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真实世界中经皮冠状动脉介入治疗慢性完全闭塞病变冠心病患者的前瞻性观察性研究及动脉粥样硬化危险因素的探索

真实世界中经皮冠状动脉介入治疗慢性完全闭塞病变冠心病患者的前...

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作者：赵帅中国人民解放军空军军医大学

学位级别：硕士

背景成功经皮冠状动脉介入(Percutaneous Coronary Intervention,PCI)可以显著改善慢性完全闭塞病变(Chronic Total Occlusion,CTO)患者的临床预后,但由于其手术难度大,因此成功率并不高。近年来,随着术者经验的积累、器材设备的进展和... 详细信息

背景成功经皮冠状动脉介入(Percutaneous Coronary Intervention,PCI)可以显著改善慢性完全闭塞病变(Chronic Total Occlusion,CTO)患者的临床预后,但由于其手术难度大,因此成功率并不高。近年来,随着术者经验的积累、器材设备的进展和手术策略的发展,CTO-PCI的成功率显著提高。尤其是通过CTO-PCI Hybrid策略的发展,技术成功率提高更为显著。Hybrid策略提出根据不同的病变解剖学特征,可采用正向导丝技术,逆向导丝技术,正向夹层再进入技术和逆向夹层再进入技术,前两者称为斑块内再通技术而后两者称为内膜下重回真腔技术(Dissection and Re-entry Techniques,DART),在传统的斑块内技术基础下,DART与其互相补充,进一步显著提高了手术成功率。虽然DART显著提高了CTO-PCI的手术成功率,但是其是否增加院内主要不良心脏事件(Major Adverse Cardiac Event,MACE)发生率以及对预后的影响仍不清楚。同时,对特殊CTO患者,如合并糖尿病、低估算的肾小球滤过率(Estimated Glomerular Filtration Rate,e GFR)和老老年患者的预后影响仍不清楚。更重要的是,成功CTO-PCI对此类患者症状(呼吸困难和心绞痛)和生活质量的改善情况仍无报道。支链氨基酸(Branched-chain Amino Acid,BCAA)作为人体必需氨基酸,对人体健康至关重要。BCAA通常被推荐给有消耗性疾病的患者或健身爱好者。最近研究表明,高水平BCAA与代谢综合征呈正相关。然而,BCAA是否影响动脉粥样硬化(Atherosclerosis,AS)的发生和发展仍然未知。目的1、明确斑块内再通技术和DART成功开通CTO病变后的院内及院外短期和长期MACE发生率是否存在显著性差异。2、观察成功CTO-PCI对特殊CTO患者(合并糖尿病、e GFR西京医院心内科行CTO-PCI的患者。收集患者基线数据和院内MACE,术后1月和1年进行随访。主要终点:院内及术后1月和1年的MACE发生率,包括全因死亡,非致死性心梗和临床驱动的再次血运重建。2、前瞻性连续性纳入2018年4月至2021年5月在西京医院心内科行CTO-PCI的患者。收集患者基线数据和院内MACE,术后1月和1年进行随访。主要终点:呼吸困难和心绞痛症状,分别由玫瑰呼吸困难量表(Rose Dyspnea Scale,RDS)和西雅图心绞痛量表(Seattle Angina Questionnaire,SAQ)评估;生活质量,采用SF-12量表(12-items Short Form Health Survey,SF-12)和欧洲5维生活质量量表(European Quality of Life-5 Dimensions,EQ-5D)评估。次要终点:院内及术后1月和1年的MACE发生率,包括全因死亡,非致死性心梗和临床驱动的再次血运重建。3、连续性纳入2018年6月至2020年1月在西京医院心内科住院的男性冠心病患者,同时纳入健康志愿者,检测其血浆BCAA水平。高胆固醇饮食饲养Apo E小鼠诱导其AS形成,外源性给予AS小鼠BT2和BCAA改变小鼠BCAA水平,同时检测小鼠主动脉根部斑块特征(斑块大小及稳定性)来观察BCAA是否影响AS进展。结果1、共成功纳入1076名接受CTO-PCI的患者,1023(95.07%)名患者技术成功,成功采用斑块内技术者914(89.35%)名,成功DART者109(10.65%)名。斑块内组院内MACE发生率(3.94%vs.4.59%;P=0.744)与DART组无显著性差异。斑块内组1月MACE发生率(12.40%vs.11.11%;P=0.700)和1年MACE发生率(17.31%vs.19.59%;P=0.577)与DART组无显著性差异。2、共成功纳入1076名接受CTO-PCI的患者,374(34.76%)名患者合并糖尿病,CTO合并糖尿病患者的手术成功率(91.17%vs.91.44%;P=0.879)和院内MACE发生率(4.13%vs.5.35%;P=0.362)与无糖尿病患者无统计差别。成功CTO-PCI后1月和1年时,CTO合并糖尿病患者的呼吸困难和心绞痛症状,以及生活质量均显著改善(P0.05)。666(61.90%)名患者合并低e GFR(<90 m L/min/1.73 m),CTO

关键词：慢性完全阻塞病变经皮冠状动脉介入内膜下重回真腔技术糖尿病估算的肾小球滤过率老老年症状生活质量支链氨基酸动脉粥样硬化

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糖皮质激素与非生物型人工肝在药物性肝病患者治疗中的疗效观察

糖皮质激素与非生物型人工肝在药物性肝病患者治疗中的疗效观察

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作者：朱绍华中国人民解放军空军军医大学

学位级别：硕士

【背景】药物性肝损伤是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等所造成的肝脏细胞损伤或者肝脏功能的下降,严重的情况下可以发展成急性肝脏功能衰竭甚至死亡。随着医... 详细信息

