检索结果-南通市图书馆

作者：李珂中国人民解放军海军军医大学

学位级别：硕士

研究背景心房颤动是临床工作中常见的一种心律失常,具有高致残率、高致死率等特征。随着理论研究和临床经验的不断进展,与抗心律失常药物相比,导管消融治疗房颤显示出诸多优势,在控制症状、改善生活质量和预后等方面效果更佳。目前指南... 详细信息

研究背景心房颤动是临床工作中常见的一种心律失常,具有高致残率、高致死率等特征。随着理论研究和临床经验的不断进展,与抗心律失常药物相比,导管消融治疗房颤显示出诸多优势,在控制症状、改善生活质量和预后等方面效果更佳。目前指南仍建议对于CHA2DS2-VASc评分高（≥2分）的患者继续给予抗凝治疗,以减少栓塞事件的发生率。但是长期服用抗凝药物,有一定出血风险,而且部分患者存在高出血风险甚至抗凝禁忌症,故需要一种抗凝替代方案。左心耳结构复杂、血流缓慢,是房颤时最容易形成血栓的部位,90%以上的非瓣膜性房颤栓子来源于此。可通过结扎、切除或封堵左心耳,可预防血栓形成,减少栓塞事件的发生。导管介入技术进行左心耳封堵术已成为临床上预防卒中事件发生的重要手段,其疗效已被临床研究证实。上述两项治疗手段具有相同的操作途径,在单次手术中同时完成,可同时满足治疗房颤症状和预防血栓栓塞事件的作用。此外,还可减少股静脉和房间隔穿刺次数,减少相应并发症及住院次数,节约费用。因此,导管消融联合左心耳封堵术成为不适宜长期抗凝的高卒中风险、药物难治性症状性房颤患者的选择。研究目的探讨导管消融联合左心耳封堵术的安全性,对房颤消融成功率、心功能和左房重构的影响,并探讨封堵器残余漏的危险因素。研究方法纳入2020年10月～2021年12月就诊于上海长海医院行导管消融联合左心耳封堵术（一站式组）的75名患者作为病例组,并运用倾向性评分匹配的方法按1:1的比例从同时期行单纯消融术的具有高卒中风险的患者（n=240）中筛选与一站式组在临床基线资料上匹配的房颤单纯消融组（n=75）作为对照。收集两组患者的年龄、性别、房颤类型、消融能量、BNP、左心室射血分数、左心房容积、左房前后径、左心耳结构及形态、CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分等一般资料;一站式组患者手术方式为先肺静脉隔离再行左心耳封堵术,消融能量为射频或冷冻,消融术式为以肺静脉隔离为基础加或不加辅助线消融。患者术后于3、6、12个月复查24小时动态心电图、心脏超声、BNP,一站式组患者额外复查左心房CT增强造影。房颤复发的诊断标准为出现持续超过30s以上的房性心律失常如:房速、房扑、房颤。安全性终点为与手术操作及器械相关的栓塞、左房食道瘘、心包积液、颅内及消化道出血。研究结果1.一站式组围手术期与手术操作相关的并发症发生率为1.33%,单纯消融组围手术期与手术操作相关的并发症发生率也为1.33%（P=1.000）。一站式组术后12个月有8例（10.7%）患者口服抗凝药,单纯消融组有28例（37.3%）患者口服抗凝药（P<0.001）。随访期间,一站式组卒中事件发生率为2.67%（2例）,单纯消融组卒中事件发生率为2.67%（2例）(P=1.000)。2.无论房颤类型,一站式手术与单纯消融组房颤消融的成功率差异无统计学意义（持续性房颤:62.5%vs 68.8%,P=0.839;阵发性房颤:73.8%vs 76.2%,P=0.775）。3.与术前相比,一站式组、单纯消融组术后射血分数差异具有统计学意义（一站式组:61.53±6.05%vs 62.95±5.07%,P=0.032;单纯消融组:61.34±4.96%vs63.02±4.76%,P=0.025）。一站组患者术前24例（32%）心衰患者,在术后12个月有14例（18.67%）心衰患者（P=0.049）。单纯消融组患者术前14例（18.7%）心衰患者,术后12个月有4例（5.3%）心衰患者（P=0.024）。4.一站式组术前左心房内径3.96±0.53cm,术后左心房内径为3.90±0.49cm（P=0.243）,单纯消融组术前左心房内径3.97±0.50cm,术后为3.82±0.53cm（P=0.002）。5.多因素分析Logisitc回归显示,左心耳口短径较长（OR=1.196,P=0.049）是左心耳封堵器周围残余漏的危险因素。研究结论1.在手术相关安全方面,一站式手术对比单纯消融手术相似。2.一站式手术减少术后抗凝药物使用率的同时,不增加卒中事件发生率。3.一站式组与单纯消融组在消融成功率方面无区别。4.一站式手术、单纯消融术均可改善患者心功能,显著降低心衰的发生率。5.导管消融术可缓解重构的左心房,但一站式组左心房重构缓解程度不佳。6.左心耳口短径较长是一站式术后左心耳封堵器周围漏的危险因素。

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揿针贴敷肝俞、脾俞穴预防晕动病的前瞻性随机对照研究

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作者：金小鄂中国人民解放军海军军医大学

学位级别：硕士

背景晕动病,是一种人体对旋转、颠簸以及虚拟现实等晕动环境所产生的生理性反应,通常表现为眩晕、恶心、胃肠功能不适和体温调节功能紊乱等症状[1]。约有三分之一[2]的人群对于晕动病具有较高的敏感性。该病影响广泛,不仅可降低出行体... 详细信息

