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围手术期联合免疫检查点抑制剂治疗局部进展期胃癌或胃食管结合部腺癌的临床意义

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中华胃肠外科杂志 2024年第7期27卷 659-665页

作者：朱正纲上海交通大学医学院附属瑞金医院外科上海消化外科研究所上海市胃肿瘤重点实验室上海200025

临床应用免疫检查点抑制剂(ICI)为局部进展期胃癌(LAGC)或胃食管结合部腺癌(AGEJ)提供了新的治疗手段,获得了更高的治愈率。通过免疫组织化学、基因检测与分子特征分析,发现对于错配修复缺陷(dMMR)/微卫星高度不稳定(MSI-H)、PD-L1综合... 详细信息

临床应用免疫检查点抑制剂(ICI)为局部进展期胃癌(LAGC)或胃食管结合部腺癌(AGEJ)提供了新的治疗手段,获得了更高的治愈率。通过免疫组织化学、基因检测与分子特征分析,发现对于错配修复缺陷(dMMR)/微卫星高度不稳定(MSI-H)、PD-L1综合阳性评分(CPS)≥5或EB病毒高表达、MSI-H和微卫星稳定(MSS)/TP53阳性的肿瘤患者,在围手术期联合应用ICI可作为标准的治疗方案。深入了解“冷”和“热”肿瘤的免疫反应机制,能帮助更好地筛选ICI治疗获益者;同时可为将无应答的“冷”肿瘤转化为有应答的“热”肿瘤提供理论依据,使无应答患者能受益于ICI免疫治疗。最近的一些临床试验明确地表明,ICI与化疗或放化疗联合,或者ICI联合抗HER-2或抗血管内皮生长因子(VEGF)/VEGF受体(VEGFR)与化疗具有多药协同与互补作用;与单纯化疗相比,联合治疗能明显提高病理完全缓解率、主要缓解率或ypT0N0比例等,并有望改善患者预后。本文总结了近年来在LAGC/AGEJ围手术期联合应用ICI与其他治疗模式的一系列临床试验结果,深入讨论了ICI应用于LAGC/AGEJ新辅助和辅助治疗的现状,探讨了未来新的围手术期免疫联合治疗的可行性。

关键词：胃肿瘤,局部进展期胃食管结合部腺癌围手术期治疗免疫检查点抑制剂病理完全缓解

免疫检查点抑制剂在胃癌新辅助治疗中的临床意义

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中华医学杂志 2024年第16期104卷 1331-1336页

作者：朱正纲上海交通大学医学院附属瑞金医院外科上海消化外科研究所上海市胃肿瘤重点实验室上海200025

多个前瞻性临床研究业已证实化疗联合免疫检查点抑制剂能延长晚期胃癌患者的生存期。而对于局部进展期胃癌患者,开展术前新辅助化疗联合免疫治疗也已取得了初步成效,使部分患者获益,达到临床降期、减灭隐匿的转移灶、提高R0切除率、降... 详细信息

多个前瞻性临床研究业已证实化疗联合免疫检查点抑制剂能延长晚期胃癌患者的生存期。而对于局部进展期胃癌患者,开展术前新辅助化疗联合免疫治疗也已取得了初步成效,使部分患者获益,达到临床降期、减灭隐匿的转移灶、提高R0切除率、降低术后复发率等。如何在胃癌围手术期综合治疗过程中合理地应用免疫检查点抑制剂治疗,正确地将免疫治疗与其他疗法相结合以追求更好的疗效,是临床上极具挑战性的难点。免疫治疗有3项基本原则应予以把握:(1)应以高水平临床诊疗指南为基础;(2)以高质量循证医学研究结果为依据;(3)以分子病理与肿瘤生物标志物为导向,若对此3项原则做到有机统一,方能正确应用胃癌围手术期的免疫治疗。本文结合近年来国内外临床研究结果,对该3个基本原则做一阐述,以供读者参考。

