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保留部分Denonvilliers筋膜的全直肠系膜切除术:肿瘤学和功能学的平衡

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中华消化外科杂志 2021年第1期20卷 78-84页

作者：池畔王枭杰福建医科大学附属协和医院结直肠外科福州350001

直肠前间隙的分离是全直肠系膜切除术(TME)的难点,原因是完整保留Denonvilliers筋膜难以保证直肠前方固有筋膜的完整;不保留Denonvilliers筋膜,又可能伤及血管神经束。如何解决此矛盾是当前直肠癌手术的难点与重点。近年来,膜解剖理念... 详细信息

直肠前间隙的分离是全直肠系膜切除术(TME)的难点,原因是完整保留Denonvilliers筋膜难以保证直肠前方固有筋膜的完整;不保留Denonvilliers筋膜,又可能伤及血管神经束。如何解决此矛盾是当前直肠癌手术的难点与重点。近年来,膜解剖理念的兴起与发展,为研究者认识并设计最佳手术径路提供新视角。笔者重点论述Denonvilliers筋膜膜解剖的研究进展,并结合笔者中心的研究结果,探讨保留部分Denonvilliers筋膜状态下行直肠前间隙分离的径路和技巧。

关键词：直肠肿瘤 Denonvilliers筋膜全直肠系膜切除术膜解剖血管神经束

从膜外科角度对Denonvilliers筋膜应用解剖的再认识

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中华胃肠外科杂志 2016年第10期19卷 1092-1096页

作者：王毅梁小波山西省肿瘤医院胃肠外科太原030013

Denonvilliers筋膜是直肠与泌尿生殖系统之间一层致密的膜性结构，起到屏障与分隔作用。近年．随着对TME理论研究的深入．学者们就Denonvilliers筋膜的解剖结构及游离平面的选择展开了热烈的讨论。一方面学者们已经对Denonvilliers筋膜... 详细信息

Denonvilliers筋膜是直肠与泌尿生殖系统之间一层致密的膜性结构，起到屏障与分隔作用。近年．随着对TME理论研究的深入．学者们就Denonvilliers筋膜的解剖结构及游离平面的选择展开了热烈的讨论。一方面学者们已经对Denonvilliers筋膜结构产生一些共识，但是其微观结构仍需进一步明确。另一方面学者们已普遍认识到Denonvilliers筋膜侧方便是泌尿生殖神经血管束，行直肠手术时应对其侧方进行保护，但是对应当如何保护仍然存在疑问。本文从“膜外科”角度，结合既往研究及我们研究的成果，对Denonvilliers筋膜的结构及临床应用进行了阐述。

关键词：直肠手术 Denonvilliers筋膜解剖

首次发现:Denonvilliers筋膜手术标识线的术中辨识

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中国实用外科杂志 2018年第11期38卷 1236-1240页

作者：黄江龙方佳峰郑宗珩魏波陈图锋卫洪波中山大学附属第三医院胃肠外科广东广州510630

由于传统的全直肠系膜切除(TME)术后泌尿生殖功能障碍发生率居高不下,以致引起国内外学者对TME理念的争议及质疑,直肠癌手术保留Denonvilliers筋膜的必要性已受到越来越多国内外学者的赞同。然而,术中如何精准定位Denonvilliers筋膜,一... 详细信息

由于传统的全直肠系膜切除(TME)术后泌尿生殖功能障碍发生率居高不下,以致引起国内外学者对TME理念的争议及质疑,直肠癌手术保留Denonvilliers筋膜的必要性已受到越来越多国内外学者的赞同。然而,术中如何精准定位Denonvilliers筋膜,一直没有定论。通过反复临床实践,结合尸体标本解剖,首次发现Denonvilliers筋膜的顶部位于膀胱直肠陷凹(或直肠子宫陷凹)腹膜返折最低处,呈白色增厚线,这条线是辨认Denonvilliers筋膜最好的手术标记线。在该线前方游离则进入Denonvilliers筋膜的前方,而在线后方游离,则进入Denonvilliers筋膜的后方,从而完整地保留Denonvilliers筋膜,并更好地保护术后泌尿生殖功能。该手术标识线的发现,可为改良的保留Denonvilliers筋膜的TME术式提供标准化手术流程及入路,并为从事盆底手术操作的外科医生提供借鉴。

关键词：全直肠系膜切除 Denonvilliers筋膜手术标识线盆腔自主神经保护

直肠癌根治术中是否切除Denonvilliers筋膜的争议与展望

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中国实用外科杂志 2018年第10期38卷 1124-1127页