背景晕动病,是一种人体对旋转、颠簸以及虚拟现实等晕动环境所产生的生理性反应,通常表现为眩晕、恶心、胃肠功能不适和体温调节功能紊乱等症状[1]。约有三分之一[2]的人群对于晕动病具有较高的敏感性。该病影响广泛,不仅可降低出行体验、损害人体健康,甚至还可在军事行动中导致非战斗减员[3]。当前,晕动病的发病机理尚未完全明确,导致缺乏针对性的治疗策略。目前的主流治疗方法仍依赖于口服药物,然而,这些药物可能引起嗜睡、注意力和判断力下降等副作用[4],无法满足特殊职业群体如驾驶员和军事人员的特定需求。因此,迫切需要开发新的晕动病预防及治疗策略,尤其是那些能够规避传统抗晕动药物副作用的方法。文献回顾显示,针刺疗法在预防和治疗晕动病方面几乎不产生任何不良反应[5],但传统的针刺治疗属于侵入性操作,且对操作者的技能要求较高,限制了其快速普及的可能。相比之下,揿针疗法作为一种浅刺技术,既继承了传统针刺的疗效,又显著减少了患者的不适感,同时具备操作简便、安全可靠及效果持久等特点,为晕动病的预防和治疗提供了全新的视角。目的本研究旨在评估揿针贴敷肝俞、脾俞穴预防晕动病的有效性。通过随机对照试验设计,本研究使用Coriolis转椅诱发晕动病,比较揿针贴敷肝俞、脾俞穴、抗晕动药物和无干预三种情况下的晕动病预防效果差异。本研究预期提供一种全新的、非药物的晕动病预防策略,为临床实践和后续研究提供依据。方法1.受试对象及伦理学声明本研究获得海军军医大学第一附属医院医学伦理委员会批准（伦理批件号:CHEC2023-206）,从海军军医大学招募45名有晕动病病史的受试者,招募标准包括:年龄18至60岁、两性均可、符合晕动病诊断标准、可接受揿针治疗、无前庭疾病等。每位受试者在加入研究前都已详细了解研究内容,并签署了知情同意书,确保了其参与是基于充分知情和自愿的基础上。此外,研究过程中严格保护受试者的隐私和数据安全。2.试验过程及主要内容在本随机对照研究中,45名符合条件的受试者被随机等分为三组,分别接受揿针干预、茶苯海明干预,以及未接受特殊干预的控制组。研究分为四个主要阶段:首先,基线阶段（10分钟）,采集受试者的初始生理数据,如唾液样本、血糖、血压、体温、心率;其次,干预阶段（30分钟）,根据组别分别进行揿针贴敷肝俞、脾俞穴、服用50mg茶苯海明或不进行任何特殊干预;接着,晕动病诱发阶段（2分钟）,使用Coriolis转椅对所有参与者进行交叉耦合刺激（Cross-CoupledStimulation,CCS）;最后,数据采集阶段（1小时内完成）,在晕动病诱发后立即采集受试者血糖、血压、体温、心率数据,并利用Graybiel晕动症状和体征评分量表、前庭症状指数（Vestibular Symptom Index,VSI）评分量表分别估其晕动症状和前庭症状的严重程度;在晕动病诱发后20分钟收集受试者的唾液样本;在晕动病诱发后1小时,使用困倦程度视觉模拟评分量表（Visual Analogue Scales,VAS）评估受试者的困倦程度。3.统计方法本研究应用配对t检验来评估同一受试者在CCS前后各指标的变化,以及单因素方差分析（ANOVA）来探究各指标的组间的差异。此外,本研究将在必要时采用适当的多重比较校正方法,以控制第一类错误率。结果1.主要疗效指标结果Graybiel晕动症状及体征评分:（1）总分:揿针组显著低于空白对照组（P三组间未见显著性差异（P>0.05）;（6）昏沉欲睡单项评分:揿针组显著低于空白对照组（P<0.05）和口服茶苯海明组（P<0.05）。2.次要疗效指标结果（1）VSI评分:揿针组显著低于空白对照组（P<0.01）。（2）CCS 1h后困倦程度VAS评分:揿针组显著低于口服茶苯海明组（P<0.0001）,空白对照组显著低于口服茶苯海明组（P<0.0001）。（3）应激激素:与基线期相比,CCS后各组受试者唾液中皮质醇水平均显著升高（t=-16.12,P<0.0001）,但揿针组显著低于空白对照组（P<0.0001）、茶苯海明组显著低于空白对照组（P<0.0001）。与基线期相比,CCS后各组受试者唾液中肾上腺素水平均显

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芪梅颗粒从厥阴论治慢性胰腺炎的随机对照研究

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作者：张旭中国人民解放军海军军医大学

学位级别：硕士

背景慢性胰腺炎(Chronic Pancreatitis,CP)是一种消化系统的难治性病症。患者一般以腹部或后背部疼痛不适,胰管结石反复发作为主要症状。随着疾病进展,可能会出现脂肪泻、糖尿病,合并胰腺假性囊肿、营养不良、骨质疏松等并发症。中医药... 详细信息