关键词：胃肿瘤新辅助治疗免疫检查点抑制剂

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机器人辅助胰体尾切除术后胰瘘相关因素分析

中华外科杂志 2024年第7期62卷 677-684页

作者：陈启焓施昱晟沈柏用上海交通大学医学院附属瑞金医院胰腺外科上海

目的探讨机器人辅助胰体尾切除术(RDP)术后发生胰瘘的相关因素。方法本研究为回顾性队列研究。回顾性收集2021年1月至2023年12月于上海交通大学医学院附属瑞金医院胰腺外科接受不同方式胰体尾切除术的1 211例胰体尾部肿瘤患者的临床资... 详细信息

目的探讨机器人辅助胰体尾切除术(RDP)术后发生胰瘘的相关因素。方法本研究为回顾性队列研究。回顾性收集2021年1月至2023年12月于上海交通大学医学院附属瑞金医院胰腺外科接受不同方式胰体尾切除术的1 211例胰体尾部肿瘤患者的临床资料。其中机器人辅助组440例, 男性173例, 女性267例, 年龄[M(IQR)]55(29)岁;开腹组720例, 男性390例, 女性330例, 年龄64(15)岁;腹腔镜组51例, 男性17例, 女性34例, 年龄56(25)岁。根据是否发生临床相关胰瘘(B、C级)将440例机器人辅助组患者分为胰瘘组和无胰瘘组, 对围手术期与术后胰瘘发生相关的27个因素进行单因素和多因素分析, 单因素分析采用独立样本t检验、Mann-WhitneyU检验或χ2检验, 多因素分析采用二元Logistic回归。结果按病理学类型分层后, RDP组与开腹组胰瘘发生率的差异无统计学意义(良性:χ2=1.200, P=0.952;恶性:χ2=0.391, P=0.532)。RDP组的手术时间(Z1=15.113, P10.05)。440例RDP组患者均顺利完成手术, 中转开腹1例, 104例(23.6%)患者发生临床相关胰瘘, 无围手术期死亡。单因素分析结果显示, 性别(χ2=12.048, P=0.001)、吸烟史(χ2=6.327, P=0.012)、饮酒史(χ2=17.597, P<0.01)、胰腺离断方法(χ2=9.839, P=0.002)、早期淀粉酶水平(Z=5.187, P<0.01)和排气恢复时间(χ2=4.485, P=0.034)与RDP术后胰瘘发生相关。通过受试者工作特征曲线得到早期引流液淀粉酶的最佳截断值为7 719.5 IU/ml, 曲线下面积为0.676。二元Logistic回归分析结果显示, 有饮酒史(P=0.002, 95%CI:0.112～0.623)、手工法离断胰腺(P=0.001, 95%CI:1.446～4.082)、早期引流液淀粉酶浓度≥7 719.5 IU/ml(P<0.01, 95%CI:0.151～0.438)和延迟排气(P=0.020, 95%CI:1.131～4.233)为RDP术后胰瘘的独立相关因素。结论接受RDP治疗的胰体尾部肿瘤患者有饮酒史、手工法离断胰腺、早期引流液淀粉酶浓度≥7 719.5 IU/ml和延迟排气时, 更易发生胰瘘。

关键词：胰腺肿瘤机器人辅助手术胰体尾切除术胰瘘

《慢性乙型肝炎防治指南(2022版)》乙型肝炎病毒感染自然史分期及其内涵的再探讨

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中华肝脏病杂志 2024年第1期32卷 80-82页

作者：陈立张欣欣上海交通大学医学院附属瑞金医院消化内科上海200025 上海交通大学医学院附属瑞金医院临床病毒研究室上海200025

最近,中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会组织有关专家,制定并发布了《慢性乙型肝炎防治指南(2022版)》[1]。其中,关于慢性乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染的自然史部分是更新较大的内容之一。新版指南关于自然史... 详细信息

最近,中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会组织有关专家,制定并发布了《慢性乙型肝炎防治指南(2022版)》[1]。其中,关于慢性乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染的自然史部分是更新较大的内容之一。新版指南关于自然史分期借鉴了欧洲肝病学会(EASL)指南(2017版)的命名法[2],即分为HBeAg阳性慢性HBV感染、HBeAg阳性慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)、HBeAg阴性慢性HBV感染和HBeAg阴性CHB,体现了与国际指南的接轨;同时,新版指南仍然保留了免疫耐受期、免疫清除期或免疫活动期、非活动期或免疫控制期和再活动期的命名。此外也保留了慢性HBV携带状态和非活动性HBsAg携带状态的命名。各大指南关于自然史分期名称不完全相同,分别从不同的角度描述自然史特征,也体现了学术界对自然史内涵理解的演进。在此基础上,进一步厘清不同自然史概念之间的关系,简化分期名称,可有助于基层医生临床实践(表1)[1,2,3,4,5]。