【背景】药物性肝损伤是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等所造成的肝脏细胞损伤或者肝脏功能的下降,严重的情况下可以发展成急性肝脏功能衰竭甚至死亡。随着医药科技的不断发展以及应用于临床的新药层出不穷,药物性肝损伤作为最常见和严重的药物不良反应之一,其发病率也在逐年升高。肝脏是药物代谢的主要脏器,也是药物损伤的主要靶器官,其损伤机制迄今尚未充分阐明,通常可以概括为药物对肝细胞的直接毒性破坏作用和特异质性的破坏作用。针对各种临床表现和不同发展程度的药物性肝病患者,所采取的治疗方式也不尽相同,治疗效果也因人而异。糖皮质激素和非生物型人工肝治疗作为针对肝脏疾病的特殊治疗方式,通过对大量临床患者的治疗实践中不断摸索,积累了一定的经验。糖皮质激素是由肾上腺皮质中束状带分泌的一类甾体激素,具有调节三大物质的生物合成和代谢的作用,还具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克的作用。其中,中效激素是副作用最少且是唯一可以长期应用的激素,长期使用安全性高,目前已被应用于药物性肝病的临床治疗中。国内已有多项针对糖皮质激素治疗药物性肝病的回顾性研究,显示糖皮质激素对于胆汁淤积型药物性肝病的治疗效果良好。非生物型人工肝是一种通过物理或机械的方法借助化学的方法进行治疗的血液净化技术,通过暂时替代肝脏功能的装置发挥净化内环境的作用,使肝细胞得以恢复再生,缓解病情。非生物型人工肝的治疗模式包括血浆置换(PE)、全血或血浆胆红素、氨及药物灌流/吸附(DHP/PA)、血液灌流(HP)等治疗方式。通过不同治疗模式的组合,非生物型人工肝血液净化治疗能显著改善肝衰竭患者一般状况和肝脏功能,降低死亡率,在我国主要是针对各种原因引起的肝脏功能衰竭、终末期肝病、肝移植术前等待肝源、肝移植术后排异反应及移植肝无功能期、严重胆汁淤积性肝病和高胆红素血症等的治疗。由于导致肝脏损伤的药物种类以及引起肝脏疾病机制的不同,药物性肝病的临床表现也各不相同。按照起病时间、临床特征和疾病程度有急性和慢性之分,其预后发展也不尽相同。可能引起肝脏损伤的药物所覆盖的种类非常广泛,涉及治疗的疾病多样,其所导致肝病的结局受多种因素影响,轻度的仅有身体感觉的不适,重度的可以导致肝脏功能衰竭以及诱发恶性肿瘤。所以针对药物性肝病的治疗并没有固定统一的治疗模式,依据已有的治疗经验探索不同的甚至是个体化的治疗方式对于今日药物性肝病患者的治疗就显得尤为重要。【目的】1.观察在常规药物治疗的基础上加用糖皮质激素或非生物型人工肝单独或二者联合治疗在药物性肝病患者治疗中的效果和安全性。2.探讨影响药物性肝病患者治疗方式选择的决定因素,以便为临床治疗决策提供参考。3.探讨影响药物性肝病患者治疗效果的决定因素,以便为临床医师提供更好的治疗决策,为患者选择更合适的治疗方式提供决策依据。【方法】回顾性收集空军军医大学西京医院消化内科2012年1月至2018年6月期间收治住院的药物性肝病患者的相关信息,收集的患者全部符合纳入标准。按照患者住院期间所使用的治疗方式分为糖皮质激素治疗组、非生物型人工肝治疗组、联合治疗组和常规治疗组。通过比较各组内患者治疗前后各项实验室生化指标和临床症状的变化,观察其治疗的有效率和安全性;通过倾向性评分匹配法(propensity score matching,PSM)进行匹配后,评估非生物型人工肝治疗对药物性肝病患者治疗效果的影响;通过对影响患者治疗方式的决策和治疗效果的相关基线指标进行非条件Logistic回归单因素和多因素分析,筛选出影响患者治疗方式决策和治疗效果的独立影响因素。【结果】1.本研究最终收集住院的药物性肝病患者共172例,其中糖皮质激素治疗组患者23例,非生物型人工肝治疗组患者27例,联合治疗组患者15例,常规治疗组患者107例。其中,糖皮质激素治疗组出院患者有21例治疗有效(21/23,91.3%),非生物型人工肝治疗组出院患者有22例有效(22/27,81.5%),联合治疗组出院患者有13例有效(13/15,86.7%),常规治疗组出院患者全部为有效(107/107,100%)。2.统计各组患者治疗前后的相关实验室检测指标并对比发现,各组患者治疗后的ALT、AST、TBiL、DBi L、TBA水平均有明显下降,与治疗前相比差异具有统计学意义(P0.05)。3.采用倾向性评分匹配的方法匹配使用了非生物型人工肝治疗与未使用该治疗患者组的基线水平,对比匹配后两组患者治疗后相关实验室检测指标发现,与

关键词：激素非生物型人工肝药物性肝病疗效安全性

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PCI术后患者依折麦布联合瑞舒伐他汀的临床疗效观察

PCI术后患者依折麦布联合瑞舒伐他汀的临床疗效观察

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作者：封欣妤中国人民解放军空军军医大学

学位级别：硕士

背景与目的经皮冠状动脉介入治疗(PCI)可以缓解急性冠脉综合征(ACS)患者心绞痛的症状,但患者血脂紊乱等致动脉粥样硬化的因素依然存在,因此,调脂稳斑治疗对于PCI术后的患者有至关重要的作用。胆固醇治疗试验(CTT)荟萃分析表明,低密度脂... 详细信息