背景慢性胰腺炎(Chronic Pancreatitis,CP)是一种消化系统的难治性病症。患者一般以腹部或后背部疼痛不适,胰管结石反复发作为主要症状。随着疾病进展,可能会出现脂肪泻、糖尿病,合并胰腺假性囊肿、营养不良、骨质疏松等并发症。中医药在缓解CP患者腹痛、腹泻、乏力等不适症状,改善患者睡眠质量、减轻脂肪泻等方面发挥重要作用。现阶段,中医辨治CP多依据脏腑辨证方法,按急性发作期与恢复期分期分型论治,慢性胰腺炎中西医结合诊疗共识将CP分急性期与恢复期各四个证型。目前对CP中医证型及临床特征的研究还不充分,缺少对CP从六经辨治的研究,中医在慢性胰腺炎的临床诊治中发掘了部分有效方药,多从脏腑辨证进行经典方剂和自拟经验方的研究,但证据级别较高的研究较少。本研究在前期临床观察中发现厥阴病寒热错杂证患者在慢性胰腺炎患者中占有一定比例,在厥阴病主方乌梅丸基础上加减创制而来的芪梅颗粒治疗此类患者疗效满意。本研究对门诊就诊的慢性胰腺炎患者进行调查,分析慢性胰腺炎的临床特征及中医证候特征,观察了芪梅颗粒对慢性胰腺炎寒热错杂证的临床疗效及安全性。目的通过横断面研究,分析CP患者一般情况、临床症状特点、中医证型分布特点,利用中医证候特征,统计分析出厥阴病寒热错杂证在比CP中占情况,提出“从厥阴论治慢性胰腺炎”的理论;通过随机双盲对照研究,观察自拟芪梅颗粒治疗CP寒热错杂证的有效性及安全性,以期为临床从厥阴论治慢性胰腺炎提供数据支持。方法第一部分:选取2023年1月至2023年12月海军军医大学第一附属医院消化科门诊就诊的CP患者作为研究对象,收集患者基线数据及症状信息。对CP患者的各种主症、次症,主症、次症的严重程度,中医各证型的分布及中医证候特点进行统计分析,并对厥阴病寒热错杂证在所有CP患者中的占比进行计算分析。第二部分:以符合厥阴病寒热错杂证诊断标准的慢性胰腺炎患者作为研究对象,经排纳标准筛选后按双盲随机对照方法,将被招募的患者按1:1的比例,随机分入试验组或对照组,采用西医标准化治疗加芪梅颗粒(试验组)或安慰剂(对照组),两组患者均用药6周。用药前详细记录并填写慢性胰腺炎症状分类分级调查表,收集并分析患者腹痛、腹胀、腹泻等主症和次症的缓解程度;检测用药前后血清淀粉酶、脂肪酶、空腹血糖、糖化血红蛋白,分析胰腺功能的改变;监测肝肾功能,记录用药过程中的不良反应,进行药物安全性观察。结果第一部分:1.调查表收集情况:共收到284份调查表,去除重复及无效表单29份,共完成255份表格分析。2.一般情况:此次纳入研究的CP患者,男女比例为183:72,平均年龄在42.727±12.774(岁),35岁之后发病的患者有134例(52.6%),无饮酒史的患者有120例(47.1%),无吸烟史的有121例(47.5%),18例患者确定有家族史(7.1%),188例无家族史(73.7%),不能确定的有49例(19.2%)。3.主要症状:本次纳入统计的CP患者最常见的主症是腹痛(233例,91.4%),疼痛类型依次为隐痛(126例,49.4%)、胀痛(53例,20.8%)、窜痛(26例,10.2%)、刺痛(19例,7.5%)、绞痛(7例,2.7%)、闷痛(2例,0.8%)。疾病首发的临床表现(即首次就诊原因)最多为腹痛(179例,70.2%),其他有体检发现(34例,13.3%)、急性胰腺炎(7例,2.7%)、腹泻(21例,8.2%)、腹痛合并腹泻或脂肪泻(均5例,2.0%)、腹胀(3例,1.2%)、妊娠合并急性胰腺炎(1例,0.4%)。4.主要兼证:CP患者常见的伴随症状及体征有体重下降(201例,78.80%)、失眠多梦(174 例,68.2%)、口干(157 例,61.6%)、肢体困重(156 例,61.2%)、腰膝酸痛(156 例,61.2%)、便秘(132 例,51.8%)、口苦(131 例,51.4%)、多食易饥(129例,50.6%)、食欲减退(89例,34.9%)等。5.中医证型:肝郁气滞证有73例(28.6%),脾胃虚弱证70例(27.5%),阴阳两虚证36例(14.1%),热结里实证最少仅1例(0.4%)。符合寒热错杂证诊断标准的CP患者有134例(52.6%),67例(25.8%)患者诊断条件缺失1-2条,55例(21.6%)不满足厥阴病寒热错杂证诊断标准。第二部分:1.基本情况:研究第二部分共116例受试者完成随机化分组,试验中受试者因不能适应药味、未按规定服药、失访等原因脱落或剔除14例,最终试验组、对照组各完成51例,共计完成102例临床观察。2.基线资料比较:两组患者在人口学(性别、年龄、身高等)及临床资料(合并症、既往史、家族史)等方面差异无统计学意义(

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超声内镜诊断恶性胰腺囊性病变的回顾性分析及预测模型的构建与验证

超声内镜诊断恶性胰腺囊性病变的回顾性分析及预测模型的构建与验...

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作者：许艺凡中国人民解放军海军军医大学

学位级别：硕士

超声内镜（EUS）及超声内镜引导下细针穿刺抽吸术（EUS-FNA）是胰腺囊性病变（PCL）常用的检查方式,尤其针对CT、MR等放射学检查诊断困难的病变,EUS对PCL空间结构、与主胰管（MPD）关系以及MPD扩张情况观察更清晰,EUS-FNA还可通过获取... 详细信息