作者：方佳峰卫洪波中山大学附属第三医院胃肠外科广东广州510630

全直肠系膜切除(TME)是中低位直肠癌手术的金标准。传统的TME手术要求在Denonvilliers筋膜前方解剖并切除Denonvilliers筋膜,然而术后居高不下的排尿及性功能障碍发生率引起国内外学者对该理念的争议及质疑。对中低位直肠癌病人,应施行... 详细信息

全直肠系膜切除(TME)是中低位直肠癌手术的金标准。传统的TME手术要求在Denonvilliers筋膜前方解剖并切除Denonvilliers筋膜,然而术后居高不下的排尿及性功能障碍发生率引起国内外学者对该理念的争议及质疑。对中低位直肠癌病人,应施行个体化治疗方案。对于肿瘤不位于直肠前壁及侧壁,或肿瘤局部分期较早的病人,应在保证肿瘤根治性的前提下,选择Denonvilliers筋膜后方施行TME手术,尽可能保留Denonvilliers筋膜的完整性,从而保护盆腔自主神经,避免术后排尿及性功能障碍,提高病人术后生活质量。

关键词：全直肠系膜切除 Denonvilliers筋膜手术层面排尿功能障碍性功能障碍

机器人和腹腔镜全直肠系膜切除术中Denonvilliers筋膜解剖的意义及技巧

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中国实用外科杂志 2017年第6期37卷 609-615页

作者：池畔王枭杰福建医科大学附属协和医院结直肠外科福建福州350001

直肠前间隙的分离一直是机器人和腹腔镜全直肠系膜切除(TME)的难点。基于膜解剖原理,系统地认识Denonvilliers筋膜及血管神经束(NVB)的相关解剖,有助于外科医师在保证肿瘤根治的前提下,尽量保护相关自主神经。在行TME时,应行个体化的Den... 详细信息

直肠前间隙的分离一直是机器人和腹腔镜全直肠系膜切除(TME)的难点。基于膜解剖原理,系统地认识Denonvilliers筋膜及血管神经束(NVB)的相关解剖,有助于外科医师在保证肿瘤根治的前提下,尽量保护相关自主神经。在行TME时,应行个体化的Denonvilliers筋膜部分切除。进行直肠前方分离时,应在腹膜反折上方1 cm弧形切开膜桥,进入Denonvilliers筋膜前间隙。此后男性在距两侧精囊腺底部0.5 cm,女性距腹膜反折约5 cm,相当于两侧NVB内侧,呈倒"U"形弧形切开离断Denonvilliers筋膜前叶,进入Denonvilliers筋膜后间隙,向下继续分离。

关键词：腹腔镜全直肠系膜切除 Denonvilliers筋膜血管神经束膜解剖

Denonvilliers筋膜的解剖观察和组织学研究

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Denonvilliers筋膜的解剖观察和组织学研究

作者：赵亚民延安大学

学位级别：硕士

目的:通过对尸体Denonvilliers筋膜的解剖、观察,标本的病理学检测,结合手术标本的观察,研究Denonvilliers筋膜的组织学来源,为腹腔镜直肠癌手术直肠前方手术入路、盆腔自主神经的保护提供理论依据,为临床手术提供更多的理论支持。方法:... 详细信息

