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腹腔镜肝切除术肝实质离断过程中技术要点解析

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中国普通外科杂志 2024年第7期33卷 1029-1034页

作者：尤楠郑璐中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院肝胆外科重庆400037

肝脏外科手术是腹部外科的难点和技术高峰之一,随着微创手术器械、成像设备的发展和手术技术的进步,腹腔镜肝切除进入了快速发展阶段,但仍然难度大、风险高,存在诸多技术要点,其核心环节之一是肝实质离断过程中技术的掌控,主要体现在入... 详细信息

肝脏外科手术是腹部外科的难点和技术高峰之一,随着微创手术器械、成像设备的发展和手术技术的进步,腹腔镜肝切除进入了快速发展阶段,但仍然难度大、风险高,存在诸多技术要点,其核心环节之一是肝实质离断过程中技术的掌控,主要体现在入路的选择、断肝平面的确认与校正、器械选择与使用技巧、出血的控制等方面。规范掌握肝实质离断技术,可提高手术完成度,减少术中并发症发生风险,保障腹腔镜肝切除术的精准实施。目前腹腔镜下实质离断还存在很多技术难点,相信随着经验的积累、器械的革新,肝实质离断技术也一定会蓬勃发展,日趋完善。

关键词：肝切除术腹腔镜止血技术

腹腔镜下中下段胆管癌根治术中联合肝动脉切除重建的疗效与安全性:附3例报告(附视频)

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中国普通外科杂志 2024年第2期33卷 210-218页

作者：杨凤霞贺永刚张英尤楠唐艺宸李靖郑璐黄小兵中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院肝胆外科重庆400037

背景与目的:中下段胆管癌临床上主要以下段胆管癌多见,下段胆管癌一般采用胰十二指肠切除术,中段胆管癌可以采用胰十二指肠切除术或胆管癌根治、胆肠吻合术。中下段胆管癌因胆管紧邻肝动脉和门静脉,因此更容易发生门静脉侵犯,因肝动脉... 详细信息

背景与目的:中下段胆管癌临床上主要以下段胆管癌多见,下段胆管癌一般采用胰十二指肠切除术,中段胆管癌可以采用胰十二指肠切除术或胆管癌根治、胆肠吻合术。中下段胆管癌因胆管紧邻肝动脉和门静脉,因此更容易发生门静脉侵犯,因肝动脉有动脉外鞘,因此肝动脉受侵犯相对较少,但一旦侵犯,因为涉及肝动脉切除吻合重建,具有较高技术难度,常需联合肝动脉切除重建才能实现R0切除。目前肝动脉切除重建在临床逐渐成熟,但腹腔镜下完成肝动脉切除重建经验缺乏,需要进一步积累。因此,本研究对3例完成腹腔镜下联合肝动脉切除重建的胆管癌患者的临床资料进行回顾性分析并评估短期结果,以期为临床实践提供初步经验。方法:回顾性分析2021年11月—2022年11月中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院肝胆外科的3例行联合肝动脉切除重建的中下段胆管癌根治术患者的临床资料。结果:3例患者中女性1例,男性2例,年龄分别为61、65、69岁;病例1为胆管中段癌,因肿瘤侵犯右肝动脉和门静脉,且胆管下端切缘阴性,行联合右肝动脉切除重建、门静脉切除重建、胆管癌切除、胆肠吻合术、肝门部胆管整形术、淋巴结清扫术;病例2为胆管下段癌,因肿瘤侵犯替代右肝动脉和门静脉,行联合替代肝动脉切除重建、门静脉切除重建、腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD);病例3为胆管下段癌,因肿瘤侵犯胃十二指肠动脉和肝动脉分叉处,行腹腔镜下联合肝动脉切除重建、LPD。术后病例2出现B级胰瘘伴腹腔感染,经治疗12 d后好转拔管出院,病例1、病例3均恢复良好,无胰瘘、胆汁漏发生,复查肝动脉血供良好,3例患者均无30 d内非计划再入院。术后随访可见,病例2术后13个月复查肿瘤标志物升高复发,病例1,病例3复查1年均未见肿瘤复发。结论:中下段胆管癌若同时合并门静脉、肝动脉侵犯时,在行门静脉切除重建时,可以同时行肝动脉/替代右肝切除重建,以提高胆管癌切除率,且安全可行和有效。