超声内镜（EUS）及超声内镜引导下细针穿刺抽吸术（EUS-FNA）是胰腺囊性病变（PCL）常用的检查方式,尤其针对CT、MR等放射学检查诊断困难的病变,EUS对PCL空间结构、与主胰管（MPD）关系以及MPD扩张情况观察更清晰,EUS-FNA还可通过获取囊液细胞学或组织学鉴别病变性质,以指导临床诊疗决策的制定。目前国内EUS或EUS-FNA对CT/MR等放射学检查诊断困难的PCL的诊断情况尚缺乏临床研究,本研究拟通过回顾性分析单中心各类型PCL的临床及EUS影像特征,对比EUS-FNA与CT、MR诊断恶性PCL的效能,探索EUS-FNA在诊断PCL上的优势与不足;通过构建并验证基于患者临床特点及EUS影像特征的恶性PCL预测模型,以提高EUS鉴别诊断放射诊断困难的恶性PCL的能力。第一部分超声内镜诊断恶性胰腺囊性病变的回顾性研究【研究目的】了解本研究中心各类型PCL的临床及EUS影像特征,对比EUS-FNA与CT、MR诊断恶性PCL的效能,分析EUS-FNA诊断的影响因素。【研究方法】回顾性分析2006年1月至2023年6月期间海军军医大学第一附属医院病理诊断明确且至少行1次EUS/EUS-FNA的PCL病例,分析不同病理类型PCL的临床及EUS影像特征;在手术确诊病例中,对比计算CT、MR及EUS-FNA诊断恶性PCL的效能,分析探讨EUS-FNA诊断的影响因素。【研究结果】研究共纳入165例,124例由手术确诊,41例由EUS-FNA病理确诊。各类型PCL在临床和EUS影像上具有一定特征性表现。在124例手术确诊病例中,CT、MR、EUS-FNA诊断恶性PCL的整体准确率分别为48.08%、50.59%、58.56%,各检查方式间诊断准确率均无统计学差异。2018年至2023年,CT、MR、EUS-FNA的诊断准确率上升至65.71%、61.54%、76.92%。对手术确诊且行EUS-FNA的病例分析显示,患者性别、年龄、病变部位、病变大小、穿刺针型号及穿刺次数与EUS-FNA诊断准确性均无统计学相关,而PCL良恶性与诊断准确性存在统计学相关。【研究结论】综合患者临床和EUS特征对鉴别不同病理类型PCL具有一定帮助,对放射学检查无法明确性质的PCL,EUS-FNA有助于鉴别其良恶性,但其诊断准确性尚无法满足临床诊疗需求,有待进一步提升。第二部分超声内镜预测恶性胰腺囊性病变模型的构建与验证【研究目的】构建基于临床及EUS影像特征的恶性PCL预测模型,并通过外部数据对模型进行验证和评估。【研究方法】通过对训练集（2006年1月至2021年12月数据）构建预测模型,应用验证集（2022年1月至2023年6月数据）对模型进行验证及评估,采用计算受试者工作特征（ROC）曲线的曲线下面积（AUC）验证模型预测准确性,应用决策曲线分析（DCA）评估模型临床实用性。【研究结论】训练集中良性组78例、恶性组49例,验证集中良性组11例、恶性组27例。通过对训练集进行单因素及Logistic逐步回归分析（向后法）,筛选出最佳预测组合包括年龄[OR:1.039,95%CI:0.984～1.105,p=0.172]、消瘦[OR:13.294,95%CI:0.905～1565.241,p=0.062]、血清CA19-9（>29.28U/m L）[OR:19.232,95%CI:5.714～83.017,p<0.001]、囊壁增厚[OR:4.640,95%CI:1.330～18.925,p=0.016]、实性成分[OR:11.630,95%CI:3.065～63.895,p<0.001]和胰周组织浸润[OR:5.340,95%CI:0.733～62.891,p=0.016],绘制模型列线图及交叉校准曲线,模型C指数为0.960,R2为0.793,Brier值为0.062。其中血清CA19-9、囊壁增厚和实性成分为提示恶性PCL的独立危险因素。模型训练集AUC为0.961（95%CI:0.922～1）,验证集AUC为0.943（95%CI:0.861～1）,二者无统计学差异（p=0.691）。DCA显示在指定阈值概率（0.6）范围内,患者根据预测模型干预的净获益（NB）均明显高于其他干预方式的NB,相较均进行手术干预,预测模型可避免约13%～60%的低恶变风险PCL患者过度手术治疗。【研究结论】本研究基于EUS影像特征构建的恶性PCL预测模型具有较高的准确性和较强的临床实用性,对放射诊断困难PCL的EUS诊断有一定帮助,其稳定性有待进一步验证。

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颈内动脉闭塞腔内重建手术的危险因素研究

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作者：刘鹏中国人民解放军海军军医大学

学位级别：硕士

研究背景:颈内动脉闭塞(Internal Carotid Artery Occlusion,ICAO)是导致缺血性脑卒中的主要病因之一,其发病原因复杂,临床主要表现为脑认知和运动功能障碍,具有较高的致残率和死亡率。目前临床主要选择药物治疗和外科手术治疗,各种治... 详细信息

研究背景:颈内动脉闭塞(Internal Carotid Artery Occlusion,ICAO)是导致缺血性脑卒中的主要病因之一,其发病原因复杂,临床主要表现为脑认知和运动功能障碍,具有较高的致残率和死亡率。目前临床主要选择药物治疗和外科手术治疗,各种治疗方式各有利弊,尚无最佳治疗方式的推荐共识。腔内重建手术凭借创伤小和恢复快的优势在临床广泛应用,是否能够显示出比药物治疗更好治疗效果尚待研究。在临床实践中发现,颈内动脉远端管腔塌陷时会高估病变长度,或者导丝无法建立通路导致开通失败或导丝穿出血管引起脑出血等严重不良事件,因此术前准确评估闭塞远端颈内动脉是腔内手术开通的重要前提。目前临床常用的检查方式是依赖于携带对比剂的血液充填显影,易受到灌注压力和侧枝动脉循环的影响,并不能真正反映血管的状态。高分辨率磁共振(High Resolution Magnetic Resonance Imaging,HRMRI)检查能够通过“亮血技术”和“黑血技术”高清显示并区分血管壁和血管腔的结构组成。本研究拟回顾性探究ICAO腔内重建手术的治疗效果以及影响腔内手术开通成功率的危险因素。研究目的:1、回顾性纳入ICAO患者就诊时的临床资料,分析目前临床腔内治疗的选择依据,对比治疗前后的脑功能评分量表变化,探究腔内治疗对脑神经功能的恢复和对生活质量的改善作用。2、回顾性分析接受腔内重建治疗的ICAO患者一般临床资料和HRMRI影像学特点,评价HRMRI检查中ICAO管腔塌陷在预测腔内重建手术成功率的应用价值。研究方法:1、回顾性纳入2021年01月至2023年07月期间在海军军医大学第一附属医院就诊的ICAO患者,根据治疗方式分为腔内手术组和药物治疗组,比较两组在入院时的临床资料、影像学资料,以及治疗前和治疗30天后的脑功能量表评分值。影像学特征由两位血管外科医师进行测量和定义(一位具有5年经验,一位具有13年经验),脑功能评估量表采用改良Rankin量表(m Rs)、美国卫生研究院卒中量表(NIHSS)、Tinetti步态与平衡量表打分评价,由一位神经内科医师(8年经验)和一位血管外科医师(13年经验)分别评分,取平均值作为最终评分结果。对比两组临床特点和治疗前后评分差异,探究腔内治疗选择的依据和腔内治疗与药物治疗的效果对比。2、回顾性纳入2021年01月至2023年07月于海军军医大学第一附属医院行HRMRI检查后行颈内动脉闭塞腔内开通术的患者的临床资料、影像学特征和脑功能评估量表。根据治疗结局分为手术开通成功组和手术开通失败组,手术操作者和使用开通器械一致,如果尝试30分钟后未能通过闭塞段颈内动脉,或术中使用超过300ml造影剂,或观察到导丝明显的穿透血管壁,则视为开通失败终止手术。颈内动脉远端管腔直径≤2mm或双侧颈内动脉直径比值0.05),但腔内手术组中单独右侧颈内动脉闭塞的比例明显更高(P=0.015);腔内手术组治疗前脑功能评分比药物治疗组更重:m Rs评分(4.15±1.07 VS 3.75±1.28,P=0.011),NIHSS评分(17.53±5.46 VS 15.28±6.94,P=0.014),Tinetti评分(9.33±9.40 VS 11.89±8.22,P=0.078);虽然腔内手术和单纯药物治疗30天后脑神经功能均有好转,差异具有统计学意义(P0.05),两组术前脑功能量表评分之间的差异无统计学意义(P>0.05),但手术成功组术后脑功能评分优于手术失败组(P<0.05)。在手术失败组内发现:吸烟