背景与目的经皮冠状动脉介入治疗(PCI)可以缓解急性冠脉综合征(ACS)患者心绞痛的症状,但患者血脂紊乱等致动脉粥样硬化的因素依然存在,因此,调脂稳斑治疗对于PCI术后的患者有至关重要的作用。胆固醇治疗试验(CTT)荟萃分析表明,低密度脂蛋白(LDL-C)每降低1mmol/L,主要心血管事件风险降低21%,主要冠脉事件风险降低24%,主要卒中风险降低24%,因此,LDL-C在动脉硬化性心血管疾病(ASCVD)的发病中起着核心作用,指南均推荐将LDL-C作为首要干预靶点。2018年AHA美国胆固醇指南再一次推荐极高危人群使用高强度他汀,PROVE-IT研究表明ACS患者PCI术后高强度他汀早期即显示出心血管事件的获益,但是高强度他汀降脂幅度难以突破6%原则,随之带来不良反应增多,新增糖尿病风险增加。2015年发表的IMPROVE-IT研究显示依折麦布联合中强度他汀能更显著地降低低密度脂蛋白,得到临床获益。由于种族、遗传背景、基因多态性、以及对药物代谢的差异,中国人群血脂基线偏低,他汀敏感性强,中等强度他汀足以达到预期目标值及良好获益,所以中国指南推荐将中等强度他汀作为中国血脂异常人群的常用药物,但是目前仍然存在血脂达标不理想的问题,中国血脂异常调查研究(DYSIS-China)显示极高危人群中只有23.9%的达标率。因此,本研究进一步探讨ACS患者PCI术后如何选择起始降脂方案使血脂迅速、有效、安全达标。方法本研究选择10mg瑞舒伐他汀为中等强度他汀,20mg瑞舒伐他汀为高强度他汀,探讨ACS患者PCI术后快速、有效、安全的血脂达标策略。研究设计为前瞻性、单中心、随机、对照、开放的试验,选择2018年1月-2018年7月,西京医院心内科确诊为急性冠脉综合征并且成功接受PCI治疗,术后靶病变残余狭窄<20%,血流TIMIⅢ级,符合入选标准的患者104例为研究对象,10mg瑞舒伐他汀组35例,20mg瑞舒伐他汀组35例,联合用药组(10mg瑞舒伐他汀+依折麦布)34例。三组均接受指南推荐常规抗凝、抗血小板等基础治疗,随访6个月。患者资料收集包括术前基线资料(年龄、性别、冠心病危险因素、肝肾功、心脏彩超等)、血脂(LDL-C,HDL-C,TC、TG)、内皮微颗粒(EMP)、氧化低密度脂蛋白(Ox-LDL-C)等,术中手术相关资料,术后其它详细用药资料,术后1月、3月、6月分别随访血脂(LDL-C,HDL-C,TC、TG)、肝肾功、药物不良反应事件、心血管不良反应事件,术后6月复查Ox-LDL-C、EMP。主要观察终点:LDL-C达标(达标定义:***-C<70mg/d L(1.8mmol/L);***基线值较高难以降到70mg/d L,至少降低原基础值的50%。***-C基线值在目标值以内,再降低原基础值的30%)。次要观察终点:术后6月MACE事件,包括心梗、卒中、因不稳定心绞痛再次住院、30天后冠脉血运重建、心血管死亡。其它观察指标:1.其它血脂指标:TC、TG、HDL-C、非-HDL-C;***-C的氧化水平Ox-LDL-C及Ox-LDL-C分别与TC、LDL-C、HDL-C的比值;3.内皮损伤指标:内皮微颗粒;4.药物不良反应:肌痛、乏力、肝肾功损害、肌酸肌酶升高。结果1.基线资料分析显示,三组患者人口学资料、基本生命体征、既往病史、辅助检查资料均衡可比,手术资料统计了靶病变数量和位置,以及置入支架数量,三组间无差异,各组随访期间运用药物,差异均无统计学意义。2.治疗前后血脂水平组内比较显示,三组治疗后TC、LDL-C、非HDL-C均较治疗前明显降低(均P<0.05),20mg瑞舒伐他汀组和联合用药组有效升高HDL-C(均P<0.05),但10mg瑞舒伐他汀升高HDL无统计差异(P=0.078)。3.术后1月3月6月瑞舒伐他汀10mg组LDL-C的达标率分别为46%(16/35)、60%(21/35)、60%(21/35),瑞舒伐他汀20mg组LDL-C的达标率分别为54%(19/35)、60%(21/35)、63%(22/35),联合用药组LDL-C的达标率分别为68%(23/34)、79%(27/34)、85%(29/34)。术后1月、3月三组LDL-C达标率统计无差异,术后6月三组达标率有差异,但术后6月瑞舒伐他汀10mg组与20mg组比较,血脂达标率的差异无统计学意义(χ2=0.06,P=0.500);联合用药组血脂达标率显著高于瑞舒伐他汀10mg组和20mg组(分别χ2=5.530,P=0.018;χ2=4.503,P=0.031)。4.术后1月3月6月瑞舒伐他汀10mg组LDL-C的降幅分别为9%、21%、25%,瑞舒伐他汀20mg组LDL-C的降幅分别为11%、23%、27%,联合用药组LDL-

关键词：急性冠脉综合征瑞舒伐他汀依折麦布调脂治疗经皮冠状动脉介入治疗

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基于真实世界的新型多发性骨髓瘤预后分层体系的构建与验证

基于真实世界的新型多发性骨髓瘤预后分层体系的构建与验证

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作者：贾双双中国人民解放军空军军医大学

学位级别：硕士

研究背景:多发性骨髓瘤(Multiple myeloma,MM)是一种生存结局具有高度异质性的恶性血液疾病。如何精准地预测新诊断的多发性骨髓瘤(newly diagnosed multiple myeloma,NDMM)患者的生存结局进而早期识别高危病人仍是目前待解决的重要问... 详细信息

研究背景:多发性骨髓瘤(Multiple myeloma,MM)是一种生存结局具有高度异质性的恶性血液疾病。如何精准地预测新诊断的多发性骨髓瘤(newly diagnosed multiple myeloma,NDMM)患者的生存结局进而早期识别高危病人仍是目前待解决的重要问题。因现有的MM风险分层较少考虑合并症的预后意义,本研究整合肿瘤负荷与合并症相关预后因素(使用初诊时的HCT-CI评估),旨在构建和验证一种新型简单的MM预后分层体系。研究方法:1.回顾性纳入2013年1月至2020年12月在西京医院收治的385例NDMM连续病例。选择2016年1月至2020年12月的队列作为训练队列(N=233),2013年1月至2015年12月的队列作为验证队列(N=152)。收集初诊时的患者特异性和疾病特异性的基线资料以及治疗信息。最后一次随访时间为2021年6月1日。2.在训练队列中,利用基于Cox回归的限制性立方样条检验连续变量与OS之间的非线性关系,若为非线性关系(P65岁的亚组,也适用于HRCA阴性或阳性的亚组。在m SMART 3.0定义的双打击/三打击MM患者中,MM-BHAP风险分层也可将其分为具有不同生存结局的亚组。此外,MM-BHAP风险分层可将ISSⅢ期患者进一步划分成3组预后不同的人群,还可从R-ISSⅡ期患者中识别出一组预后较好的人群。5.相较于MM-BHAP风险分层的Ⅰ期患者,Ⅲ期患者在未来满足移植条件的

关键词：预后模型风险分层 HCT-CI 合并症多发性骨髓瘤

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IGFBP-4降解片段对急性冠脉综合征患者冠状动脉病变及预后评价的作用研究

IGFBP-4降解片段对急性冠脉综合征患者冠状动脉病变及预后评价的...

