囊扩张气道成形术应作为肺移植术后中心气道狭窄的起始和基础治疗。2、对球囊扩张治疗欠佳的难治性气道狭

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大核心梗死急性缺血性卒中血管内治疗及低温保护研究

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作者：花伟龙中国人民解放军海军军医大学

学位级别：硕士

第一部分:大核心梗死体积急性缺血性卒中血管内治疗的疗效观察与影响因素研究目的:探讨伴有大核心梗死体积大血管闭塞急性缺血性卒中（acute ischemic stroke with large vessel occlusion,AIS-LVO）患者血管内治疗（Endovascular treat... 详细信息

第一部分:大核心梗死体积急性缺血性卒中血管内治疗的疗效观察与影响因素研究目的:探讨伴有大核心梗死体积大血管闭塞急性缺血性卒中（acute ischemic stroke with large vessel occlusion,AIS-LVO）患者血管内治疗（Endovascular treatment,EVT）的疗效及预后的影响因素。研究方法:连续回顾性纳入2017年2月至2019年6月期间在上海长海医院脑血管病中心接受EVT的伴有大面积核心梗死AIS-LVO患者,比较两组患者术前基线资料及术中、术后情况,分析伴有大面积核心梗死AIS-LVO患者EVT预后的影响因素。预后良好定义为术后90天改良Rankin量表（modified Rankin scale,m RS）评分0-2分。研究结果:共纳入47例核心梗死体积≥70ml的患者和60名Alberta卒中操作早期CT评分（Alberta Stroke Program Early CT Score,ASPECTS）＜6的患者。核心梗死体积≥70ml的患者中,血管成功再通率[改良脑梗死溶栓分级(modified thrombolysis in cerebral infarction,m TICI≥2b级]为93.62%（44/47）,术后90天的预后良好率为27.66%（13/47）。颅内出血（intracranial hemorrhage,ICH）发生率为38.30%（18/47）,其中10.64%（5/47）是症状性颅内出血（Symptomatic intracranial hemorrhage,s ICH）,死亡率为29.78%（14/47）;相比预后不良组患者,预后良好组患者年龄更轻（P=0.007）。ASPECT评分＜6的患者中,EVT后40%（20/60）患者获得了良好的预后,ICH发生率为51.67%（31/60）,其中15.00%（9/60）是症状性颅内出血（Symptomatic intracranial hemorrhage,s ICH）。90天死亡率为20%（12/60）。研究结论:血管内治疗可使部分大面积核心梗死AIS-LVO患者获益。核心梗死体积≥70ml较ASPECTS＜6的患者死亡率高、良好预后低。其中,发病年龄和发生ICH是影响治疗预后的因素。第二部分:基于CTP的核心梗死体积与急性大血管闭塞性缺血性卒中临床预后相关性研究研究目的:分析AIS-LVO行EVT临床预后的影响因素,探讨其与术前核心梗死体积的相关性,为改善患者临床预后提供理论依据。研究方法:连续回顾性纳入上海长海医院2017年6月到2018年12月期间发病6小时内接受EVT的AIS-LVO患者,收集患者的术前基线资料、影像学检查结果、手术经过及术后随访结果,通过单因素及多因素分析梗死体积对手术安全性及长期预后的影响。根据梗死核心体积和患者90天的结局绘制受试者工作特征（receiver operator characteristic,ROC）曲线。研究结果:共有189例患者纳入研究,其中男性110例,女性79例,平均年龄68.76±12.34岁。术前NIHSS评分中位数16（12,22）。发病到血管再通时间的中位数为317（229,387）分钟。血管内治疗术后闭塞血管成功再通率94.71（179/189）;术后90天的良好预后率为43.92%（83/189）;术后s ICH率为5.82%（11/191）。患者年龄（P=0.027）、术前NIHSS评分（P=0.026）、术前核心梗死体积（P=0.001）、术后发生ICH（P=0.013）是患者预后不良的危险因素（P＜0.05）。ROC曲线确定的核心梗死体积截断值为61ml（曲线下面积=0.710）。在核心梗死体积＞61ml的患者中,女性（P=0.038）和较长的从股动脉穿刺到血流再通的时间（P=0.033）与不良预后有关。研究结论:对于发病6小时内的前循环AIS-LVO患者,术前核心梗死体积是影响预后的危险因素。术前核心梗死体积大于61ml的患者临床预后显著较差,且面临更高的SICH风险。第三部分:大核心梗死急性缺血性卒中低温保护的安全性和可行性研究研究目的:探索将血液在体外冷却后回输联合血管内再通治疗伴有大核心梗死体积AIS-LVO患者的安全性和可行性。研究方法:依据入排标准,采用3+3阶梯式设计,前瞻性纳入6-12例在上海长海医院脑血管病中心成功接受血管内治疗（术后m TICI≥2b）的伴有大面积核心梗死的AIS-LVO患者,采用通过低温导管采用体外循环冷却方式将血液在体外冷却后回输的方式进行低温治疗。研究结果:共纳入6例患者,所有患者均完成了预定低温流程。其中男性3例,女性3例,年龄39-75岁,4例患者有房颤病史,入院NHISS 1