目的:通过对尸体Denonvilliers筋膜的解剖、观察,标本的病理学检测,结合手术标本的观察,研究Denonvilliers筋膜的组织学来源,为腹腔镜直肠癌手术直肠前方手术入路、盆腔自主神经的保护提供理论依据,为临床手术提供更多的理论支持。方法:对40个经甲醛充分固定的成人尸体（男、女性各20个）标本进行解剖。全骨盆标本的解剖按照腹腔镜TME手术要求进行,半骨盆标本按照局部解剖学的要求进行解剖,充分暴露Denonvilliers筋膜及其毗邻相关组织结构,观察Denonvilliers筋膜的解剖学特点。从尸体标本中取下Denonvilliers筋膜组织,切片、染色并在显微镜下观察Denonvilliers筋膜的组织成分;选取Denonvilliers筋膜完整、筋膜微小血管或微小血管网清晰可见的直肠癌患者手术标本5例进行观察。结果:观察到大多数Denonvilliers筋膜具有传统认为的经典位置结构:头侧起自于直肠膀胱陷凹（或直肠子宫陷凹）腹膜返折处,向尾侧垂直走行并止于会阴体,向两侧与泌尿生殖筋膜融合。在盆侧壁,泌尿生殖筋膜深、浅两层之间有盆神经丛及泌尿生殖神经血管束与其伴行。在直肠和精囊腺、前列腺（男性）或者子宫、阴道（女性）之间有Denonvilliers筋膜与其毗邻。Denonvilliers筋膜为一层质地比较坚韧的筋膜样组织,大体外观呈“舌”样外形。40个尸体中,有一个男性标本未见到Denonvilliers筋膜,有一个男性标本Denonvilliers筋膜在腹膜返折处以下形成空泡状,Denonvilliers筋膜在局部呈现两层结构。腹膜与Denonvilliers筋膜相延续并构成典型的“Y”样结构,从大体标本（尸体和手术标本）中都可以明显观察到有微小血管或微小血管网从腹膜延续到Denonvilliers筋膜。从尸体获取的标本（腹膜与Denonvilliers筋膜呈“Y”样形状的标本）通过光镜下观察发现:腹膜和Denonvilliers筋膜具有相同的组织成分,并且它们细胞的基底层是相延续的。结论:（1）、Denonvilliers筋膜为一层质地比较坚韧、大体外观呈“舌”样外形的筋膜样组织,Denonvilliers筋膜在大多数个体中都存在,并且都具有传统认为的经典位置关系。（2）、Denonvilliers筋膜是腹膜相互融合形成的融合筋膜,在组织学上和腹膜具有同源性,它对阻止肿瘤转移有重要作用。（3）、在直肠前方,Denonvilliers筋膜与泌尿生殖筋膜浅层在前列腺底部致密融合,不易分离;在直肠侧方,Denonvilliers筋膜与泌尿生殖筋膜筋膜紧密融合,难以分离。泌尿生殖筋膜深、浅层两层之间有盆神经丛和泌尿生殖神经血管束伴行,它们之间的关系非常密切。（4）、直肠癌全系膜切除术（TME）直肠前间隙的手术层面需要根据肿瘤的大小、分期和位置选择不同的手术平面。

关键词： Denonvilliers筋膜泌尿生殖筋膜直肠癌解剖观察组织学研究

Denonvilliers筋膜的微创解剖认识及其临床价值

同方学位论文库评论

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中华结直肠疾病电子杂志 2022年第3期11卷 192-197页

作者：魏波黄盛鑫卫洪波中山大学附属第三医院胃肠外科广州510630

1836年,法国外科学家Charles-Pierre denonvilliers首次描述在男性的直肠与膀胱、精囊腺和前列腺之间存在薄层致密组织,后被称为Denonvilliers筋膜。1982年英国外科学家R.J.Heald教授提出全直肠系膜切除术(TME)理念,历经数十年的临床实... 详细信息

1836年,法国外科学家Charles-Pierre denonvilliers首次描述在男性的直肠与膀胱、精囊腺和前列腺之间存在薄层致密组织,后被称为Denonvilliers筋膜。1982年英国外科学家R.J.Heald教授提出全直肠系膜切除术(TME)理念,历经数十年的临床实践,TME已成为中低位直肠癌手术的金标准。根据TME理念,直肠后方及侧方均应在盆筋膜壁层内面与直肠固有筋膜间分离,而在直肠前方于Denonvilliers筋膜前方分离、肿瘤下方2 cm处倒U形离断并切除部分Denonvilliers筋膜。然而,资料显示,由于盆腔自主神经(PAN)的损伤,TME术后排尿及性功能障碍发生率居高不下。因此,进一步理清盆腔筋膜和自主神经解剖的认识,对于改善患者术后功能尤为重要。在国内外众多学者研究的基础上,我们从胚胎发育学、解剖学、组织学和外科手术角度对盆腔筋膜及外科层面进行深入探索,指出Denonvilliers筋膜不属于直肠固有筋膜的范畴、如非肿瘤浸润应予保留,并提出保留Denonvilliers筋膜全直肠系膜切除术(iTME)的理念,并采用多中心临床试验加以验证。在此基础上我们联合国内直肠癌外科领域专家,发布iTME中国专家共识,旨在提高从业者对神经功能保护的认识,规范手术操作,造福广大患者。

关键词：直肠肿瘤盆筋膜 Denonvilliers筋膜直肠固有筋膜微创解剖学

直肠癌患者Denonvilliers筋膜的手术标识线及其解剖结构的确定

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癌症 2020年第5期39卷 226-232页

作者： Jianglong Huang Jing Liu Jiafeng Fang Zongheng Zeng Bo Wei Tufeng Chen Hongbo Wei 中山大学附属第三医院胃肠外科广东广州510630 中国人体解剖学与组织胚胎学教研室广东药科大学广东广州510006