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作者：代新春中国人民解放军空军军医大学

学位级别：硕士

研究背景及目的急性冠状动脉综合征(ACS)作为心血管疾病的重要临床类型,其病理基础为不稳定斑块破裂继发急性血栓形成,早期识别高危斑块对预防急性冠脉事件尤其是心源性猝死至关重要。研究表明金属蛋白酶妊娠相关蛋白A(PAPP-A)可反映冠... 详细信息

研究背景及目的急性冠状动脉综合征(ACS)作为心血管疾病的重要临床类型,其病理基础为不稳定斑块破裂继发急性血栓形成,早期识别高危斑块对预防急性冠脉事件尤其是心源性猝死至关重要。研究表明金属蛋白酶妊娠相关蛋白A(PAPP-A)可反映冠状动脉粥样硬化斑块的不稳定性,不稳定斑块中,PAPP-A可将胰岛素样生长因子结合蛋白4(IGFBP-4)裂解为两个片段(NT-IGFBP-4和CT-IGFBP-4)。循环中NT-IGFBP-4和CT-IGFBP-4是一种有潜力的新型心脏生物学标志物之一。目前关于IGFBP-4降解片段对ACS患者预后评价的研究甚少,且与冠脉病变严重程度的关系尚不清楚。本研究纳入ACS患者及对照人群,收集血浆样本检测PAPP-A代谢产物NT-IGFBP-4和CT-IGFBP-4表达水平,分析NT-IGFBP-4和CT-IGFBP-4在各组间的含量变化,研究CT-IGFBP-4和NT-IGFBP-4与冠状动脉病变严重程度的关系,并观察其对ACS患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后短期主要不良心血管事件(MACE)的诊断价值。研究方法:1.本研究连续入选西京医院心内科2018年11月至2019年7月住院并接受PCI治疗的ACS患者183例,其中急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)74例,非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)55例,不稳定性心绞痛(UAP)54例;对照组选取同时期住院行冠状动脉造影未见明显异常者24例;2.在造影术前采集纳入人群的外周静脉血,离心后抽取血浆样本,储存在-80℃冰箱;3.所有纳入人群均行冠状动脉造影,详细记录冠状动脉每支血管狭窄的部位与程度,利用Gensini评分方法对冠状动脉病变的严重程度进行定量评分;4.以PCI术为起点,对ACS人群观察随访3月,记录MACE的发生情况;5.通过建立双抗夹心ELISA法检测血浆中IGFBP-4降解片段的表达水平;6.利用统计软件对结果进行分析:比较ACS组与对照组、ACS亚组间IGFBP-4降解片段的表达是否存在差异;以ROC曲线下面积估计IGFBP-4降解片段对ACS患者PCI术后MACE的诊断价值,根据IGFBP-4降解片段最佳截断值分为高IGFBP-4降解片段组和低IGFBP-4降解片段组,用Kaplan-Meier法分析两组MACE发生率的差异;利用秩相关系数r分析IGFBP-4降解片段与Gensini评分以及血浆中心肌肌钙蛋白I(c Tn I)的相关性。研究结果:***组中血浆NT-IGFBP-4与CT-IGFBP-4表达高于对照组,差异具有统计学意义(NT-IGFBP-4,P0.05)。研究结论NT-IGFBP-4和CT-IGFBP-4在ACS患者的血浆中高表达,对ACS患者的预后具有一定的预测价值。

关键词：急性冠脉综合征妊娠相关蛋白A 胰岛素样生长因子结合蛋白4 预后主要不良心血管事件

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心脏术后AKI接受CRRT治疗患者的预后及危险因素临床队列研究

心脏术后AKI接受CRRT治疗患者的预后及危险因素临床队列研究

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作者：李洋平中国人民解放军空军军医大学

学位级别：硕士

背景急性肾损伤(Acute kidney injury,AKI)是心脏术后的严重并发症,大型队列研究表明心脏术后AKI发生率在7%至40%之间,是心脏术后患者死亡的独立危险因素。尽管心脏手术技术和水平得到了较大的提高,但是仍有1%%的患者出现严重AKI并且... 详细信息