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PSAD提升前列腺癌诊断效能及多基因组合预测前列腺癌生化复发的研究

PSAD提升前列腺癌诊断效能及多基因组合预测前列腺癌生化复发的研...

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作者：宋子健中国人民解放军海军军医大学

学位级别：硕士

第一部分:PSAD在中国人群中对于前列腺癌的诊断效能:中国前列腺癌联盟的研究结果目的:探讨前列腺特异性抗原密度(prostate-specific antigen density,PSAD)在我国大样本多中心人群中的诊断效能,并基于多中心数据提出适合中国人群的诊断... 详细信息

第一部分:PSAD在中国人群中对于前列腺癌的诊断效能:中国前列腺癌联盟的研究结果目的:探讨前列腺特异性抗原密度(prostate-specific antigen density,PSAD)在我国大样本多中心人群中的诊断效能,并基于多中心数据提出适合中国人群的诊断参考标准。方法:我们纳入了来自中国18家三甲医院(中国前列腺癌联盟成员单位)的穿刺患者,纳入标准为前列腺特异性抗原(prostate-specific antigen,PSA)水平大于等于4.0 ng ml,或PSA水平小于4.0 ng ml但是直肠指检(digital rectal examination,DRE)有异常发现。所有的患者都接受了经直肠超声(transrectal ultrasound,TRUS)引导下的经直肠或经会阴前列腺穿刺。我们对PSAD的诊断效能进行评估,并关注了在不同的参考值下通过PSAD诊断前列腺癌(prostate cancer,PCa)和高级别前列腺癌(high-grade prostate cancer,HGPCa)(Gleason评分≥7)的敏感度和特异度。结果:本研究共纳入5220名患者,其中2014名患者(38.6%)被诊断为PCa。在PSA水平在4.0到10.0 ng ml之间的患者中,PSAD与PCa和HGPCa在单因素回归分析(odds ratio[OR]=45.15,P中国人群的PSAD最佳参考值,0.10 ng ml对诊断PCa和HGPCa都能获得接近90%的灵敏度。这项研究的结果应在基于人群的前瞻性多中心研究中进行验证。第二部分:基于中国人群测序数据及TCGA数据库筛选前列腺癌生化复发相关基因背景:前列腺癌根治术(radical prostatectomy,RP)后有27%-53%的患者面临生化复发(biochemical recurrence,BCR)。预测生化复发有很重要的临床意义,可以帮助医生及时调整治疗方案,改善病人的治疗效果。生物标记物可作为生物学及病理过程的指示因子,可以在短时间内完成检测。本研究旨在运用生物信息学方法筛选出与BCR相关的基因,有效预测患者术后BCR的可能性,并在后续的研究中进行验证。方法:我们运用Cox回归、Log rank检验、Lasso回归模型对125例中国PCa患者及TCGA数据库中的RNA测序数据进行生物信息学及统计分析。统计学分析采用R软件(R statistical package,version 3.6.0版),所有的分析均为双侧,P值中国PCa患者的RNA测序数据,并通过TCGA数据库下载具有BCR相关有效临床信息的434个患者的RNA测序数据。对这部分测序数据中检测的基因进行差异筛选,共得到257个差异基因,运用Cox单因素回归及Log rank单因素回归分析每个基因,筛选出相关性更好的60个基因。从125例患者的测序数据中提取筛选到的60个基因的表达值,用逐步Cox回归模型进行筛选,得到16个基因。利用Cox多因素回归拟合16个基因并利用其多因素Cox回归分析系数,分别计算125例样本和TCGA中患者出现BCR风险的score值,发现上述16个基因在125例患者和TCGA患者中均能够对BCR风险进行有效区分(p中国PCa患者及TCGA数据库的RNA测序数据,共获得了31个与术后BCR相关的基因,