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皮肤癣菌病临床流行病学调查及交叉引物扩增诊断体系的研发

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作者：石媛漾中国人民解放军海军军医大学

学位级别：硕士

研究背景皮肤癣菌病是临床最常见的浅部真菌感染性疾病,全球患病率约为20%～25%。目前,皮肤癣菌主要依赖直接镜检和真菌培养进行鉴定,但直接镜检受主观因素影响较大,而真菌培养耗时长。虽然PCR技术已经相当成熟,但依赖检验科PCR扩增环... 详细信息

研究背景皮肤癣菌病是临床最常见的浅部真菌感染性疾病,全球患病率约为20%～25%。目前,皮肤癣菌主要依赖直接镜检和真菌培养进行鉴定,但直接镜检受主观因素影响较大,而真菌培养耗时长。虽然PCR技术已经相当成熟,但依赖检验科PCR扩增环境及设备。MALDI-TOF MS技术需要基于培养物进行鉴定,且丝状菌数据库仍不完善。皮肤科门诊的皮肤癣菌病患者数量多,快速诊断需求迫切,经典的方法无法快速精确到种的水平,导致大量患者在病原学证据不足的情况下实施经验性治疗。因此,临床急需一种“立等可取”的鉴定方法,恒温扩增技术则是病原体即时检验(Point-Of-Care testing,POCT)的重要实现方式。研究目的本研究基于皮肤癣菌病的流行现状,和目前诊断技术的发展方向,分为两个部分:第一部分旨在了解皮肤癣菌病的临床流行病学情况,第二部分旨在研发交叉引物扩增(Cross Priming Amplification,CPA)诊断体系,以开发一套适用于皮肤科门诊的检测技术体系,从而改变我国真菌病及其他感染性疾病的诊疗路径。研究方法第一部分调查了2021年1月至2023年11月就诊于上海长征医院皮肤科门诊,并确诊为皮肤癣菌病的1084人次,使用SPSS 27.0软件和卡方检验的方法对患者信息进行统计学分析。第二部分结合了“交叉引物扩增技术”和“快速核酸提取技术”。首先,针对高发的皮肤癣菌设计特异性引物,并与已知的物种序列进行比对,确定了实验阳性菌株和阴性菌株。随后,提取出所有实验菌株的核酸,筛选出适合的引物,进行了反应体系的优化,确定了CPA最佳反应体系,之后利用实验菌株的核酸验证了反应体系的特异性和敏感性,同时设置了实时荧光定量PCR(Real-time Quantitative PCR,qPCR)作为平行参照。最后,采集临床甲屑、皮屑样本,利用两种“快速核酸提取技术”(试剂盒法、溶解液法)提取核酸,分别进行CPA和qPCR扩增,检测感染的阴阳性,对比两种分子诊断技术和传统的“金标准”方法的符合程度。结果第一部分的统计数据显示,以“直接镜检+真菌培养”为鉴定的“金标准”,红色毛癣菌(799/1084,73.71%)是本地区皮肤癣菌感染最常见的菌种,其次为须癣毛癣菌(234/1084,21.59%)。在感染类型方面,甲癣(n=459/1084,42.34%)最为常见,其次为足癣(n=196/1084,18.08%)、股癣(n=159/1084,14.67%)和体癣(n=138/1084,12.73%)。同时患有甲癣和足癣的有23例,“两足一手”的患者有3例。对年龄分布进行分析显示,皮肤癣菌病的发病人群集中在21～70岁(n=897/1084,82.75%)。其中,头癣(n=8/14,57.14%)最好发于1～10岁的儿童,甲癣(n=271/459,59.04%)好发于21～40岁的青年人。分析性别与感染的关系显示,发现股癣(男/女=129/30,P<0.01)和甲癣(男/女=267/192,P=0.005)发病以男性为主,而感染犬小孢子菌的女性稍多于男性(男/女=13/26,P<0.001)。第二部分的实验结果表明,CPA体系可覆盖红色毛癣菌、须癣毛癣菌、犬小孢子菌、絮状表皮癣菌、断发毛癣菌、铁锈色小孢子菌这6种皮肤癣菌,其最适温度为63℃,最佳反应为90循环数(1.5h)。用117株菌株验证,发现CPA体系具有100%的特异性,敏感性可达到2.5×10～2copies/u L。在100份临床样本中的应用显示,与“金标准”比较,CPA体系表现出100%的特异度和95%的灵敏度,实验耗时约1.5h～2h。与此同时,作为对照的qPCR技术同样表现出100%的特异性,敏感性能够达到1×10～2copies/u L,在100份临床样本中的应用表现出100%的特异度和灵敏度,实验时间大约1.5h。结论本地区皮肤癣菌感染以红色毛癣菌最常见,其次为须癣毛癣菌,感染类型以甲癣最多,其次为足癣、股癣、体癣,与国内外流行病学规律基本一致。CPA技术相较于qPCR技术更为简便,整个反应过程仅需用一种酶,在中等温度(63℃)下进行,无需进行高温变性步骤,也不依赖大型的实验仪器设备。CPA技术的综合成本只有qPCR的1/6,其所用的扩增酶价格低,在大规模检测时可节约经济成本,更适合用于临床样本的POCT。并且,与传统的直接镜检+真菌培养(通常需要14天)相比,CPA在时间效率方面具有显著的优势,同时在准确性上也能匹敌传统方法。检测结果可及时指导临床治疗用药,提高诊疗效率。综上所述,本课题在开展流行病学调查的基础上,针对常见的皮肤癣菌,成功研发出了一套快速、简便、准确、经济的皮肤癣菌病交叉引物扩增诊断体系,有效地弥补了传统

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吸入性损伤患者外周血免疫细胞组成特征与相互作用的单细胞测序分析研究

吸入性损伤患者外周血免疫细胞组成特征与相互作用的单细胞测序分...