关键词：胆管肿瘤腹腔镜肝动脉肿瘤浸润

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人体器官捐献中的死亡标准问题

器官移植 2024年第3期15卷 359-366页

作者：杨顺良江哲龙吕立志李羽抒王栋中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院泌尿外科福州350025 中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院OPO 福州350025 中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院肝胆外科福州350025 中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院卫勤部福州350025

死亡后捐献是开展公民逝世后器官捐献工作最重要的伦理原则。新修订的《人体器官捐献和移植条例》未定义死亡,且回避了“是否承认脑死亡”这一关键性问题,器官捐献工作中可能存在一定的法律风险或损害捐献者权益的情况。死亡是人类生命... 详细信息

死亡后捐献是开展公民逝世后器官捐献工作最重要的伦理原则。新修订的《人体器官捐献和移植条例》未定义死亡,且回避了“是否承认脑死亡”这一关键性问题,器官捐献工作中可能存在一定的法律风险或损害捐献者权益的情况。死亡是人类生命过程最终无法避免的事实,任何时代都需要而且只能通过一些具体的标准来判定死亡。死亡标准的建立基础是人们所持有的死亡观,并受到生产力发展水平和其他社会因素制约。中西方死亡判定标准的认定上存在明显差异。为了规范器官捐献和移植工作,推进器官捐献高质量发展,必须坚持动机纯正原则,以知情同意为前提,尊重捐献者及其近亲属的死亡标准自主选择权,严格遵循死亡判定程序和操作规范,确保死亡认定的科学性、准确性和公正性。

关键词：器官捐献死亡标准脑死亡器官捐献心脏死亡器官捐献器官移植伦理知情同意自主选择

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肝门部胆管癌行全胰腺十二指肠联合肝脏切除、异体肝移植术1例报告并文献复习(附视频)

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中国普通外科杂志 2024年第1期33卷 18-26页

作者：郭宇窦剑刘军桂曹经琳刘翔金奎雷磊赵文利段伟宏中国人民解放军火箭军特色医学中心肝胆外科北京100088 河北医科大学第三附属医院肝胆外科河北石家庄050051

背景与目的:肝门部胆管癌是指发生在左右肝管、汇合部以及肝总管上段,起源于胆管上皮细胞的一种恶性肿瘤。由于肝门区结构复杂,肿瘤与门静脉、肝动脉等紧邻,故肝门部胆管癌容易出现血管、神经侵犯以及淋巴结转移;加之位置隐匿,早期缺乏... 详细信息

背景与目的:肝门部胆管癌是指发生在左右肝管、汇合部以及肝总管上段,起源于胆管上皮细胞的一种恶性肿瘤。由于肝门区结构复杂,肿瘤与门静脉、肝动脉等紧邻,故肝门部胆管癌容易出现血管、神经侵犯以及淋巴结转移;加之位置隐匿,早期缺乏特异性症状,患者往往因出现黄疸等晚期症状才会就诊。目前手术切除仍是改善预后的主要有效治疗方式,但对肝胆外科医生而言,肝门部胆管癌的外科治疗仍然是最为困难的挑战之一。笔者报告1例肝门部胆管癌侵犯胃、十二指肠、胰腺的患者施行全胰腺十二指肠联合全肝脏切除、异体肝移植术的治疗经过,以为该病的诊疗提供更多的参考依据。方法:回顾分析中国人民解放军火箭军特色医学中心与河北医科大学第三附属医院共同完成治疗的1例肝门部胆管癌病例的临床资料,并复习相关文献,总结相关的经验教训。结果:患者为51岁男性,有乙型肝炎病史,因腹腔积液就诊。剖腹探查(肿块为涉及肝脏、胰头、肝十二指肠韧带的一个完整无法分离的区域)与PET/CT检查(肝右叶稍低密度伴FDG代谢增高,伴门静脉主干及右支累及可能,未见明显远处转移)均考虑恶性肿瘤,但术前穿刺活检未能诊断。经讨论后对患者实施了全胰腺十二指肠联合肝脏切除与异体肝移植术(术前CT提示门静脉、肝动脉已闭塞或肿瘤侵犯,因此,术中采用肠系膜上静脉与供体门静脉吻合,用脾动脉翻转后与供体的肝固有动脉吻合)。患者术后恢复顺利,术后病理示:肝门部中-高分化胆管癌,侵犯十二指肠及胃组织,侵犯胰腺,多处神经侵犯,未见明确脉管癌栓,切缘未见癌累及。术后8个月因消化道出血、感染死亡。结论:针对肝门部胆管癌的治疗,手术切除仍是其主要治疗方式,对于不能行根治性切除的肝门部胆管癌患者,肝移植是一个可以实现R0切除,提供潜在治愈机会的选择。然而,目前联合全胰腺十二指肠切除的病例报道仍然较少,该病例的分析与总结将有助于今后更多的探索与实践。