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慢性肾脏病医疗费用及影响因素研究——以上海市静安区为例

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作者：郝思嘉中国人民解放军海军军医大学

学位级别：硕士

研究背景和目的慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease,CKD)是一种严重威胁人类生命与健康的慢性疾病,其主要特点是患病率高、知晓率低和医疗费用高昂。随着世界人口老龄化程度的不断加深,慢性肾脏病已经成为影响全球人类健康的公共卫生问... 详细信息

研究背景和目的慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease,CKD)是一种严重威胁人类生命与健康的慢性疾病,其主要特点是患病率高、知晓率低和医疗费用高昂。随着世界人口老龄化程度的不断加深,慢性肾脏病已经成为影响全球人类健康的公共卫生问题,严重危害了人类健康,给患者的家庭、政府和社会带来了沉重的疾病经济负担。本研究通过文献调研、收集病案数据、进行统计分析,描述慢性肾脏病患者的人群分布、就诊行为、门诊费用、住院费用的特征,为研究慢性肾脏病的流行病学特征和疾病负担提供参考,并通过分析慢性肾脏病住院费用的影响因素,为针对性降低我国慢性肾脏病患者的住院费用,提高患者的医疗保障水平,完善我国慢性肾脏病的医疗保障政策提出相应的对策和建议。材料与方法数据来源于2015年1月至2020年12月期间上海市静安区社区卫生服务中心、区级医院、市级医院(慢性肾脏病防治三级诊疗体系)病案室信息库登记的所有患者的病历档案资料和门诊、住院费用系统资料,剔除病历资料不全的病例,将合格的病例导入Excel表格中,建立档案资料数据库。运用SPSS 26.0软件对研究对象的基本情况、患病情况和医疗费用进行统计分析,采取统计描述与卡方检验、Mann-Whitney U检验、Kruskal-Waillis H检验、Spearman秩相关分析假设检验方法,并使用多重线性回归分析法对慢性肾脏病住院费用影响因素进行统计分析,研究慢性肾脏病患者的医疗费用构成及其影响因素。P研究结果1、门诊情况2018年至2020年慢性肾脏病患者高危人群共计183203例,男性73900例,女性109303例,三年平均男女性别比为0.68:1,高危人群主要集中在60岁及以上人口,年平均占比约为总人群人口的91.45%,且该年龄段患者的构成比逐年增加;慢性肾脏病门诊患者共计11004例,男性4925例,女性6079例,三年平均男女性别比为0.81:1,患者主要集中在60岁及以上人口,年平均占比约为总人群人口的96.55%;高危人群中慢性肾脏病患病率总体呈下降趋势,下降幅度为9.43%,各年度男性的患病率高于女性,60岁及以上人口患病率最高;终末期肾脏病患者共计311例,男性181例,女性130例,三年平均男女性别比为1.44:1,患者主要集中在60岁及以上人口,年平均占比约为总人群人口的91.32%;终末期肾脏病患病率总体呈上升趋势,上升幅度为40.55%,各年度男性终末期肾脏病患病率高于女性,60岁以下人口中的终末期肾脏病患病率高于60岁及以上人口;2020年较2018年慢性肾脏病Ⅰ-Ⅳ期门诊的人均年度总费用和个人支付费用以及终末期肾脏病门诊人均年度总费用均有所降低,而终末期肾脏病个人支付费用增加15.09%。