关键词：慢性乙型肝炎乙型肝炎病毒自然史指南

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膜性肾病遗传学研究的现状与展望

中华医学杂志 2024年第16期104卷 1360-1362页

作者：胡晓帆谢静远上海交通大学医学院附属瑞金医院肾脏科上海交通大学医学院附属肾脏病研究所上海200025

原发性膜性肾病(PMN)是成年人肾病综合征中最常见的病理类型之一。全基因组关联分析(GWAS)的应用推动传统医学向精准医学的发展,为更深入地理解PMN的发病机制和个体差异提供了新的视角;同时也将完成临床转化,为奠定PMN的精准诊治提供坚... 详细信息

原发性膜性肾病(PMN)是成年人肾病综合征中最常见的病理类型之一。全基因组关联分析(GWAS)的应用推动传统医学向精准医学的发展,为更深入地理解PMN的发病机制和个体差异提供了新的视角;同时也将完成临床转化,为奠定PMN的精准诊治提供坚实的基础。本文围绕基因组医学时代下PMN中开展的GWAS研究,重点阐述PMN相关的遗传易感位点对基础研究和临床转化研究的意义。

关键词：膜性肾病全基因组关联分析发病机制

1型自身免疫性胰腺炎近十年研究进展和热点问题

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中华内科杂志 2024年第1期63卷 13-16页

作者：周春华邹多武上海交通大学医学院附属瑞金医院消化内科上海200025

自身免疫性胰腺炎(AIP)是一种少见的胰腺炎症,根据组织学类型、血清IgG4水平,是否存在粒细胞上皮样病变及对激素的应答情况,分为1型AIP和2型AIP。本文拟从1型AIP近十年研究进展及关注的热点问题两大方面,围绕诊断标准更新及诊断标志物... 详细信息

自身免疫性胰腺炎(AIP)是一种少见的胰腺炎症,根据组织学类型、血清IgG4水平,是否存在粒细胞上皮样病变及对激素的应答情况,分为1型AIP和2型AIP。本文拟从1型AIP近十年研究进展及关注的热点问题两大方面,围绕诊断标准更新及诊断标志物研究、内镜超声引导的细针穿刺活检术在AIP诊断中价值、治疗进展及关注的AIP合并恶性肿瘤风险、临床结局、治疗困惑进行简要综述。

关键词：自身免疫性胰腺炎消化系统疾病

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机器人辅助胰腺手术的几个热点问题

中华肝胆外科杂志 2024年第5期30卷 321-324页

作者：施昱晟彭承宏上海交通大学医学院附属瑞金医院胰腺外科上海200025

机器人手术系统,自二十世纪末推出以来,已经进入临床超过20年,涵盖几乎所有外科术式。机器人手术具备创伤小、更精准、恢复快等诸多优势,已成为绝大部分良性或低度恶性肿瘤患者的首选。然而,尽管机器人手术存在诸多优点,其在临床使用中... 详细信息

机器人手术系统,自二十世纪末推出以来,已经进入临床超过20年,涵盖几乎所有外科术式。机器人手术具备创伤小、更精准、恢复快等诸多优势,已成为绝大部分良性或低度恶性肿瘤患者的首选。然而,尽管机器人手术存在诸多优点,其在临床使用中仍存在不足或争议之处,也有许多问题亟需解决。笔者所在中心,自2009年起开展机器人辅助外科手术,至今已完成近3000例各类胰腺手术,积累了丰富的手术及患者管理经验,对目前国内外有关机器人辅助胰腺手术的一些热点问题,也有着自己的认识和理解。本文以四个目前机器人辅助胰腺手术存疑的问题为切入点,谈谈自己的看法。

关键词：机器人手术胰腺肿瘤开腹手术

近红外光谱脑功能成像辅助诊断强迫症的临床价值

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中华精神科杂志 2024年第3期57卷 147-154页