关键词： Klatskin肿瘤胰十二指肠切除术肝切除术肝移植

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乳腺癌肝转移外科治疗进展

中国普通外科杂志 2024年第5期33卷 683-696页

作者：江庆良李恒宇中国人民解放军海军军医大学第三附属医院(东方肝胆外科医院)肝胆外科上海200438 中国人民解放军海军军医大学第一附属医院(长海医院)甲乳外科上海200433

乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤,其中肝转移是导致高病死率的主要原因。随着外科技术的进步,特别是腹腔镜手术和微创技术的发展,外科治疗已成为乳腺癌肝转移(BCLM)综合治疗策略中的重要组成部分。但通过对国内外研究成果进行纵向和... 详细信息

乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤,其中肝转移是导致高病死率的主要原因。随着外科技术的进步,特别是腹腔镜手术和微创技术的发展,外科治疗已成为乳腺癌肝转移(BCLM)综合治疗策略中的重要组成部分。但通过对国内外研究成果进行纵向和横向比较分析发现,不同地区在BCLM外科治疗实践中存在差异。国际上的研究多聚焦于技术创新和治疗效果的提升,而国内研究则更侧重于手术方法的优化、新兴治疗技术的探索,以及中西医结合治疗的可能性。这些研究的差异反映了不同地区在医疗资源、技术水平和治疗理念上的多样性。既往BCLM的外科治疗研究主要依赖于回顾性分析,这些研究往往质量参差不齐,加之研究结果间的显著差异,其可信度遭受限制。鉴于此,近年来国际与国内的研究领域已开始积极转向实施前瞻性研究,这一变革象征着BCLM外科治疗研究正朝着更高的质量标准和更广泛的影响力发展。我国在这一领域的研究规模仍显不足,亟需扩大研究范围并与国际研究水平同步,以确保获得更加可靠和具有代表性的研究成果。未来,研究焦点应集中在深入理解BCLM的生物学机制,进一步开展液体活检、分子分型和基因检测等技术的应用,为BCLM患者提供更精准的个性化治疗方案。此外,提高手术精准度和安全性以及通过网络和远程医疗提升手术治疗的可获得性,是未来发展的关键方向。尽管BCLM外科治疗面临诸多挑战,但随着科技进步和多学科合作的深入,外科治疗有望为BCLM患者带来更好的生存率和生活质量。未来研究需要继续探索新的治疗方法,以进一步提高BCLM患者的治疗效果和预后。

关键词：乳腺肿瘤肿瘤转移肝外科手术

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IB期肺腺癌患者辅助治疗方案的筛选

南方医科大学学报 2024年第5期44卷 989-997页

作者：申磊磊陈莹云天洋郭俊唐柳曦张涛梁朝阳刘阳中国人民解放军总医院海南医院胸外科海南三亚572000 中国人民解放军总医院第一医学中心胸外科北京100853

目的探索IB期肺腺癌患者的辅助治疗方案。方法收集2013年1月~2021年12月在我院行手术治疗的IB期肺腺癌患者,根据术后不同辅助治疗模式分为辅助靶向治疗组(EGFR-TKIs)、辅助化疗组(CT)和临床观察组(CO)。对比3组患者的临床资料和随访结果... 详细信息