2、住院情况2015年至2020年慢性肾脏病住院患者共计2374例,男性1195例,女性患者1179例,男性患者人数略高于女性,患者主要集中在60岁及以上人口,年平均占比约为总人群人口的80.21%;大部分患者住院费用的支付方式为城镇职工基本医疗保险,年平均占比为68.24%,全自费患者占比呈上升趋势,年平均占比为17.48%;患者更愿意前往更高级别的医院就诊,选择一级医院就诊的患者占比仅为0.21%;病情危重的患者占比高达66.34%,需要手术治疗的住院患者中病情危重的患者占比为78.11%;平均住院天数为11.83±5.30天,多数患者住院时间在20天以内,平均住院天数呈逐年下降趋势;平均住院费用为13000.54±6536.81元,2015年至2019年人均住院费用整体呈上升趋势;住院费用中诊疗费用、治疗费用和护理费用占比呈上升趋势,护理费用增长速度最快,住院费用中占比最大的是西药费用,其次是化验费用和治疗费用,药费整体呈下降趋势。3、住院费用影响因素分析在单因素分析中,费用支付方式、患者手术情况、疾病危重情况、入院年份、住院天数、治疗费用、诊疗费用、化验费用、检查费用、护理费用、西药费用、中成药费用以及其他非常规费用与住院费用相关;在多因素分析中,疾病危重情况、西药费用、治疗费用、化验费用以及护理费用与住院费用呈正相关,费用支付方式中的全自费方式与住院费用呈负相关。结论与建议1、慢性肾脏病患者和终末期肾脏病患者主要集中在60岁及以上人口,终末期肾脏病患病率呈上升趋势且个人支付费用逐年增长,所以慢性肾脏病的防治工作应着重加强老年患者的管理,并定期开展筛查和诊断工作,对高危人群进行必要的干预措施,避免其发展为终末期肾脏病。2、西药费用是住院费用的重要影响因素,在住院费用中构成比最大,应适当削减西药的使用成本,加大国家对慢性肾脏病中药的研发投入,提倡中西医结合治疗慢性肾脏病。此外,应控制化验费用、治疗费用和护理费用在住院费用中的占比。3、费用支付

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PD-1/L1免疫检查点抑制剂用于EGFR-TKIs耐药后晚期非小细胞肺癌的疗效分析

PD-1/L1免疫检查点抑制剂用于EGFR-TKIs耐药后晚期非小细胞肺癌的...

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作者：韦坤辰中国人民解放军海军军医大学

学位级别：硕士

一、研究背景非小细胞肺癌(Non-small cell lung cancer,NSCLC)约占所有肺癌患者数量的85%,对于晚期转移性非小细胞肺癌患者,NCCN等指南均建议进行EGFR驱动基因检测。表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(epidermal growth factor recepto... 详细信息