作者：乔勇军宋小慧谢青崔立军何美朵金海燕上海交通大学医学院附属瑞金医院康复医学科上海200025 上海交通大学医学院附属瑞金医院临床心理科上海200025

目的探讨近红外光谱脑功能成像(functional near-infrared spectroscopy,fNIRS)技术检测强迫症患者执行言语流畅性任务时额叶和双侧颞叶脑激活特征及其在强迫症辅助诊断中的价值。方法前瞻性收集2022年6月至2023年6月在上海交通大学医... 详细信息

目的探讨近红外光谱脑功能成像(functional near-infrared spectroscopy,fNIRS)技术检测强迫症患者执行言语流畅性任务时额叶和双侧颞叶脑激活特征及其在强迫症辅助诊断中的价值。方法前瞻性收集2022年6月至2023年6月在上海交通大学医学院附属瑞金医院心理科就诊的30例强迫症患者(强迫症组)的临床资料,其中男17例,女13例,年龄16~41岁,受教育9~19年。同期招募年龄、受教育程度相匹配的自愿参与研究的30名健康对照者(健康对照组),其中男12名,女18名,年龄19~54岁,受教育9~19年。使用fNIRS检测受试者执行言语流畅性任务期间前额叶和双侧颞叶的血流动力学变化,并输出特定指标:额叶和双侧颞叶积分值、重心值及斜率。采用双样本独立t检验和非参数Mann-Whitney U检验分析强迫症患者与健康对照者之间的指标差异,采用二元logistic回归模型分析强迫症的影响指标,采用受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线分析fNIRS指标对强迫症患者和健康对照者分类诊断的效果,并同时计算指标的最佳截断值。结果执行言语流畅性任务时,强迫症组的组词数显著低于健康对照组[M(Q1,Q3)][9.0(7.0,12.0)个比12.0(10.0,16.3)个,Z=2.80,P=0.005];额叶积分值、斜率和双侧颞叶积分值显著低于健康对照组[32.3(-7.8,62.2)比123.7(96.2,181.3),Z=5.76;0.0005±0.0012比0.0015±0.0016,t=-2.54;87.0±71.4比186.1±90.3,t=-4.71],额叶和双侧颞叶重心值显著高于健康对照组[(60.4±13.8)s比(54.4±7.8)s,t=2.80;60.3(55.5,65.0)s比56.2(52.7,59.2)s,Z=-2.42],差异均具有统计学意义(均P<0.05);两组双侧颞叶斜率差异无统计学意义(t=-1.60,P=0.116)。将存在统计学差异的指标纳入二元logistic回归模型后结果显示额叶积分值显著影响强迫症是否患病(OR=0.958,95%CI:0.932~0.985,P=0.003),并且ROC曲线显示额叶积分值对强迫症是否患病的分类较好,最佳截断值为68.2,灵敏度为0.900,特异度为0.833,曲线下面积(area under curve,AUC)为0.931(95%CI:0.869~0.993,P<0.001)。随后对其他指标进行ROC曲线分析后得到AUC,分别为组词数0.709(95%CI:0.580~0.839)、额叶积分值0.931(95%CI:0.869~0.993)、额叶斜率0.665(95%CI:0.527~0.803)、颞叶积分值0.793(95%CI:0.683~0.904)、颞叶重心值0.682(95%CI:0.542~0.822)(均P<0.05),而额叶重心值的分类诊断较差,其AUC为0.637(95%CI:0.493~0.781,P=0.069)。结论强迫症患者执行言语流畅性任务时,组词数减少,额叶及双侧颞叶的积分值降低、重心值增加;并且额叶积分值显著影响强迫症患病,其分类强迫症患者与健康对照者的灵敏度和特异度较高。

关键词：强迫性障碍近红外光谱脑功能成像言语流畅性任务脑激活辅助诊断最佳截断值积分值

单侧肾上腺切除术治疗原发性双侧大结节性肾上腺皮质疾病的疗效和围手术期处理(附手术视频)

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中华泌尿外科杂志 2024年第4期45卷 271-275页

作者：方晨戴军何威黄欣徐丹枫苏颋为宁光王卫庆孙福康上海交通大学医学院附属瑞金医院泌尿外科上海200025 上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌科上海200025