背景与目的传统的全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)后泌尿生殖功能障碍的发生率很高,这引发了学者们对解剖分离标准方式的质疑。我们提出了保留直肠癌患者Denonvilliers筋膜的必要性。但是,如何准确定位denonvilliers... 详细信息

背景与目的传统的全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)后泌尿生殖功能障碍的发生率很高,这引发了学者们对解剖分离标准方式的质疑。我们提出了保留直肠癌患者Denonvilliers筋膜的必要性。但是,如何准确定位Denonvilliers筋膜尚不清楚。本研究旨在通过比较大体解剖结果和手术录像的观察结果来探究Denonvilliers筋膜的解剖特征,进而提出一种在直肠癌手术中保留盆腔自主神经的解剖方法。方法通过解剖5例成年男性大体标本,并回顾了2009年1月至2019年2月期间135例接受中低位直肠癌TME手术患者的手术录像,以鉴定和比较Denonvilliers筋膜的结构。结果在5例男性大体标本中对Denonvilliers筋膜的单层结构进行了观察,其位于直肠、膀胱底部、精囊、输精管和前列腺之间。Denonvilliers筋膜起源于直肠膀胱陷窝(或直肠子宫陷窝),向下与前列腺顶部的直肠尿道肌的末端融合,并融合至两侧的外侧韧带。筋膜在中线较薄,厚度为1.06±0.10 mm。Denonvilliers筋膜的冠状面形状略呈三角形,中线高度为5.42±0.16 cm。Denonvilliers筋膜的前方比后方神经分布密集,在两侧更为显著。在腹腔镜观察下,Denonvilliers筋膜起源于直肠膀胱陷窝(或直肠–子宫陷窝)的最低点,并带有一条加粗的白线,可作为识别Denonvilliers筋膜的良好标识。结论确定Denonvilliers筋膜的手术标识线可以帮助我们识别Denonvilliers筋膜,更好地保护直肠癌患者接受TME手术后的骨盆自主神经功能。

关键词：大体解剖腹腔镜手术保留盆腔自主神经直肠癌 Denonvilliers筋膜全直肠系膜切除

腹腔镜直肠癌根治术中保留Denonvilliers筋膜对男性排尿及性功能的影响

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中华胃肠外科杂志 2015年第3期18卷 282-287页

作者：卫洪波黄江龙郑宗珩魏波方佳峰黄勇陈图锋刘健培中山大学附属第三医院胃肠外科广州510630

目的：探讨腹腔镜直肠癌根治术中是否保留Denonvilliers筋膜对男性患者排尿及性功能的影响。方法对2010年11月至2012年10月中山大学附属第三医院胃肠外科前瞻性纳入的88例男性中低位直肠癌患者采用电脑随机化法进行随机入组：保留Denonv... 详细信息

目的：探讨腹腔镜直肠癌根治术中是否保留Denonvilliers筋膜对男性患者排尿及性功能的影响。方法对2010年11月至2012年10月中山大学附属第三医院胃肠外科前瞻性纳入的88例男性中低位直肠癌患者采用电脑随机化法进行随机入组：保留Denonvilliers筋膜（观察组）41例；不保留Denonvilliers筋膜（对照组）47例。术中使用神经电刺激仪辨认盆腔自主神经并检测膀胱收缩压变化；采用尿流动力学和国际前列腺症状评分表（IPSS）对患者排尿情况进行评价；采用国际勃起功能问卷表（IIEF）和射精功能分级来评价性功能情况。结果两组患者均顺利实行腹腔镜下直肠癌根治术，无中转开腹。在神经电刺激双侧盆丛神经后，膀胱水柱均有增加。观察组刺激Denonvilliers筋膜，与对照组刺激前列腺及精囊腺表面相比，膀胱水柱升高更加明显（P＝0．002）。术后1周，两组膀胱收缩力状态均有所下降，IPSS评分较术前上升，而术后4周逐渐改善。术后IIEF评分两组均较术前有所下降，观察组术后3个月IIEF评分增加明显高于对照组（P＝0．000）；术后12个月观察组90．2％（3／41）的患者射精功能恢复正常，而对照组射精功能障碍发生率仍高达42．6％（20／47），两组间差异具有统计学意义（P＝0．001）。两组患者术后3年生存率比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。结论腹腔镜直肠癌根治术中保留Denonvilliers筋膜能够在保证肿瘤根治前提下更好地保护盆腔自主神经，减少男性患者术后排尿和性功能障碍发生率。

关键词：直肠肿瘤 Denonvilliers筋膜性功能排尿功能