一、研究背景非小细胞肺癌(Non-small cell lung cancer,NSCLC)约占所有肺癌患者数量的85%,对于晚期转移性非小细胞肺癌患者,NCCN等指南均建议进行EGFR驱动基因检测。表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(epidermal growth factor receptor inhibitors,EGFR-TKIs)是治疗携带EGFR敏感突变晚期NSCLC患者的一线标准治疗。但无论是一代、二代或者三代EGFR-TKIs治疗后都不可避免地会产生耐药,且耐药机制不尽相同。目前对于EGFR-TKIs耐药后的患者,后续治疗方法有限。免疫检查点抑制剂(immune checkpoints inhibitor,ICIs)通过增强免疫细胞对肿瘤的识别和杀伤,实现免疫系统对肿瘤的杀伤进而清除肿瘤细胞。而其中程序性死亡蛋白1(programmed cell death 1,PD-1)及其配体1(PD-1 ligand,PD-L1)抑制剂在部分晚期EGFR突变阴性的NSCLC患者中取得了良好的疗效性及安全性,但对于EGFR-TKIs耐药后晚期非小细胞肺癌疗效并不明确。二、研究目的(一)明确PD-1/L1抑制剂对于EGFR-TKIs耐药后晚期非小细胞肺癌的疗效与安全性;(二)探究影响EGFR-TKIs耐药患者生存的相关因素;(三)构建PD-1/L1抑制剂用于EGFR-TKIs耐药后的疗效预测模型;三、研究方法本研究为单中心、回顾性分析。通过电子病历系统筛选出上海长征医院2019年1月至2022年1月期间收治的经一线EGFR-TKIs治疗失败后的IV期非小细胞肺癌患者123名。将患者分为ICIs联合含铂双药化疗及抗血管生成药物组(ICIs+BCP组)、ICIs单药治疗组(ICIs组)、含铂双药化疗联合抗血管生成药物组(BCP组)。并记录所有入组患者的性别、年龄、吸烟史、ECOG评分、EGFR突变类型、PD-L1 TPS表达(TPS:肿瘤细胞表面PD-L1表达情况百分比%)、二线治疗前首次血常规指标,且每两个疗程进行一次CT检查,以评估免疫治疗或化疗对治疗的作用。四、结果(一)对所有入组患者进行一般资料的统计,经筛选共123例确诊为晚期NSCLC患者,其中男64例、女59例;(二)ICIs+BCP组、ICIs组、BCP组三组间ORR和DCR差异均无统计学意义。ICIs+BCP组与ICIs单药相比,中位PFS(9.5个月,95%CI:8.10-10.91VS 4.64个月,95%CI:3.92～5.35),OS(16.97个月,95%CI:15.11-18.84 VS 7.9月95%CI:7.33-8.55),差异均具有统计学意义(p治疗、年龄是影响接一线EGFR-TKIs治疗耐药后的NSCLC患者OS的重要预后因素(p治疗的患者,ICIs联合治疗组与ICIs单药治疗组相比OS(38.14个月,95%CI:29.77-46.51 VS 24.34月95%CI:16.29-32.39,p治疗方式;(二)通过Nomogram预测模型可用于EGFR-TKIs耐药患者的生存预测,从而能够更好地进行个体化治疗及预后评估。

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基于临床数据的慢性胰腺炎癌变的危险因素研究及预测模型的构建

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作者：赵博中国人民解放军海军军医大学

学位级别：硕士

目的:慢性胰腺炎目前被认为是导致胰腺癌的高危因素之一,两者在治疗和预后方面存在巨大差异,发生在慢性胰腺炎患者中的胰腺癌通常较为隐匿,且其症状和临床表现与慢性胰腺炎有相类似。目前针对与慢性胰腺炎癌变密切相关的危险因素以及对... 详细信息