背景急性肾损伤(Acute kidney injury,AKI)是心脏术后的严重并发症,大型队列研究表明心脏术后AKI发生率在7%至40%之间,是心脏术后患者死亡的独立危险因素。尽管心脏手术技术和水平得到了较大的提高,但是仍有1%%的患者出现严重AKI并且接受肾脏替代治疗(renal replacement therapy,RRT)。心脏术后需RRT治疗的患者病死率高达40%0%。因此,寻找影响心脏术后AKI接受RRT患者的死亡及肾脏预后的危险因素十分重要。一些研究已对发生AKI或AKI需要RRT治疗的术前危险因素进行了探讨。目前,预测心脏术后是否发生AKI预测模型和需要RRT的预测模型较多;但是对于RRT后肾脏结局如何关注较少。需要更多的数据为临床医生了解心脏术后AKI接受RRT患者的短期预后提供信息、判断心脏术后AKI接受RRT患者短期预后寻找危险因素和建立预测模型、预判心脏术后AKI接受RRT患者长期预后提供证据。目的本文的目的分析心脏术后AKI接受连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)短期预后危险因素,建立预测模型并验证模型有效性,明确心脏术后AKI接受CRRT长期预后危险因素。方法我们研究目标人群为西京医院2010年11月至2015年3月接受心脏手术后出现AKI并接受RRT治疗的成人患者。记录患者术前、术中、术后及RRT相关临床资料,分析患者接受RRT后短期肾脏预后的危险因素。患者出院时存活并肾功能恢复脱离透析2周定义为RRT治疗成功,反之定义为RRT治疗失败。通过Logistic回归分析得出的危险变量纳入计算模型中,建立短期预后预测模型。为了验证模型的有效性,我们进一步纳入西京医院2015年4月至2018年3月接受心脏手术后出现AKI并接受RRT患者,将危险变量代入预测模型方程中得出预测结局,将预测结局和真实结局进行ROC曲线分析得出预测模型效能。为了进一步观察心脏术后AKI接受RRT治疗后长期肾脏结局,我们将2010年11月-2015年3月患者进行随访,观察3个月内是否脱离透析。脱离透析定义为肾功能恢复并连续脱离RRT2周。采用Logistic回归分析寻找未脱离透析的危险因素,单因素Logistic回归分析P<0.05的因素纳入多因素Logistic回归分析得出心脏术后AKI患者接受RRT治疗3个月未脱离透析危险因素。结果第一部分我们纳入190例患者,其中87例RRT成功,103例RRT失败(70例死亡和33例RRT依赖)。多因素Logistic分析提示年龄(HR=1.042,95%CI:1.012-1.074;P=0.011),血尿酸(HR=1.015,95%CI 1.003-1.031;P=0.024),术中红细胞输注量(HR=1.144,95%CI 1.006-1.312;P=0.041),术后低心排综合征(HR=3.107,95%CI 1.179-8.190;P=0.022)和多脏器功能衰竭(HR=5.786,95%CI2.115-15.832;P=0.001)是RRT失败的独立危险因素。在多因素分析基础上,进一步建立了RRT治疗成功与否的预测模型:-4.3+0.002*Pre-UA+0.10*CRBC+0.04*Age+1.12*(LCOS=1)+1.67*(MODS=1)。模型对心脏术后AKI接受RRT治疗的患者,是否能成功脱离RRT有较强的预测效能,ROC曲线下面积为0.786。为了验证上述模型的有效性我们纳入本中心192例心脏术后急性肾损伤患者作为验证队列,将上述危险因素指标纳入模型方程,进行ROC分析,曲线下面积=0.814,95%CI=0.752-0.876,p<0.001。为了观察心脏术后AKI患者接受RRT后影响肾脏长期预后的因素,第二部分我们最终纳入185例患者,平均年龄50.2±13.1岁,男性占67.6%,术前eGFR=78.5(44.7-82.0)ml/min/1.73m。其中,95例患者脱离透析(51.4%)。多因素Logistic回归分析表明术前eGFR(HR=0.52,95%CI 0.46-0.77;P=0.043)、术中输注红细胞的量(HR=1.05,95%CI 1.01-1.26;P=0.046)、血管活性药物(HR=1.26,95%CI1.09-1.56;P=0.037)是发生AKI后3个月无法脱离透析的独立危险因素。结论 1.基于独立危险因素建立的多变量模型是一个简单、准确的预测住院期间CRRT治疗成功与否的新方法;2.术前估算肾小球滤过率越低、术中红细胞输注量越高,RRT时需要使用血管活性药物的患者3个月后仍无法达到肾功能恢复的危险性越大。

关键词：肾脏替代治疗急性肾损伤心脏手术危险因素肾脏恢复

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单中心肾细胞癌患者临床特征、病理特征、手术情况及预后分析

单中心肾细胞癌患者临床特征、病理特征、手术情况及预后分析

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作者：邢自宝中国人民解放军空军军医大学

学位级别：硕士

目的1.回顾性分析单中心肾细胞癌患者临床特征、病理特征、手术情况及十年变化趋势。2.分析影响肾细胞癌患者的预后因素。方法1.通过查阅2008年1月至2017年12月西京医院1498例经手术治疗的肾癌患者电子病历,收集临床数据。通过电话随访... 详细信息