目的探讨单侧肾上腺切除术治疗原发性双侧大结节性肾上腺皮质疾病(PBMAH)的疗效和围手术期处理。方法云回顾性分析2008年5月至2023年3月上海瑞金医院收治的54例PBMAH患者的病例资料,男24例,女30例。年龄(55.1±7.9)岁。体质量指数(24.9... 详细信息

目的探讨单侧肾上腺切除术治疗原发性双侧大结节性肾上腺皮质疾病(PBMAH)的疗效和围手术期处理。方法云回顾性分析2008年5月至2023年3月上海瑞金医院收治的54例PBMAH患者的病例资料,男24例,女30例。年龄(55.1±7.9)岁。体质量指数(24.9±2.9)kg/m^(2)。库欣综合征特征性临床表现分别为满月脸32例,水牛背24例,紫纹9例,痤疮6例,多血质面容30例,多毛质10例。51例(94.4%)伴高血压,收缩压(159.1±15.8)mmHg(1mmHg=0.133kPa),舒张压(99.2±11.0)mmHg。所有患者术前CT影像均显示双侧肾上腺明显增大伴多发大小不等结节,呈融合团块样特征性改变。结节最大径(10.3±3.5)cm。术前8:00时血皮质醇(21.5±7.7)μg dl,24h尿游离皮质醇(442.6±300.4)μg/24h,8:00时血浆促肾上腺皮质激素(ACTH)(6.4±2.3)pg/ml。所有患者术前行2mg地塞米松抑制试验,结果均为不被抑制。48例术前行8mg地塞米松抑制试验,结果均为不被抑制。根据患者术前临床表现和实验室检查结果,分为亚临床型8例、临床型37例、危重型9例。本组54例,均选择影像学检查显示肿瘤较大侧肾上腺,行单侧肾上腺切除术,均为首次行肾上腺切除术,传统开放手术13例,普通腹腔镜手术27例,机器人辅助腹腔镜手术14例。比较不同术式的手术时间、术中出血量、住院时间。比较各型患者手术前后临床症状、血尿皮质醇浓度、ACTH变化,记录术后生化复发率。比较复发患者术前一般资料与总体患者的差异。结果与普通腹腔镜手术相比,机器人辅助腹腔镜手术的手术时间更短[(115.4±22.1)min与(95.0±19.8)min,P=0.045],术中出血量[(118.2±57.0)ml与(125.6±45.3)ml,P=0.441]和住院时间[(5.2±0.9)d与(6.4±1.2)d,P=0.279]差异无统计学意义。与微创手术相比,开放手术的手术时间更长[(134.0±34.5)min与(104.3±20.1)min,P=0.035],术中出血量更多[(305.5±85.2)ml与(122.5±44.3)ml,P=0.012],住院时间更长[(10.4±3.2)d与(5.7±1.0)d,P=0.020]。所有患者术后病理诊断均为肾上腺皮质大结节增生。本研究54例,随访(23.7±11.7)个月。16例生化复发,无复发时间(25.4±13.4)个月。54例术后3个月收缩压为(131.1±16.8)mmHg(P=0.001),舒张压为(82.2±11.1)mmHg(P=0.002),均较术前明显下降。8:00时血皮质醇为(10.2±4.0)μg/dl(P<0.01)24h尿游离皮质醇为(106.6±43.4)μg/24h(P<0.01),8:00时ACTH为(12.6±4.1)pg/ml(P=0.005),较术前均显著改善。复发患者为临床型12例、危重型4例,术前血皮质醇(24.7±8.2)μg/dl(P=0.046),尿皮质醇(522.8±234.2)μg/24h(P=0.028),均高于总体患者术前数据。16例均行挽救性对侧肾上腺切除术,术后长期补充醋酸可的松(8:00时25mg+20:00时12.5mg)。结论单侧肾上腺切除术治疗PBMAH安全有效。亚临床型患者术后无复发。复发患者术前血、尿皮质醇水平更高,应行挽救性对侧肾上腺切除术并终身补充皮质激素。

关键词：肾上腺切除术肾上腺大结节样增生库欣综合征亚临床复发率