目的:慢性胰腺炎目前被认为是导致胰腺癌的高危因素之一,两者在治疗和预后方面存在巨大差异,发生在慢性胰腺炎患者中的胰腺癌通常较为隐匿,且其症状和临床表现与慢性胰腺炎有相类似。目前针对与慢性胰腺炎癌变密切相关的危险因素以及对早期胰腺癌的危险因素研究亦为研究热点和难点,基于以上因素,我们设计了两部分研究内容。方法:第一部分为回顾性队列研究,从2011年6月到2020年11月期间我院收治的超过5831例慢性胰腺炎患者中筛选出在医院复诊次数超过3次、初末次就诊间隔>2年、随访可持续且临床资料完整的慢性胰腺炎患者111例,其中于后期复诊中病理确诊为胰腺癌患者15例,收集患者首次就诊住院资料并通过电话随访和后期就诊情况进一步完善。详细记录入组患者的一般资料、检验及影像学资料并邀请放射科医师标记,依靠多因素logistic回归分析其独立危险因素,建立慢性胰腺炎癌变患者的预测模型并进行内部验证;并基于年均随访次数与生存期绘制KM曲线。第二部分研究为早期胰腺癌的病例对照研究,收集从2015年6月至2020年12月期间通过手术标本病理学诊断明确的0期和IA期胰腺癌患者共13例,非癌组患者23例,收集基线数据及主要临床资料进行对照研究,采用多因素logistic回归分析与早期胰腺癌相关的独立危险因素。结果:第一部分研究经多因素logistic回归分析显示吸烟[17.98(3.51-92.25),P=0.0005]、住院期间血糖水平异常[6.20(1.13-34.03),P=0.0358]、影像学显示主胰管扩张最大内径[8.76(1.10-69.76),P=0.0404],钙化灶数目[0.16(0.05-0.47),P=0.0010]是与慢性胰腺炎癌变密切相关的危险或保护因素,内部验证模型AUC值为0.8993(0.8100-0.9886)。第二部分研究经多因素logistic回归分析显示EUS-FNA/FNB检查发现可疑细胞[36.67(5.30-253.77),P=0.0003]是与早期胰腺癌相关的独立危险因素。是与早期胰腺癌发生相关的危险因素。结论:第一部分研究我们初步发现吸烟史、住院期间血糖水平异常、主胰管扩张是与慢性胰腺炎癌变相关的危险因素,建议在临床工作中对具有危险因素群体给予更多关注。第二部分研究发现EUS-FNA/FNB检查发现可疑细胞是与早期胰腺癌相关的独立危险因素。有望未来对此群体开展更大范围的前瞻性多中心研究进一步证实。

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2型糖尿病患者创面愈合列线图的建立及与葡萄糖目标范围内时间的相关性研究

2型糖尿病患者创面愈合列线图的建立及与葡萄糖目标范围内时间的...

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作者：胡炎森中国人民解放军海军军医大学

学位级别：硕士

研究目的:回顾性分析上海长征医院2型糖尿病合并创面患者的相关临床资料,探讨2型糖尿病慢性难愈性创面的病变特点、相关危险因素并建立模型,同时分析葡萄糖目标范围内时间(time in range,TIR)与2型糖尿病慢性难愈性创面的相关性。旨在... 详细信息