目的1.回顾性分析单中心肾细胞癌患者临床特征、病理特征、手术情况及十年变化趋势。2.分析影响肾细胞癌患者的预后因素。方法1.通过查阅2008年1月至2017年12月西京医院1498例经手术治疗的肾癌患者电子病历,收集临床数据。通过电话随访的方式对患者术后情况进行随访。2.将1498例肾癌患者临床资料信息和预后随访信息录入Excel表,建立西京医院肾癌患者数据库。3.将Excel表数据赋值转换后导入SPSS21.0,对肾癌患者人口学特征、临床病理特征、手术情况及变化趋势进行描述分析,并分析各因素间的关联性或构成比的差异,使用Kaplan-Meier法、COX回归风险比例模型分析患者的生存情况和影响患者预后的因素。结果1.1498例患者中男性1017例,女性481例;平均年龄55.9±11.73岁;城镇患者1013例,农村患者485例;透明细胞癌1278例,乳头状细胞癌84例,少见类型肾癌共计136例;病理检查发现坏死117例,肉瘤样变36例;发生术前转移83例,静脉瘤栓47例;临床分期I期1257例,II期及以上241例;根治性肾切除术962例,肾部分切除术536例。2.全部患者1年、3年、5年、10年生存率分别为97.7%、90.6%、86.0%、83.1%。不同年龄段、临床症状、临床分期、病理类型、手术方式、手术入路、术中出血量患者间的生存率存在差异(P﹤0.05),年龄≤60岁患者5年生存率高于﹥60岁患者,无症状患者5年生存率高于有症状患者,T1期患者5年生存率高于T2期以上患者,临床分期I期、II、III期、IV期患者5年生存率依次降低,肾部分切除术患者5年生存率高于根治性肾切除术患者,开放入路、腹腔镜入路、机器人辅助腹腔镜入路患者5年生存率依次升高,术中出血量400ml患者的5年生存率依次降低。3.肉瘤样肾细胞癌患者中位生存时间为14个月,1年生存率63.0%,2年生存率54.3%,3年生存率14.3%、5年生存率13.3%,与非肉瘤样肾细胞癌患者相比,生存率有显著差异(P﹤0.001)。4.单因素分析结果显示:年龄、有无症状、TNM分期、临床分期、静脉瘤栓、病理类型、病理分级、是否有坏死及肉瘤样变、手术方式、手术入路、术中出血量、中性粒细胞/淋巴细胞比值、血红蛋白、血清白蛋白共14项指标为影响肾癌患者预后的因素。5.多因素分析结果显示:病理类型、年龄、有无症状、T分期、临床分期、远处转移、坏死、肉瘤样变为影响肾癌患者预后的独立因素,其中肉瘤样变是最具影响力的预后因素,肉瘤样变肾细胞癌患者死亡风险为非肉瘤样变患者的4.187倍。结论1.肾癌患者存在城乡分布差异,城镇患者比例高于农村患者;透明细胞癌为主要的病理类型,男性患者中透明细胞癌比例高于女性患者,高血压病史患者中透明细胞癌比例高于无高血压病史患者。Fuhrman分级以2级为主,男性患者较女性患者可能有更高的病理级别,老年患者较年轻患者可能有更高的病理级别,病理检查发现坏死的患者较无坏死的患者可能有更高的病理级别。2.近10年来,肾癌患者年龄、性别、病理类型、病理分级各构成比未发现明显变化,无症状患者比例逐年升高,行肾部分切除术和行腹腔镜、机器人辅助腹腔镜微创手术的患者比例逐年提高。3.肾部分切除术能更好的保护肾功能,腹腔镜、机器人辅助腹腔镜手术与开放手术相比具有出血少、住院时间短的微创优势,机器人辅助腹腔镜手术与腹腔镜手术相比在术中出血、住院天数及术后肌酐方面未见明显差异,但手术时间长于腹腔镜手术,肾动脉阻断时间短于腹腔镜手术。4.肾癌患者整体预后较好,但年龄≧60岁、有临床症状、T2以上分期、II期以上临床分期、有远处转移、有坏死的患者预后较差,有肉瘤样变的患者预后最差。

关键词：肾细胞癌病理学临床手术预后

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TACE/TKI/PD-1单抗治疗中晚期肝癌的有效性和安全性及预后模型的构建

TACE/TKI/PD-1单抗治疗中晚期肝癌的有效性和安全性及预后模型的...

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作者：丁晓鹏中国人民解放军空军军医大学

学位级别：硕士

【背景】原发性肝癌是一种常见的恶性肿瘤,发病率高,预后差。原发性肝癌以肝细胞癌为主(Hepatocellular Carcinoma,以下简称肝癌),我国70%的肝癌患者发现时已处于中晚期,不适合进行外科手术,只能行姑息治疗,因此,中晚期肝癌如何有效治... 详细信息

【背景】原发性肝癌是一种常见的恶性肿瘤,发病率高,预后差。原发性肝癌以肝细胞癌为主(Hepatocellular Carcinoma,以下简称肝癌),我国70%的肝癌患者发现时已处于中晚期,不适合进行外科手术,只能行姑息治疗,因此,中晚期肝癌如何有效治疗目前仍是急需解决的问题。TACE、靶向和免疫治疗是中晚期肝癌的主要治疗方式,但每种治疗方式具有其明显的局限性,单独治疗效果不理想。目前,TACE,靶向和免疫联合治疗中晚期肝癌患者是目前研究的热点。TACE+靶向治疗的基础上加用免疫治疗是否提高治疗效果,相关研究报道病例较少,目前尚无定论。对于已经接受和拟接受TACE+靶向治疗的肝癌患者,免疫治疗的应用价值有待探讨。我们前期发现靶向联合免疫治疗后,患者的应答不一,生存时间从几个月到几十个月,时间不等,因此为了给肝癌患者的靶向联合免疫治疗提供决策指导,辅助不应答患者选择不同的治疗方式,我们尝试建立靶向联合免疫治疗的特异性的个体化预后评分模型。【目的】1.评估TACE+靶向治疗加用免疫治疗是否提高治疗效果。2.探索影响靶向联合免疫治疗肝癌预后的因素,并建立特异性的个体化预后评分和危险分层模型。【方法】1.纳入我中心2018年6月至2021年7月所有接受TACE联合靶向治疗之后加用PD-1单抗和仅接受TACE联合靶向治疗的患者进行回顾性队列研究。收集患者的临床资料,倾向性评分匹配法(propensity score matching,PSM)用于平衡组间基线特征,Kaplan-Meier法分析患者的总生存期(overall survival,OS),单因素和多因素Cox回归模型分析相关预后因素。2.纳入我中心2018年6月至2021年7月期间于西京医院的接受靶向和PD-1单抗治疗的中晚期HCC患者作为训练组建立可用于指导临床实践的评分系统,预测联合治疗患者预后。并且对模型的准确性与区分度进行验证。【结果】1.共筛选到181例中晚期HCC患者,其中TACE+靶向治疗后接受免疫治疗的患者为50例,倾向性评分匹配后,共纳入40例TACE+靶向+PD-1单抗治疗患者和配对40例TACE+靶向治疗的患者进行统计学分析。至随访截止时间,TACE+靶向+PD-1单抗组的中位OS为15.9月(95%CI:7.5-24.2月),TACE+靶向组中位OS为11.2月(95%CI:5.0-17.5月),Log-rank检验P=0.008。***回归分析提示PD-1单抗的应用(HR=0.42,95%CI:0.23-0.80,P=0.008)、TACE次数(HR=0.67,95%CI:0.46-0.99,P=0.043)、child-pugh分级(HR=2.40,95%CI:1.15-5.00,P=0.019)和血管侵犯(HR=3.42,95%CI:1.11-9.42,P=0.031)是影响TACE联合靶向治疗患者预后的危险因素。TACE+靶向+PD-1单抗组和TACE+靶向组患者的二级以上不良反应(AE)发生率分别为37.5%和40%,未见显著性差异(P=0.818)。3.共筛选到86例接受PD-1单抗联合靶向的中晚期肝癌患者,排除10例患者,其中2例患者不符合纳入排除标准,3例患者临床资料不全,5例患者失访。最终共纳入76例患者进行统计学分析。至随访截止时间,共43例(56.6%)患者死亡,中位OS为13.5月(95%CI:10.4-16.6)。4.单因素分析显示,BCLC分期、肝外转移以及ECOG评分是影响患者生存的危险因素。将这些变量纳入多因素分析,肝外转移(HR=2.96,95%CI:1.03-8.47,P=0.044)是影响接受靶向+PD-1单抗患者预后的独立危险因素。5.将临床相关的指标和单因素多因素分析有统计学意义的指标纳入模型的构建,共纳入4个关键指标,包括ECOG评分,BCLC分期,Child-pugh评分和是否有肝外转移,得到模型,并绘制列线图。模型的一致性指数(C-index)为0.650,95%CI(0.556,0.744)。为了进一步探索模型的准确性,我们绘制了校准曲线,发现模型的准确性尚可。【结论】1.与TACE+靶向相比,TACE+靶向+PD-1单抗可以明显改善中晚期肝癌患者的预后,延长生存期,并且未增加不良反应发生率。***评分,BCLC分期,Child-pugh评分和是否有肝外转移4个关键指标建立的列线图模型可以预测患者接受靶向联合免疫治疗的预后。