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作者：沈纵中国人民解放军海军军医大学

学位级别：硕士

背景:吸入性损伤是指呼吸过程中因进入气道的热力（高温气体、烟雾、蒸汽）或化学刺激物所造成的呼吸道甚至肺实质损伤,可表现为直接热损伤、化学刺激物吸入造成的组织损伤、吸入毒素引起的全身反应,或这些损伤的叠加。其既可独立出现,... 详细信息

背景:吸入性损伤是指呼吸过程中因进入气道的热力（高温气体、烟雾、蒸汽）或化学刺激物所造成的呼吸道甚至肺实质损伤,可表现为直接热损伤、化学刺激物吸入造成的组织损伤、吸入毒素引起的全身反应,或这些损伤的叠加。其既可独立出现,也可伴随爆炸伤、烧伤等同时发生,中重度吸入性损伤易演变成急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征,目前已成为烧伤三大主要死亡原因之一。国内外对于吸入性损伤的诊断和严重程度的分级缺乏统一的标准,基于支气管镜检查的简明损伤评分本质上是主观的,且吸入性损伤进展迅速,早期影像学表现往往无特殊,容易漏诊失去最佳治疗时机;治疗策略未形成统一的指南,国内仅有2018版专家共识供参考,临床上以对症支持治疗为主,尚无特异有效的治疗方法,且改善疾病预后仍面临着巨大挑战。上述问题源自于吸入性损伤的病理生理机制尚未完全阐明,有研究表明和直接热损伤、气道阻塞以及气道上皮及血管内皮受损后炎性细胞浸润并激活复杂炎症级联反应有关,因此,理解免疫细胞的不同亚群状态变化和各种细胞之间相互作用,对于探索吸入性损伤发展阶段是有所助益的,而新兴的单细胞测序技术能够在单个细胞分辨率水平对免疫细胞不同亚群进行识别和表征,揭示其在不同病程阶段组成特征,准确定位细胞功能,解析细胞间相互作用,以其独特优势越来越多地应用于肺部疾病相关免疫研究。目的:利用单细胞转录组测序技术,描绘吸入性损伤患者不同病程阶段外周血免疫细胞图谱,并挖掘关键表达基因,通过多维生物信息学角度分析,探究吸入性损伤急性期、进展期和康复期外周血免疫细胞种类及其丰度和功能的动态变化,阐明免疫细胞亚群组成特征,进一步探索特定免疫细胞亚群间相互作用,结合临床资料,以期为揭示发病机制、动态监测病程发展以及免疫治疗提供理论依据和思路。方法:根据研究纳入排除标准,以2021年3月至2021年12月期间在海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）烧创伤中心收治的3名成年吸入性损伤患者和招募的3例健康对照者作为受试研究对象,伤后24小时内入院时、住院第3日及出院前1日（对应吸入性损伤急性期、进展期和康复期）采集患者新鲜外周血,使用Ficoll密度梯度离心法分离得单个核细胞和中性粒细胞悬液,随后根据BD Rhapsody标准流程,提取单细胞并进行单细胞转录组测序,经过数据质控,最后通过单细胞降维和聚类分析、细胞类型注释和细胞亚群标志基因鉴定、生物学功能富集分析、信号通路富集分析、拟时序分析和细胞通讯分析等方法,对数据进行生物信息学分析。结果:1、本研究对吸入性损伤患者不同病程阶段和健康对照组外周血单个核细胞和中性粒细胞进行单细胞转录组测序,共获得77101个高质量免疫细胞,共鉴定出5种主要的免疫细胞群,聚类分析出18个免疫细胞亚群。2、依据病程发展的不同阶段,样本中不同类型细胞分布和占比呈现出异质性,T细胞、NK细胞和B细胞占比减少,髓系细胞占比增加。烧伤合并吸入性损伤患者相较于单纯性吸入性损伤患者外周血免疫细胞构成出现更明显改变,与康复期和健康对照相比,非经典单核细胞数量和占比在吸入性损伤急性期与进展期显著下降。3、非经典单核细胞与FCGR3A+-NK细胞具有正相关性,相关系数为0.56;表达趋化作用的FCGR3A和CX3CR1基因表达显著上调,进一步对差异基因功能富集分析,提示非经典单核细胞作为循环系统中的巡逻细胞,在免疫系统中行使监督的功能。4、通过细胞通讯分析,共识别出9条具有生物学意义的配体-受体对,涉及36条信号通路。经典单核细胞和非经典单核细胞是输出信号模式的主导细胞。非经典单核细胞亚群显著通过GALECTIN、PECAM-1、SELPLG、TNF、CD86协调向外发送信号。结论:1、本研究基于单细胞转录组测序技术,初步构建了吸入性损伤不同病程阶段外周血免疫细胞图谱,对细胞丰度和功能进行了表征,发现髓系细胞分布和数量发生改变,揭示先天性免疫在吸入性损伤病程进展中发挥重要作用。2、在吸入性损伤急性期和进展期,外周血非经典单核细胞占比显著下降,且趋化因子FCGR3A和CX3CR1基因高度表达,提示在吸入性损伤发生发展时非经典单核细胞可能在趋化因子趋化作用下迁移至炎症组织,可以进一步从非经典单核细胞迁移角度探寻吸入性损伤发病机制。3、通过细胞通讯模式分析,发现非经典单核细胞是输出信号模式的主导细胞,其对整个细胞通讯环境调控较特殊,可以通过多种配体-受体对介导信号通路参与吸入性损伤疾病进展。