研究目的:回顾性分析上海长征医院2型糖尿病合并创面患者的相关临床资料,探讨2型糖尿病慢性难愈性创面的病变特点、相关危险因素并建立模型,同时分析葡萄糖目标范围内时间(time in range,TIR)与2型糖尿病慢性难愈性创面的相关性。旨在早期发现2型糖尿病慢性难愈性创面发生相关的危险因素,为临床诊治提供新思路,以期促进创面愈合、提高患者生活质量并降低致死致残率。本研究第一部分,通过分析2型糖尿病合并创面患者的相关临床指标,筛选出慢性难愈性创面的危险因素,建立预测2型糖尿病患者出现慢性难愈性创面的列线图。TIR是一种新兴的血糖管理指标,已被证实与多种糖尿病并发症密切相关,本研究第二部分,利用持续血糖监测技术计算TIR,探讨TIR与2型糖尿病慢性难愈性创面的相关性。研究方法:第一部分研究根据纳入和排除标准,选取2010年1月至2022年9月在上海长征医院住院治疗的2型糖尿病合并创面患者。收集所有患者的一般资料:年龄、性别、既往史、个人史、实验室检查指标后,根据是否存在慢性难愈性创面,分为2型糖尿病慢性难愈性创面组和2型糖尿病非慢性难愈性创面组。在全部数据中随机抽取80%作为建模组,剩余20%作为验证组,应用SPSS 26.0软件,采用独立样本t检验、秩和检验或χ2检验进行比较,得到组间存在差异的变量,并通过共线性诊断排除存在共线性的变量;将组间的差异变量纳入多因素Logistic回归分析,筛选出2型糖尿病慢性难愈性创面的独立危险因素;将危险因素引入R语言及R Studio绘制列线图,并使用受试者工作特征曲线和校正曲线评估预测模型的真实有效性。第二部分研究根据纳入和排除标准,选取2019年1月至2022年9月就诊于上海长征医院2型糖尿病合并创面的患者,所有患者均接受了连续3天的动态血糖监测,计算TIR,并收集患者临床资料、实验室检查结果。根据是否存在慢性难愈性创面,分为2型糖尿病慢性难愈性创面组和2型糖尿病非慢性难愈性创面组,使用倾向性评分匹配法(propensity score matching,PSM)对两组患者进行匹配,得到组间协变量均衡的样本,采用Spearman相关性分析和多因素Logistic回归分析TIR与2型糖尿病慢性难愈性创面之间的关系。研究结果:1、第一部分研究共纳入516例患者,本中心2型糖尿病慢性难愈性创面的发病率为24.51%,与国外报道的25%相似。Logistic回归分析显示:糖尿病病程(OR=1.202,P0.75,并通过递归分割分析,依据模型预测个体风险评分,进行了危险分层。2、第二部分研究共纳入261例2型糖尿病合并创面患者,匹配前慢性难愈性创面组77例、非慢性难愈性创面组184例,慢性难愈性创面组年龄较大、病程较长、创面面积较大、血糖平均值、标准差、葡萄糖高于目标范围内时间(time above range,TAR)、日间血糖平均绝对差、糖化血红蛋白(glycosylatedhemoglobin A1c,HbA1c)、纤维蛋白原、中性粒细胞、NLR、踝关节以下创面比例、胰岛素使用史比例、抗血小板药物史比例、合并动脉粥样硬化比例较高,而TIR、白蛋白较低,差异均具有统计学意义(P<0.05)。随着TIR水平的升高,慢性难愈性创面的发病率逐渐下降,Spearman相关性分析发现,TIR水平与慢性难愈性创面发病风险呈负相关(rs=-0.587,P<0.001);在使用多因素Logistic回归校正协变量后,TIR每增加10%,慢性难愈性创面发病风险降低39.3%(OR=0.607,P<0.001)。使用PSM后,共45对匹配成功,两组间不平衡协变量经匹配后达到均衡,Spearman相关性分析发现,TIR水平仍与慢性难愈性创面风险呈负相关(rs=-0.527,P<0.001),在使用多因素Logistic回归校正协变量后,TIR每增加10%,慢性难愈性创面风险降低31.5%(OR=0.685,P<0.001)。2型糖

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雌二醇参与BPPV发生的初步机制研究

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作者：顾欢欢中国人民解放军海军军医大学

学位级别：硕士

第一部分绝经后BPPV女性血清性激素及25(OH)-D3水平变化的研究目的:探索绝经后患良性阵发性位置性眩晕(Benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)女性血清中性激素及25羟基维生素D3(25–hydroxyvitaminD3,25(OH)-D3)水平的改变。方法... 详细信息