目的探索IB期肺腺癌患者的辅助治疗方案。方法收集2013年1月~2021年12月在我院行手术治疗的IB期肺腺癌患者,根据术后不同辅助治疗模式分为辅助靶向治疗组(EGFR-TKIs)、辅助化疗组(CT)和临床观察组(CO)。对比3组患者的临床资料和随访结果,无疾病生存期、总生存的分析采用Kaplan-Meier法并行log-rank检验,COX回归分析患者无疾病生存期(DFS)的预测因素。主要研究终点是5年DFS率,次要研究终点为DFS、3年总生存期(OS)以及辅助治疗的安全性。结果共纳入653例术后诊断为IB期肺腺癌患者,其中EGFR-TKIs组111例,CT组108例,CO组434例。中位随访时间43个月,TKIs组、CT组和CO组的5年DFS率分别为92.8%、80.7%及81.7%,TKIs组的5年DFS率显著高于CO组(P0.01)。TKIs组、CT组和CO组的3年OS均无统计学差异。亚组分析显示,T3~4 cmN0M0中TKIs组、CT组和CO组的5年DFS率分别为92.6%、84.0%及81.4%,TKIs组的5年DFS率显著高于CO组(P0.05),3组间的3年OS无统计学差异。而T2ViscPlN0M0中TKIs组、CT组和CO组的5年DFS率分别为95.1%、71.4%及83.5%,组间差异并无统计学意义,3组间的3年OS亦无统计学差异。多因素COX回归分析结果显示,年龄(P0.05;HR 0.631,95%CI 0.401-0.993)、实性结节(P0.01;HR 7.620,95%CI 3.037-19.121)、微乳头/实性成分(P0.05;HR 1.776,95%CI 1.010-3.122)、脉管癌栓(P0.05;HR 2.981,95%CI 1.198-7.419)及辅助治疗(P0.01)是DFS的独立预测因素。安全性方面,皮疹、甲沟炎及腹泻仍然是靶向药物最常见的不良反应。化疗组不良反应主要为血液系统的抑制和胃肠道反应,3级以上不良反应率高于TKIs组(44.4%vs 9.0%)。结论辅助靶向治疗有助于提高T3~4 cmN0M0的IB期肺腺癌患者的DFS,但T2ViscPlN0M0患者并不能从靶向治疗中获益。辅助化疗并不能改善IB期肺腺癌患者的DFS和OS。

关键词： IB期肺腺癌辅助化疗 EGFR突变靶向治疗无疾病生存期

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走向临床的异种器官移植

器官移植 2024年第2期15卷 200-206页

作者：孙圣坤杨树军卫浩杨海宏卢静彭江中国人民解放军总医院第三医学中心泌尿外科北京100000 中国人民解放军总医院第三医学中心卫勤部北京100000 兰州大学第二医院泌尿外科青岛大学附属医院泌尿外科中国人民解放军总医院第四医学中心骨科医学部骨科研究所

器官移植是治疗终末期器官衰竭的最佳方案,但器官短缺是全球性的问题,限制了器官移植的进一步发展。最新的研究表明,基因修饰猪可能很快成为临床器官移植供体的现实替代来源。异种移植可能是解决器官短缺问题的有效途径之一。2021年以来... 详细信息

器官移植是治疗终末期器官衰竭的最佳方案,但器官短缺是全球性的问题,限制了器官移植的进一步发展。最新的研究表明,基因修饰猪可能很快成为临床器官移植供体的现实替代来源。异种移植可能是解决器官短缺问题的有效途径之一。2021年以来,全世界完成了2例活体异种器官移植、6例脑死亡异种器官移植,并启动了异种肾移植的Ⅰ期临床试验,取得了超出预期的结果。因此,本文在回顾、分析近几年活体及脑死亡受者异种移植临床试验结果的基础上,讨论与异种移植临床研究相关的科学、技术和伦理问题,希望为我国异种器官移植临床研究提供借鉴,促进临床异种移植的发展。

关键词：异种移植器官移植基因修饰猪非人灵长类动物免疫抑制生理性匹配跨物种感染伦理

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创伤性胰腺损伤147例临床分析

中国普通外科杂志 2024年第3期33卷 386-392页

作者：拜云虎南博张宁邓世洲王振华陈系羽郑倩雯孙毓泽王亚云杨雁灵中国人民解放军空军军医大学第一附属医院肝胆外科陕西西安710032 中国人民解放军空军军医大学第一附属医院国家实验基础医学教育示范中心陕西西安710032 中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院普通外科河南郑州450000 中国人民解放军联勤保障部队第九六七医院普通外科辽宁大连116000

背景与目的:胰腺创伤是多种因素引起胰腺解剖结构或功能破坏,通常分为闭合性和开放性,但是胰腺创伤并不常见,一旦发生,通常合并多器官的损伤,而且胰腺特殊的解剖位置给诊断和治疗带来难度,所以胰腺创伤的高病死率与诊断和治疗的延误有... 详细信息