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可解释机器学习研究及其在临床预后预测中的应用

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作者：罗枭中国人民解放军海军军医大学

学位级别：硕士

研究背景:近年来,随着人工智能(Artificial Intelligence,AI)和电子健康档案(Electronic Health Records,EHR)信息系统的快速发展,机器学习(Machine learning,ML)在临床疾病预后预测中的应用日益广泛。然而,随着模型准确性的提升,其复... 详细信息

研究背景:近年来,随着人工智能(Artificial Intelligence,AI)和电子健康档案(Electronic Health Records,EHR)信息系统的快速发展,机器学习(Machine learning,ML)在临床疾病预后预测中的应用日益广泛。然而,随着模型准确性的提升,其复杂性也相应增加,导致了所谓的“黑箱”问题,即模型的输出对于使用者而言缺乏透明度和可解释性。这一问题不仅限制了模型的应用,也增加了在实际场景中的不确定性和风险。为应对这一挑战,可解释机器学习(Interpretable Machine Learning,IML)备受关注。关于IML的研究工作大致可分为两个方向,一是内在可解释机器学习模型,即模型本身具有较高的可解释性;二是事后解释方法,即此类方法不依赖于特定的机器学习算法,使用灵活。通常情况下,内在可解释模型具有较高的可解释性,但预测准确性较低;而基于黑箱模型的事后解释方法只是对模型决策过程的近似,可能得到错误的解释。此外,目前仍缺乏统一的可解释性评价标准,如何有效整合和选择这些方法以进行高效的医疗数据分析仍是一个待解决的问题。研究目的:围绕复杂机器学习模型缺乏可解释性的问题,将黑箱模型与两种常用事后解释方法相结合,通过模拟研究评价不同结合方法与内在可解释模型对结果的解释效果,并进行实例应用,以期为临床预后预测模型的构建提供方法学参考,也可为可解释机器学习算法的相关研究提供借鉴。研究方法:围绕研究目的,从模拟研究、实例应用两方面展开研究。在内在可解释机器学习部分,本研究将对改进的内在可解释模型可解释提升机(Explainable Boosting Machine,EBM)和基于结构化交互的广义加性模型的可解释神经网络(Explainable Neural Network based on Generalized Additive Models with Structured Interactions,GAMINet)进行模拟研究,比较模型预测性能与可解释性。在事后解释方法部分,本研究重点对与模型无关的局部解释(Local Interpretable Model-Agnostic Explanations,LIME)和Shapley加性解释(Shapley Additive Explanations,SHAP)两种事后解释方法开展模拟研究,评价其与黑箱模型的联合应用表现。主要包括:1.模拟研究采用基于logit函数的数据模拟方法对二分类结局进行数据模拟。研究共设置了4种不同的样本量(500、1000、5000、10000)、3种不同的结局发生率(10%、25%、50%)以及是否含有交互项等特征,共模拟24种数据情景。在每种情景下构建6种内在可解释模型(logistic回归、K近邻、朴素贝叶斯、决策树、EBM、GAMINet)和5种黑箱模型(支持向量机、随机森林、极端梯度上升、轻度提升机、人工神经网络)。通过受试者工作特征(Receiver Operating Characteristic,ROC)曲线下面积(Area Under Curve,AUC)、准确率(Accuracy)、灵敏度(Sensitivity)、特异度(Specificity)和F1值(F1 Score)评价11种模型在不同情景下的预测性能。基于模拟研究的金标准,构建变量一致性(Feature Agreement)、排序一致性(Rank Agreement)、符号一致性(Sign Agreement)等指标对两种基于最优黑箱模型的事后解释方法(LIME和SHAP)和两种改进的内在可解释模型(EBM和GAMINet)得到的预测变量可解释性进行评价。2.实例应用基于模拟研究结果对可解释机器学习方法进行实例应用。在重症监护病房(Intensive Care Unit,ICU)中,对缺血性脑卒中患者的死亡风险进行及时准确的预测至关重要。然而,现有研究大多聚焦于模型准确性而忽视模型的解释和转化。本研究利用MIMIC-Ⅳ数据库及上海某三甲医院ICU缺血性脑卒中患者数据,构建了一个可解释机器学习模型预测患者的院内死亡风险,并在外部验证集中对模型的预测效果进行评估。基于最优模型,开发了相关的网页计算器,可以便捷地实现模型应用,以促进其推广。结果:1.模拟研究结果黑箱模型在大部分数据情景中预测性能优于内在可解释模型。随着样本量的增加,模型表现趋于稳定,但在现有模拟情景下模型性能并未随着样本量增加而显著提升。例如在结局阳性率为50%且无交互项的情景下,当样本量分别为1000、5000、10000时,随机森林的AUC值分别为0.840、0.842、0.849。其次,不同结局阳性率对模型性能也

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基于和谐护理理论的晚期癌症患者居家安宁疗护照护方案构建

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作者：刘丹中国人民解放军海军军医大学

学位级别：硕士

研究目的:调查晚期癌症患者居家安宁疗护的需求,构建一套以需求为导向的本土化晚期癌症患者居家安宁疗护照护方案,为下一步支持家庭照护者“赋能”,提高居家临终患者生存质量提供指导与保障。研究方法:本研究分为三部分:1、晚期癌症患... 详细信息