第一部分绝经后BPPV女性血清性激素及25(OH)-D3水平变化的研究目的:探索绝经后患良性阵发性位置性眩晕(Benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)女性血清中性激素及25羟基维生素D3(25–hydroxyvitaminD3,25(OH)-D3)水平的改变。方法:收集就诊于我院眩晕诊治中心并满足纳入与排除标准的绝经后女性BPPV患者及对照组研究对象的临床资料(包括年龄、身高、体重、病史、体格检查)和血样本,采用电化学发光方法检测血清中性激素,包括雌二醇(estradiol,E2)、黄体酮(progesterone,P)、黄体生成素(luteinizing hormone,LH)、促卵泡激素(follicle-stimulating hormone,FSH)和25(OH)-D3水平。结果:在2015年9月1日至2017年2月1日期间,共有126人(对照组63人,实验组63人)纳入研究,两组研究对象的年龄、体重指数、高血压、糖尿病等一般情况无明显差异;实验组研究对象血清E2水平为15.67(10.96-22.15)pg/ml,显著低于对照组的31.78(25.60-39.50)pg/ml,Z=-6.768,P值为0.000;实验组研究对象血清中25(OH)-D3的水平亦明显低于对照组,分别为24.24±1.05ng/mL、27.62±0.76ng/mL,t=-2.605,P值为0.010。而血清中P、LH和FSH的水平无明显差异,Z值分别为-0.573、-1.603、-0.642,P值分别为0.566、0.109、0.521。在两组研究对象中,血清E2与25(OH)-D3水平均无相关性;对照组中年龄与血清E2水平存在低度负相关,相关系数r=-0.263,而在实验组中,二者的相关性消失。结论:与绝经后无眩晕女性相比,绝经后BPPV女性血清E2和25(OH)-D3均水平显著降低,在两组研究对象中二者均无相关性,故血清E2和25(OH)-D3水平降低是绝经后女性患BPPV两个独立的危险因素。第二部分雌二醇调控Otoconin90蛋白表达参与BPPV发生的机制研究目的:探讨雌二醇调控Otoconin90(OC90)蛋白表达参与BPPV发生的机制。方法:采用成年雌性大鼠卵巢摘除(ovariectomy,OVX)的方法建立动物模型,在卵巢摘除1月后开始采用颈部皮下注射的方式为大鼠补充相应的溶剂或药物,大鼠共分成五组:SHAM组(即假手术组:只进行手术,不摘除卵巢)、OVX+Veh(双侧卵巢摘除后补充芝麻油组,芝麻油为雌二醇和黄体酮的稀释液)、OVX+P(双侧卵巢摘除术后补黄体酮组)、OVX+E2(双侧卵巢摘除术后补雌二醇组)、OVX+E2+P(双侧卵巢摘除术后同时补雌二醇和黄体酮组),并分别在手术前、开始注射药物前和最后一次注射药物后采用尾静脉采血法收集各组大鼠的血样本,静置、离心后取上清置于-20℃冰箱中保存,采用酶联免疫吸附测定法(Elisa enzyme-linked immunosorbent assay,Elisa)检测各大鼠外周血中雌二醇、黄体酮水平;采用免疫印迹试验(Western blotting,WB)、逆转录聚合酶链反应(Reverse transcription polymerase chain reaction,RT-PCR)方法,比较上述五组大鼠内耳总OC90蛋白及m RNA表达情况,并用扫描电镜方法比较SHAM组、OVX+Veh组、OVX+E2组大鼠椭圆囊囊斑上耳石形态的改变,WB的方法检测上述三组大鼠内耳雌激素受体α、β(estrogen receptorα,ERα;estrogen receptorβ,ERβ)及雌激素相关受体α(estrogen related receptorα,ERRα)的表达情况。结果:与假手术组大鼠相比,卵巢摘除后大鼠内耳OC90蛋白、OC90m RNA及ERRα表达量明显减少,耳石数目减少,排列松散,且上述变化均可被雌二醇替代治疗逆转,而黄体酮替代治疗并无明显变化;SHAM组、OVX+Veh组、OVX+E2三组大鼠ERα、ERβ均有表达,表达量无明显差异。结论:E2可能在转录水平上通过调控OC90蛋白的表达,并可影响耳石的形成和排列,上述作用可能是由ERα、ERβ、ERRα介导,ERRα有望成为预防和治疗BPPV的新靶点。

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