关键词：肝细胞癌 TACE 靶向治疗免疫治疗 PD-1单抗回顾性队列研究

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髓内钉动力化对股骨干骨折术后延迟愈合的影响

髓内钉动力化对股骨干骨折术后延迟愈合的影响

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作者：郑天雷中国人民解放军空军军医大学

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目的:股骨是下肢的长管状骨,伴随着现代经济的迅速发展,由高处坠落、车祸等高能暴力导致的股骨干骨折患者日渐增多。创伤严重程度或地域医疗条件限制等诸多因素,使得股骨干术后延迟愈合甚至骨不连的发病率也随之增加。局部解剖因素、全... 详细信息

目的:股骨是下肢的长管状骨,伴随着现代经济的迅速发展,由高处坠落、车祸等高能暴力导致的股骨干骨折患者日渐增多。创伤严重程度或地域医疗条件限制等诸多因素,使得股骨干术后延迟愈合甚至骨不连的发病率也随之增加。局部解剖因素、全身因素、感染及医源性因素均可造成骨延迟愈合及骨不连。针对交锁髓内钉固定术后的股骨干延迟愈合,近些年有学者提出采用取出髓内钉一侧锁钉,使静态固定转变为动态固定的方法来促进骨折愈合,即髓内钉动力化;然而动力化后在轴向应力刺激下促进骨折愈合的同时,骨折断端的旋转及侧方稳定性相对下降,部分患者出现肢体短缩及髓内钉断裂的情况,关于动力化处理的最佳时机亦众说纷纭,存在一定的争议。为了探究动力化治疗的时机和方式对骨折愈合的作用及影响,本研究通过对股骨干骨折交锁髓内钉术后非感染性延迟愈合的病例资料、影像学资料及功能预后情况进行收集,随访并进行统计学分析,探究影响股骨干骨折术后延迟愈合及骨不连的因素,分析髓内钉动力化治疗股骨干骨折术后延迟愈合的临床疗效及其注意事项,期望对临床工作给予一定的指导和帮助。资料与方法:本研究选取2010年2月018年9月空军军医大学(原第四军医大学)西京医院骨科应用交锁髓内钉治疗股骨干骨折术后延迟愈合患者50例,其中动力化治疗29例,未行动力化治疗21例。所有患者均符合纳入标准,纳入本研究,均知情同意并签署知情同意书。依据治疗方法分为两组。病例纳入标准:动力化组:(1)初次手术本院或外院交锁髓内钉内固定术治疗股骨干骨折,于我院行动力化治疗。(2)符合延迟愈合的诊断。(3)随访前后半年未接受过其他任何治疗者。非动力化组:(1)初次手术本院或外院交锁髓内钉内固定术治疗股骨干骨折,于我院门诊复查,可见骨折延迟愈合迹象,继续观察,并随访骨折愈合情况。(2)符合延迟愈合的诊断病例排除标准:(1)感染性骨不连,病理性骨折或患有代谢性骨病患者。(2)股骨干骨折伴其他部位骨折或股骨干多段骨折需采用(或需合并使用)其他方法内固定及外固定的患者。(3)合并血管神经损伤的患者。(4)16岁以下60岁以上,或伴有严重内脏疾患,糖尿病,肿瘤等全身情况较差者(5)已接受过其他治疗者。髓内钉动力化治疗患者29例(动力化组),性别:男17例,女12例;年龄242岁,平均(35.15±5.53)岁;致伤原因:车祸16例,高处坠落伤7例,重物砸伤6例;其中左侧l3例,右侧15例,双侧1例。骨折采用AO分型,其中A1.2型3例,A2.2型8例,A2.3型7例,A3.2型4例,B 2.2型6例,C型1例。所有患者首次治疗均采用静力型交锁髓内钉固定。29例患者中,19例于初次术后6个月内动力化治疗(早期动力化),10例于6个月以上动力化治疗(晚期动力化);13例动力化时仅去除静力锁钉,但仍保留动力锁定钉(部分动力化),16例去除全部锁定钉(完全动力化)。非动力化治疗患者21例(非动力化组),男14例,女7例;年龄286岁,平均(37.34±6.82)岁。左侧8例,右侧13例。骨折采用AO分型,其中A1.2型2例,A2.2型4例,A2.3型2例,A3.2型2例,B2.2型8例,C型3例。动力化组患者于术后1.5个月、3个月、半年复查,未行动力化组则根据个体骨折愈合情况每两个月复查,随访骨折愈合情况。根据骨折临床愈合标准、Fernadezesteve影像评价标准,记录两组患者的临床愈合时间,影像学骨痂评分及并发症情况。根据膝关节Lysholm评分、髋关节Harris评分标准,对每个随访患者膝关节、髋关节功能评分。结果:50例患者随访108个月,平均(16.35±2.13)个月。动力化组骨愈合时间明显短于非动力化组,差异有统计学意义[(8.68±1.97)个月vs(10.44±2.12)个月,P0.05),动力化组患者的膝关节Lysholm评分高于非动力化组(74.65±4.21 vs 69.63±3.24,t=4.567,P<0.05),两者差异有统计学意义,表明动力化处理组患者的膝关节功能恢复要优于非动力化组。结论:对股骨干骨折锁定髓内钉术后非感染性延迟愈合,适时行动力化治疗可促进骨折愈合,早期动力化优于晚期动力化,部分动力化优于完全动力化。