研究目的:调查晚期癌症患者居家安宁疗护的需求,构建一套以需求为导向的本土化晚期癌症患者居家安宁疗护照护方案,为下一步支持家庭照护者“赋能”,提高居家临终患者生存质量提供指导与保障。研究方法:本研究分为三部分:1、晚期癌症患者居家安宁疗护问题与需求的量性研究采用横断面调查方法,选取2022年11月至2023年4月在上海市某三甲肿瘤专科医院出院的居家晚期癌症患者,用一般资料调查表和修订后的中文版安宁疗护问题与需求问卷进行问卷调查,了解晚期癌症患者在居家安宁疗护照护中存在的问题与需求,并分析其影响因素,为构建居家安宁疗护照护方案提供科学依据。2、晚期癌症患者居家安宁疗护服务需求的质性研究采用目的抽样方法,通过面对面半结构访谈,选取2023年4月至2023年7月上海市某三甲肿瘤专科医院新入院的晚期癌症患者和照顾者为研究对象,访谈晚期癌症患者和家庭照顾者的居家照护的经历和体验,进一步挖掘晚期癌症患者居家安宁疗护照护的需求,为构建居家安宁疗护照护方案提供依据。3、晚期癌症患者居家安宁疗护照护方案构建对量性研究和质性研究的结果进行整合,归纳总结晚期癌症患者居家安宁疗护照护需求内容;分析国内外晚期癌症患者居家安宁疗护照护方案相关文献,提取照护内容、照护方式及照护关键要素。结合晚期癌症患者居家安宁疗护照护需求和国内外居家安宁疗护照护方案,构建一套以需求为导向的晚期癌症患者居家安宁疗护照护初步方案,通过两轮德尔菲专家咨询法对方案必要性和科学性进行论证,形成最终版晚期癌症患者居家安宁疗护照护方案。研究结果:1.本研究共调查了424名晚期癌症患者,调查对象的居家安宁疗护问题总分为8.00(4.00,14.00)分,居家安宁疗护需求总分为8.00(4.00,13.75)分。居家安宁疗护问题与需求得分较高的两个维度分别为身体症状和居家自我照护。将患者居家安宁疗护的问题得分和需求得分进行单因素分析,结果显示晚期癌症患者居家安宁疗护问题与需求的影响因素结果基本一致,均受癌症类型、居住地、医疗付费方式、患病时长、自评健康状况、经济来源、主要照顾者和照顾方式的影响(P三级指标。通过2轮德尔菲专家咨询,对照护方案初稿进行修订。第一轮发放专家咨询问卷15份,有效回收13份,有效回收率为86.67%,第二轮发放专家咨询问卷13份,有效回收13份,有效回收率为100%。两轮德尔菲专家咨询的专家权威程度系数均为0.92,两轮的Kendall's W系数均有统计学差异(P三级指标的晚期癌症患者居家安宁疗护照护方案。研究结论:1.晚期癌症患者居家安宁疗护照护需求水平较高,患者的症状控制、居家照护管理、社会经济负担、参与决策等多方面需求未得到满足,需要安宁疗护专业人员重点关注,尤其是症状复杂、经济负担较重、照护者能力不足、社会支持较差的患者。建议医护人员在下一步居家安宁疗护服务中,以患者为中心,注重患者症状控制、加强社会支持、提高照顾者照顾能力,提供系统化、个性化的支持性照护,提高患者生存质量,实现临终患者居家“善终”。2.晚期癌症患者居家安宁疗护照护需求的满足需要家庭、机构、社会、政府等多方面共同推进,照护内容主要是满足患者身体、心理、社会、精神四方面需求。晚期癌症患者居家安宁疗护照护方案专家权威性高、积极性高,各级指标均重要,专家意见趋于一致,具有一定的科学性。下一步将该照护方案在临床中进行验证,根据患者的需求,通过健康教育、远程指导、上门服务、协助转介等多种形式为居家安宁疗护的晚期癌症患者提供服务,以确定照护方案的可行性和有效性。

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颈动脉体瘤术中颈内动脉损伤影响因素分析及术前CTA预测价值研究

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作者：王超臣中国人民解放军海军军医大学

学位级别：硕士

研究目的通过研究颈动脉体瘤(carotid body tumor,CBT)患者的一般情况、手术过程和计算机断层扫描血管成像(Computed Tomography Angiography,CTA)影像学特征,以探索CBT切除术中颈内动脉损伤的危险因素。研究方法本研究为单中心、回顾... 详细信息

研究目的通过研究颈动脉体瘤(carotid body tumor,CBT)患者的一般情况、手术过程和计算机断层扫描血管成像(Computed Tomography Angiography,CTA)影像学特征,以探索CBT切除术中颈内动脉损伤的危险因素。研究方法本研究为单中心、回顾性临床研究。根据纳入标准和排除标准,收集2015年6月至2023年6月,在海军军医大学第一附属医院血管外科就诊的CBT患者临床资料,所有患者均在本中心行颈动脉CTA检查并行CBT手术切除。本研究共统计134名CBT患者,单侧CBT患者124名,双侧CBT患者10名,平均年龄(43.62±11.78)岁,累计成功切除CBT 144例。随后,我们对患者的一般临床特征(性别、身高、体重、年龄等)、既往史(高血压、脑梗死、糖尿病等)及CT影像资料(CBT远端颈内动脉直径、颈总动脉直径、CBT最大直径、CBT与血管界限、CT值等)收集并整理,对影响因素进行单因素和多因素分析,以探索CBT切除术中颈内动脉损伤的相关危险因素。研究结果144例CBTs均完整切除,32例(22.22%)CBT在手术切除中出现颈内动脉损伤,其中ShamlinⅡ型CBT 5例,ShamlinⅢ型CBT 27例。年龄、CBT最大直径、净增CT值和CBT与颈内动脉的界限为CBT切除术中颈内动脉损伤的危险因素。32例行颈内动脉损伤的病例中,21例没有界限(65.6%)。通过多因素分析,对CBT是否与颈内动脉有界限进行分类,与颈内动脉无界限的CBT比有界限CBT术中颈内动脉损伤概率高86%(P<0.05)。通过阈值效应分析,本研究发现,当净增CT值小于139.85HU时,CT值越大,术中颈内动脉损伤概率越小。当净增CT值大于139.85HU时,CT值的增加与颈动脉损伤之间无显著相关性。研究结论CBT切除术中,颈内动脉损伤为CBT切除术中相对发生频率较高的手术不良事件。净增CT值是一项可以量化评估CBT硬度和血供的指标,其获取方法在临床上统一、准确、简洁。通过术前颈动脉CTA,可判定CBT与颈内动脉间是否存在界限。研究发现:***和颈内动脉没有界限时,术中颈内动脉损伤概率显著提高;2.净增CT值与颈动脉损伤呈负相关,提示血供丰富、质地较软的CBT,术中颈内动脉损伤概率较低。因此,通过术前CTA评估CBT和颈内动脉之间是否存在界限联合CBT净增CT值,可以有效预测CBT切除术中颈内动脉损伤事件发生风险,协助临床医生做好必要的术前的准备,制定完善的手术方案,减少因颈动脉损伤导致术中大量出血或术后卒中等不良事件发生。

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