背景与目的:胰腺创伤是多种因素引起胰腺解剖结构或功能破坏,通常分为闭合性和开放性,但是胰腺创伤并不常见,一旦发生,通常合并多器官的损伤,而且胰腺特殊的解剖位置给诊断和治疗带来难度,所以胰腺创伤的高病死率与诊断和治疗的延误有关。近年来,随着我国工业化的进步,胰腺创伤的发病有升高的趋势,致伤因素与地域也有关系。因此,本研究总结单中心15年胰腺创伤的致病因素、创伤分级和治疗方式,以期获取经验指导临床实践。方法:回顾性分析2008年1月—2022年12月中国人民解放军空军军医大学第一附属医院收治的147例胰腺创伤患者的临床资料,根据美国创伤外科协会(AAST)标准进行胰腺创伤分级,归纳分析致病原因、创伤分级以及相对应的治疗方式和转归。结果:开放伤15例,闭合伤132例。最多的致病因素为车祸伤65例(44.22%),剩余依次为打架斗殴伤(钝器或锐器)28例(19.05%),高坠伤为18例(12.24%),外伤为10例(6.80%),摔伤、碰撞伤(非车祸伤)8例(5.44%),挤压伤4例(2.72%),炸伤1例(0.68%),不明原因伤13例(8.84%)。根据AAST标准分级,Ⅰ级58例(39.46%),Ⅱ级15例(10.21%),Ⅲ级54例(36.73%),Ⅳ级9例(6.12%),Ⅴ级11例(7.48%)。80例(54.42%)行外科治疗,高级别损伤(Ⅲ~Ⅴ级)的手术率达95.95%,涉及的手术方式有胰体尾切除术44例,胰十二指肠切除术11例,胰肠吻合术5例,胰腺清创、修补、引流术19例,胰头胰管修补术联合胰体尾切除术1例;62例(42.18%)行保守治疗;5例(3.40%)行内镜治疗。62例保守治疗治愈24例(38.71%),好转37例,死亡1例;80例外科干预治疗治愈66例(82.50%),好转9例,恶化3例,死亡2例;5例内镜治疗均好转。结论:胰腺创伤致病因素多见于车祸、打架斗殴、高坠伤等,治疗方式中Ⅰ~Ⅱ级胰腺创伤大部分可行保守治疗,Ⅲ~Ⅴ级主要以外科治疗为主,主要行胰体尾切除或胰十二指肠切除术,对于严重的高级别胰腺创伤急行外科干预是必要选择,即使是低级别创伤也应根据实际选择相对应积极的干预方式。胰腺创伤需要根据致病因素、创伤程度、患者全身情况以及单位医疗水平制定个体化治疗方案。

关键词：胰腺创伤和损伤/病因学创伤和损伤/治疗

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肝门部IgG4相关性硬化性胆管炎1例

中华肝胆外科杂志 2024年第1期30卷 67-68页

作者：欧阳青郑于剑汪邵平张宝王孟超张茜霍枫孙立越陈建雄中国人民解放军南部战区总医院肝胆外科广州510001 广东省第二人民医院肿瘤二科广州510317

患者男性,69岁,因"体检发现胆管扩张1年余,身目黄染1个月"于2023年1月在中国人民解放军南部战区总医院入院治疗。之前在当地医院行增强CT检查提示左侧肝胆管及肝门部胆管周围低密度病灶,伴远端胆管扩张,实验室检查肝功能异常。随后行经... 详细信息

患者男性,69岁,因"体检发现胆管扩张1年余,身目黄染1个月"于2023年1月在中国人民解放军南部战区总医院入院治疗。之前在当地医院行增强CT检查提示左侧肝胆管及肝门部胆管周围低密度病灶,伴远端胆管扩张,实验室检查肝功能异常。随后行经十二指肠镜逆行胰胆管造影联合胆管支架置入术,又行超声引导下经皮肝胆管穿刺引流,术后患者胆红素明显下降。2023年1月患者就诊于中国人民解放军南部战区总医院,检查血清IgG4:3.29 g/L,综合患者的症状、病史、影像学检查结果,不除外IgG4相关性硬化性胆管炎可能。予诊断性激素治疗15 d后,未见皮肤、巩膜黄染,定期复查肝功能未见异常。随后激素治疗减量,复查CT提示肝内低密度病灶范围缩小,远端胆管扩张缓解。

关键词：胆管扩张低密度病灶巩膜黄染性激素治疗肝门部肝胆管定期复查肝功能异常