关键词：股骨干骨折交锁髓内钉延迟愈合髓内钉动力化

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CD226参与脓毒症巨噬细胞焦亡的机制研究

CD226参与脓毒症巨噬细胞焦亡的机制研究

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作者：胡珊博中国人民解放军空军军医大学

学位级别：硕士

研究背景脓毒症(sepsis)是机体在应对病原微生物感染时出现的以全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)为特征的组织器官功能障碍,是极其复杂、极具威胁又难于治疗的临床病症,也是危重患者死亡的主要病因。... 详细信息

研究背景脓毒症(sepsis)是机体在应对病原微生物感染时出现的以全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)为特征的组织器官功能障碍,是极其复杂、极具威胁又难于治疗的临床病症,也是危重患者死亡的主要病因。脓毒症免疫功能紊乱是其致病的关键原因,包括第一阶段在病原微生物、创伤等因素作用下炎症细胞大量激活、促炎介质大量释放而产生的过度炎症反应,第二阶段炎症细胞大量凋亡、促炎介质大量耗竭而产生的免疫抑制甚至免疫麻痹。现阶段临床治疗手段主要是液体复苏、抗生素使用以及器官功能支持,尚不能有效调控其免疫功能紊乱,导致患者死亡率和致残率居高不下,严重影响患者健康并给社会带来极大经济负担。寻求脓毒症免疫靶向治疗新方法是当前研究的热点,明晰调控关键免疫细胞关键炎症反应的关键分子是脓毒症免疫靶向治疗的抓手。巨噬细胞属于固有免疫细胞,在机体对抗病原微生物感染中发挥重要作用,也将先天性免疫与适应性免疫联系起来。发生脓毒症时,巨噬细胞启动炎症反应的第一步是通过其细胞表面或内部的模式识别受体(pattern recognition receptor,PRR),识别病原相关分子模式(pathogen-associated molecular pattern,PAMP),组装、激活炎症小体,促进成熟的促炎性细胞因子白细胞介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)释放,并诱导细胞程序性死亡(焦亡)。近年来的研究发现,巨噬细胞焦亡在脓毒症免疫功能紊乱中发挥关键作用,细胞焦亡极大地促进了细胞因子风暴的形成,导致机体重要脏器的炎性损伤。因此,从临床样本出发,研究巨噬细胞焦亡,抑制巨噬细胞焦亡的相关信号通路,探寻合理有效的调控方案,并明晰其作用机制,是预防与治疗脓毒症的关键所在,具有重要意义和转化应用价值。研究目的研究白细胞分化抗原226(cluster of differentiation 226,CD226)参与脓毒症巨噬细胞焦亡中的作用机制以及靶向干预CD226对脓毒症免疫紊乱和脏器损伤的作用,探索脓毒症免疫靶向治疗的新方法。研究方法收集2018年4月至2018年12月我院急诊重症加强治疗病房脓毒症患者外周血,使用外周血单个核细胞分离技术分离患者血浆及外周血单个核细胞,与健康志愿者标本进行高通量测序,采用生物信息学方法,分析脓毒症患者和健康志愿者之间的基因表达差异。使用火山图、热图、GO富集分析、KEGG富集分析等方法,筛选相关差异基因,选取可能与单核巨噬细胞免疫功能调控有关的关键基因进行下一步实验研究。通过细胞免疫荧光的方式确定人急性单核细胞白血病细胞系(human acute monocytic leukemia cell line,THP-1)CD226分子的表达及位置。构建脂多糖(lipopolysaccharide,LPS)刺激THP-1细胞模型,模拟脓毒症环境对单核巨噬细胞的作用,检测CD226分子表达与作用持续时间的关系,选取最佳的作用时间。通过小干扰RNA(small interfering RNA,si RNA)的方式抑制CD226分子的表达,并通过实时定量PCR(quantitative real-time reverse transcription-polymerase chain reaction,q PCR)和蛋白质印迹(western blot)实验检测抑制CD226分子后,LPS刺激THP-1细胞后相关炎症因子、焦亡相关转录因子表达情况,以及扫描电镜检验细胞焦亡,以验证CD226分子在巨噬细胞焦亡中的作用及具体机制。利用CD226敲除小鼠,构建盲肠结扎穿刺(cecum ligation and puncture,CLP)脓毒症疾病模型。模型建立成功后通过观察小鼠肺组织苏木精-伊红(hematoxylin and eosin,HE)染色评判对脓毒症肺损伤的保护效果;通过肺组织免疫荧光染色观察肺泡巨噬细胞焦亡情况;通过小鼠外周血浆Luminex多因子检测了解细胞因子分泌情况;通过肺巨噬细胞分选,了解CLP模型中巨噬细胞焦亡相关蛋白表达情况。研究结果1.临床患者脓毒症早期外周血单个核细胞测序数据库建立成功,筛选出显著上调差异基因690个,显著下调基因6255个。通过数据分析发现,差异基因的GO功能主要集中在细胞程序性死亡、免疫应答、信号通路转导等3大类功能。KEGG Pathway分析前20大通路主要集中在核糖体功能、DNA复制、T细胞抗原受体(T cell receptor,TCR)通路、细胞内核转录因子(nuclear transcription factor-κB,NF-k B)通路等,其中CD226在脓毒症患者早期免疫细胞功能调节、细胞程序性死亡、对刺激

关键词：脓毒症巨噬细胞焦亡炎性小体 CD226

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